Perspectiva de los Errores de medicación como seguridad del paciente

Al abordar los errores en la medicación se puede determinar la generación de estos por una multiplicidad de factores contributivos, es importante, que el factor que contribuye en mayor medida es el profesional de enfermería, por ser el punto de identificación y efecto del proceso en la administración de medicamentos. Con relación a los factores de enfermería¹⁵, los errores de medicación fueron más frecuentes en la etapa de administración de medicamentos, e incluyeron medicamentos perdidos, administración incorrecta del tiempo y dosis incorrecta.

Los errores de medicación son una de las principales causas de lesiones y daños evitables en los sistemas de atención sanitaria: se estima que, en todo el mundo, el costo asociado a los errores de medicación asciende a 42 000 millones de dólares anuales¹⁶.

En los Estados Unidos, los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y dañan a aproximadamente 1,3 millones de personas al año. Se estima que los países de ingresos bajos y medios reportan una tasa de eventos adversos relacionados con medicamentos similar a la de países con ingresos altos. Sin embargo, la tasa de mortalidad se incrementa aproximadamente el doble en países en desarrollo¹⁷.

Los errores derivados de la terapia con medicamentos representan uno de los tipos de incidentes más comunes en las instalaciones de salud y son en gran medida causados por fallas en los procedimientos y procesos durante la atención. Pueden ocurrir en todas las etapas de la terapia con medicamentos: prescripción, dispensación, preparación, administración y monitoreo, y pueden resultar en daños graves e incluso la muerte del paciente⁶.

Los errores de medicación son eventos adversos que se caracterizan como daños o incidentes iatrogénicos que presentan un riesgo inherente. Estos errores pueden ocurrir por omisión o comisión durante la administración de uno o varios medicamentos cuando la farmacoterapia está indicada, lo que puede resultar en efectos que van desde molestias leves hasta consecuencias fatales. A nivel mundial, los errores de medicación se encuentran entre las causas de muerte más importantes, ocupando la cuarta o sexta posición en las estadísticas¹⁸.

Según las estimaciones, alrededor del 3% de todos los pacientes hospitalizados experimentan un evento adverso relacionado con el uso de medicamentos. Aunque la frecuencia es similar entre niños y adultos, el riesgo potencial de sufrir daños es tres veces mayor en pacientes pediátricos y neonatales¹⁹.

Diversos estudios en Cochrane²⁰ hacen una relación que 559 de cada 1000 pacientes estaban en riesgo de una o más discrepancias de medicación durante los programas estándar de atención de transición. La literatura identifica a la atención de transición como²⁰: “la transición del hospital al hogar; la admisión al hospital; la admisión al hospital, el traslado y el alta; el alta del hospital y la atención posterior al alta; y la admisión al departamento de emergencias”.

Identificación de los errores de medicación como parte de los procesos de seguridad del paciente.

La administración de medicamentos se refiere al conjunto de acciones secuenciales llevadas a cabo por los profesionales de enfermería. Estas acciones incluyen la preparación, la administración y el registro de los medicamentos prescritos al paciente, siguiendo el horario establecido, con el objetivo de suministrar la medicación de manera puntual y adecuada al paciente²¹.

Para llevar a cabo y supervisar las tareas relacionadas con la administración de medicamentos, el profesional de enfermería debe poseer un sólido conocimiento sobre farmacodinámica, farmacocinética, técnicas de administración, reacciones adversas, interacciones medicamentosas y parámetros para monitorear la respuesta terapéutica²².

El Consejo Internacional de Enfermeras destaca que la administración de medicamentos es una función esencial y una responsabilidad continua del profesional de enfermería. Para garantizar el bienestar de los pacientes en este proceso y reducir el riesgo de ocasionar daños, a nivel mundial se lleva a cabo un esfuerzo coordinado para identificar los errores de medicación en la atención médica, investigar sus causas y desarrollar soluciones efectivas para abordar estos problemas²².

La administración de medicamentos es una parte esencial del trabajo de enfermería y también una de las tareas más riesgosas. Por esta razón, es una de las actividades más comunes realizadas por las enfermeras, ocupando alrededor del 40% del tiempo total dedicado a las labores de enfermería²³.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, la administración de medicamentos es una tarea llevada a cabo por el profesional de enfermería y comprende una serie de etapas, entre las cuales se destacan²⁴: la preparación de los medicamentos, el cálculo de las dosis, el seguimiento de los efectos terapéuticos, la identificación y reducción de los efectos adversos de los medicamentos, la supervisión de posibles interacciones medicamentosas y el control de la toxicidad²⁵.

Los Eventos Adversos con mayor visibilidad durante la atención de pacientes en el sistema de salud, se relacionan con el uso de los antibióticos²⁴; entre estos eventos adversos se relacionan a las reacciones alérgicas y los daños orgánicos. Estos eventos adversos tienen una alta relación con factore como son dosis altas y técnicas de administración utilizadas.

Los usuarios asistentes a servicios de salud y que se encuentran recibiendo los cuidados de transición estarán en riesgo a presentar errores de medicación; la literatura a generalizado algunos de los Factores contributivos como son²⁰: la falta de comunicación adecuada entre el personal proveedor dela atención médica (Enfermeras, médicos, Farmaceutas, Técnicos, entre otros); la educación y capacitación son insuficientes o enfocada en temas poco articulados con los procesos administrativos desarrollados; Poco desarrollo del procesos de seguimiento a las actividades desarrolladas en el plan de cuidados; desconocimiento y/o aplicación de forma inadecuada de los procesos de conciliación medicamentosa y la participación nula o de poco compromiso de los pacientes y sus cuidadores familiares en la gestión de los medicamentos.

Factores que contribuyen a errores de medicación por el profesional de enfermería

En diversos estudios se describe la necesidad de estandarizar los procesos como un factor de prevención a la generación de errores en la medicación de pacientes; la alta posibilidad de cambio en el régimen terapéutico²⁶ se convierte en una constante a ser abordada con mucha precaución y los servicios de enfermería deben propender por trabajar en forma articulada con los servicios de dispensación de medicamentos y el personal médico.

Enfermería tiene un papel preponderante en la presencia de las tasas de error de medicación que según estudios pueden varían entre el 19 y el 80%²⁷; algunas situaciones asociadas a estas estadísticas son los “procesos de transiciones entre lugares de atención”²⁷ (hospitales, centros residenciales de atención a la tercera edad y el hogar) debido a la posibilidad de que se interrumpa la comunicación durante actividades a ser desarrolladas entre una y otra transición.

Al involucrar a los familiares en los procesos de administración de medicamentos algunos factores para que se presente errores en la administración de la medicación están asociados a malentendidos sobre los medicamentos como son²⁷: falta de iniciativa propia como cuidador primario del paciente; Asumir el papel de “conductores de información” para pacientes mayores en el último año de vida.

En hospicios y cuidados paliativos se plantea como opción de estandarización de procesos en la administración de medicamento el evitar la “prescripción en cascada”²⁸; siendo un elemento de mayor riesgo al momento de generar las actividades de programación para ser administrados a los pacientes.

Para los profesionales de enfermería es relevante conocer los efectos secundarios y reacciones medicamentosas generadas en la administración de un medicamento, en especial, en los casos de medicamentos administrados por el personal de medicina en servicios de cirugía o en los servicios de cuidados paliativos para el manejo de dolor; este tipo de medicamentos son conocidos como de tipo neuro axial²⁹ por presentar una vía de administración epidural e intratecal; la identificación de la farmacocinética y farmacodinamia; sus propiedades específicas como fármacos neuro axiales minimizan la presencia de errores en la medicación.

El sistema de medicación implica varias etapas y la colaboración de diferentes equipos multidisciplinarios. En este proceso, la enfermería tiene un papel fundamental, especialmente en la preparación y administración de medicamentos, siendo esta última la etapa más frecuentemente citada por los enfermeros. En esta fase, los errores más comunes incluyen la administración de dosis incorrectas, la administración fuera del horario establecido y la entrega del medicamento al paciente equivocado. Estos errores pueden ser evitados por el profesional de la salud si se presta atención a los "cinco correctos" (medicamento correcto, dosis correcta, vía de administración correcta, hora y paciente correctos) y se verifica adecuadamente la prescripción médica³⁰.

La administración fue el tipo de error de medicación más comúnmente registrado con una frecuencia del 34.8%, seguido por los errores en los procesos de prescripción (25.4%), dispensación (21%) y transcripción (18.8%)³¹; en el proceso de prescripción, la mayoría de los errores (64.1%) se debieron a la omisión de la vía, seguida por la omisión de la dosis con un 19.5%, mostrando una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.000). También se identificaron errores causados por la vía incorrecta (10.8%) y la dosis incorrecta (5.4%) ; durante el proceso de transcripción, la mayoría de los errores (42.6%) se debieron a la vía de administración incorrecta, seguida por la omisión de la transcripción con un 41.1%, y finalmente, la vía de administración errónea con un 16.1% ; Durante la fase de dispensación, los errores más comunes fueron el medicamento deteriorado (principalmente debido a un etiquetado incorrecto) con un 55.2% y la omisión en la dispensación (debido a la falta de existencia en el almacén) con un 43.4%, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0001). También se encontró un 1.3% de casos donde se dispensó un medicamento diferente al prescrito³¹.

La prescripción inadecuada se destaca como la causa más común de errores de medicación con un alto potencial de daño, y dentro de estos errores, aproximadamente el 48,5% (IC95%: 31,2-65,8%) fueron descuidos durante la etapa de prescripción. En el entorno del paciente, los fallos de comunicación entre el profesional y el paciente, así como los descuidos en la autoadministración, se identificaron como factores importantes³².

Estrategias de prevención, abordaje y gestión de servicios de enfermería

Estudios en países desarrollados como Finlandia demuestran que el trabajo en articulación³³ con las áreas principales de trabajo en un servicio de enfermería como son los profesionales en farmacia al abordar procesos como son: dispensar, preparar y almacenar medicamentos, contribuyen a la reducción de la carga de trabajo de las enfermeras y a centrarse en las acciones de cuidado prioritarias.

Al identificar al paciente como actor de los procesos de seguridad del paciente; se desarrollan estrategias como los “pacientes bitácora”³⁴ que contribuyen a una mayor participación de los pacientes en la seguridad de la administración de medicamentos. En esta estrategia el paciente toma la iniciativa en la prevención de errores en el cuidado de la salud al participar activamente con su equipo de atención médica. El paciente aprende desde su proceso de hospitalización elementos como son: el nombre, propósito, ruta, frecuencia, dosis y duración de cada medicamento que toman; con ello el paciente podrá tener apropiación de los procesos de auto cuidado minimizando los errores y efectos adversos relacionados con la medicación.

La incorporación de los familiares en el proceso de cuidado y en la prevención de errores en la medicación, es un punto fuerte para lograr la adherencia al tratamiento de forma indicada. En los artículos seleccionados se demostró que la entrega por parte del profesional de enfermería de las intervenciones a pacientes y familias deberán incluir²⁷: “el autocontrol de medicamentos, un registro centrado en el paciente, atención primaria y seguimiento especializado, y conocimiento de signos o síntomas de advertencia que indican un empeoramiento de la condición”.

Como parte del proceso educacional a los familiares y generando un sentido de “autocontrol de los medicamentos”²⁷ se debe incorporar elementos como²⁷: revisar cada medicamento con el paciente y el miembro de la familia si estaba disponible; asegurando que el paciente entienda su propósito, instrucciones y posibles efectos adversos.

A su vez en los artículos identificados se plantea estructurar procesos de educación al personal de enfermería¹⁵ en las actividades más álgidas y predominantes en la generación de errores de medicación como son: Implementación de unidades de dosificación estandarizadas en peso, en lugar de mezclar diferentes unidades; Al estar el mayor riesgo de error en la administración de medicamentos por la vía endovenosa¹⁵, las enfermeras deben saber cómo manipular las unidades, ajustar las dosis, las concentraciones y realizar cálculos de práctica, basados en parámetros clínicos. Sin embargo, metaanálisis que estudiaron el efecto de la intervención educacional⁹ recomendaron que las intervenciones educativas y la simulación resultó ser más efectivo que el e-learning y las conferencias presenciales.

Se plantea la incorporación de la tecnología en las actividades diarias del personal de enfermería enfocadas a la seguridad de la administración de medicamentos como son¹⁵: capacitación en cálculos de dosificación basados en computadora o utilizando tecnología son las bombas inteligentes; garantizando de forma eficaz la dosificación precisa y cumplimiento de las drogas intravenosas. Como complemento a la formación la revisión propone como estrategia efectiva el determinar “expertos en educación”³⁵ al interior del programa de seguridad del paciente centrado en actividades de conciliación de las órdenes de medicación, la administración medicamentos, comprobación de las etiquetas de los medicamentos y el registro de la administración de los medicamentos; estas variables deben estar acompañadas de la medidas que permitan la reducción de las interrupciones durante el procesos de administración de medicamentos.

Algunas de las estrategias para la reducción de los errores en la medicación el uso de las centrales de mezclas farmacéuticas³⁶, en el caso se administrar medicamentos combinados compuestos para el manejo del dolor por cáncer. Esto se corrobora por la FDA (US Food and Drug Administration) quien, a su vez, ha recomendado el uso de fármacos de una sola etiqueta.

Las enfermeras clínicas deben mantener los cuidados básicos durante la administración de medicamentos teniendo presente las vías de administración; Varios estudios han explorado los efectos de dichos factores como son³⁷: el cambio del sitio de inyección, la aplicación de frío, el tamaño de la jeringa, el calibre de la aguja y el volumen de inyección y la burbuja de aire en la jeringa, sobre la incidencia de hematoma y la presencia de dolor por parte del paciente.

Los errores de medicación y los eventos adversos asociados a medicamentos representan un importante desafío para la salud pública, con consecuencias negativas significativas. Prevenirlos requiere la colaboración y el esfuerzo de todos los involucrados en el proceso de atención médica³⁸. El trabajo en equipo²⁰ para brindar cuidados de enfermería estandarizados minimizan la presencia de errores en la administración de medicamentos teniendo siempre como objetivo la minimización de las discrepancias en el proceso de atención del paciente y el equipo de salud prestador del servicio.

Mardani²⁰, y Luetsch³⁹,proponen a la comunicación como el eje central de interacción equipo de salud proveedor del servicio de salud versus el paciente y su familia. A su vez, se identifica que la comunicación verbal como la comunicación escrita son de relevancia por considerarse un servicio de salud un entorno con alto dinamismo y dirigido al constante cambio.

A su vez se plantea como estrategias utilizadas para minimizar los errores de medicación el uso de ordenes medicas computarizadas³⁵ centrado en un sistema automatizado de distribución de medicamentos como intervenciones únicas.

El uso de herramientas y comunicación de usos compartido entre el personal de enfermería y el personal médico evidencia una mejora en los resultados de seguridad del paciente; técnicas como el SBAR⁴⁰ apoyan los procesos de participación a su vez de los pacientes.

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) sugiere estrategias para disminuir las posibles consecuencias resultantes de los errores en la utilización de los medicamentos; el objetivo de prevenir los errores de medicación es reducir la probabilidad de que ocurran. Para lograr esto, se pueden tomar medidas como reducir el número de medicamentos incluidos en las Guías Farmacoterapéuticas (GFT) de los hospitales y las presentaciones de los mismos, incluyendo dosis, concentraciones y volúmenes, o retirando los medicamentos de alto riesgo de los stocks de planta³⁸.

Identificar los errores que se producen es crucial. Aunque no todos los errores pueden ser prevenidos, es necesario establecer controles en los procedimientos de trabajo para detectarlos antes de que afecten al paciente. La implementación de sistemas de "doble chequeo" permite interceptar errores, ya que es poco probable que dos personas diferentes cometan el mismo error al revisar el mismo proceso. El uso de "doble chequeo" es recomendable, por ejemplo, en el caso de bombas de infusión al administrar medicamentos de alto riesgo, para poder detectar posibles errores en la velocidad de infusión³⁸.

Entre las diversas intervenciones aplicadas para prevenir los errores en la administración de medicamentos, se dividen en dos tipos: intervenciones con dispositivos médicos e intervenciones educativas. Las intervenciones con dispositivos médicos incluyen sistemas automatizados de dispensación de medicamentos, prescripción computarizada, administración de medicamentos asistida por código de barras. Las intervenciones educativas incluyen enfermeras especializadas en medicación o capacitación dirigida por farmacéuticos, educación tradicional dirigida por instructores, educación utilizando dispositivos electrónicos y aprendizaje basado en simulación²³.

Es evidente la importancia de proporcionar capacitación al personal de salud involucrado en el proceso de medicación para fortalecer y aplicar medidas de seguridad. Al mejorar los sistemas y subsistemas dentro de este proceso, se reducirá el riesgo de dañar al paciente³¹.

Al interior de esos procesos de capacitación es importante mantener actualización académica en las tendencias de uso de medicamentos de venta aprobada por los países y que son de venta regulada para casos específicos de patologías crónicas degenerativas, como es el manejo del dolor por cáncer; En la revisión se evidencio un estudio que referencia al uso de cannabis medicinal en oncología, encontrando que los proveedores de atención oncológica a deben enfatizar en conocer las vías de administración⁴¹ (Aceite y soluciones orales, cápsulas, tabletas, Comestibles, Aerosol oromucoso, Ahumado, Vaporizado, Supositorio, loción, crema, ungüento, parche transdérmico, gel, intramuscular, Gastrostomía endoscópica percutánea) para la terapia con cannabis a ser un medicamento dispensado por multiplicidad de proveedores.

A diferencia de las infecciones asociadas a la atención médica, muchos dominios clave de seguridad carecen de métricas que las organizaciones puedan medir fácilmente para realizar un seguimiento rutinario de los eventos adversos y evaluar el progreso en la mejora de la seguridad. Un ejemplo son los eventos adversos por medicamentos (definidos como lesiones resultantes de los medicamentos que se tomaron), para los cuales el cambio en la incidencia a lo largo del tiempo sigue sin estar claro, dado que los hospitales no miden de forma rutinaria la frecuencia de tales eventos. Ocurren con mucha más frecuencia de lo que sugiere el informe voluntario de incidentes; un estudio mostró una incidencia medida que era casi 20 veces más alta que la incidencia identificada a través de informes voluntarios³⁴.

Educar a los pacientes y familiares en estrategias y técnicas que minimicen los errores en la auto administración de medicamentos relacionados con la polifarmacia, a su vez enfermería debe propender por el usos de buenas prácticas como son la “estandarización de conciliación de medicamentos”⁴² para la detección y prevención de reacciones adversas a medicamentos y errores en la medicación de pacientes vulnerables; una ejemplificación, son los pacientes de diálisis⁴³ y entre los adultos mayores⁴² quienes reciben medicamentos de uso en casa para el manejo de su condición de salud y tiene un riesgo potencial de presentar errores por la administración de medicamentos, entre los medicamentos relacionados se encuentran anticoagulantes, benzodiazepinas, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos y antidepresivos.

Como resumen de la sección se relaciona un consolidado de estrategias identificadas en la presente revisión. Tabla 1

Estrategias prevención relacionados con dosis y volumen

Las recomendaciones encontradas con respecto a las dosis y el volumen sugieren:

Implementación de tecnología innovadora, como bombas de infusión inteligentes, Capacitación adecuada del personal de enfermería por parte de expertos en ingeniería para garantizar el manejo correcto de las bombas de infusión y asegurar una perfusión adecuada, Uso de etiquetas completas durante la preparación de medicamentos, que incluyan información detallada como el nombre del medicamento, unidades, dosis, tipo de diluyente, volumen total a administrar, hora y nombre de quien prepara el medicamento, con el propósito de identificar adecuadamente los medicamentos durante el proceso de preparación⁴⁴.

También se propone utilizar medicamentos en presentación unidosis o prellenados en jeringas para facilitar la administración, se recomienda el uso de etiquetas electrónicas de demarcación y/o códigos de barras, se sugiere adquirir medicamentos y soluciones ya preparados y listos para su administración, es recomendable administrar primero los medicamentos no vesicantes para preparar la vía antes de administrar los medicamentos vesicantes⁴⁴.

Investigaciones dirigidas a medicamentos específicos como la epinefrina dirigida al manejo de la alergia alimentaria⁴⁵, han planteado la posibilidad de utilizar vías alternas a la administración intramuscular como podrían ser intranasal, sublingual, inhalada e intramuscular sin aguja. Reduciendo con ello errores en la dosificación.

Se incorpora al interior de las necesidades de formación y constante actualizaciones a los profesionales de enfermería el aprendizaje de las matemáticas³² para el cálculo de dosis de medicamentos para la resolución de errores en la administración de medicamentos.

Estrategias de prevención relacionadas con mezclas

La implementación de guías de práctica clínica y protocolos de manejo para estandarizar las disoluciones sigue siendo una recomendación frecuente en la literatura, Es importante brindar educación al personal de enfermería sobre los medicamentos y sus diluyentes específicos, Cada medicamento debe tener claramente indicado en su etiqueta el diluyente a utilizar para evitar incompatibilidades, No se aconseja el uso de soluciones concentradas, especialmente en el caso de electrolitos, los cuales deben estar marcados con colores llamativos y etiquetas que sugieran cómo diluirlos y el volumen necesario para la dilución, En caso de utilizar medicamentos vesicantes, electrolitos o citotóxicos, se recomienda administrarlos por una sola vía y con suficiente disolvente, según las indicaciones del laboratorio fabricante⁴⁴.

Se sugiere proporcionar capacitación al personal de enfermería en cultura de seguridad del paciente y en las diluciones de medicamentos, así como en el uso adecuado de equipos de perfusión. Es recomendable reducir el número de presentaciones de medicamentos que se dispensan en farmacia, El entorno donde se preparan los medicamentos debe ser tranquilo y contar con todos los materiales necesarios para la preparación y administración de los fármacos, evitando distracciones, El hospital debería establecer políticas, protocolos y/o guías para la preparación de medicamentos, así como estandarizar las etiquetas que contengan la información necesaria, Se sugiere mejorar la comunicación entre el personal y la gerencia para garantizar una mejor coordinación y cooperación en la prevención de errores de medicación⁴⁴.

Para las vías de administración de infusiones y medicamentos por vía subcutánea⁴⁶ en pacientes pediátricos se plantea como medida de prevención para minimizar los errores de medicación los siguientes: verificar la velocidad de infusión; el usos de diluyentes específicos para la reconstitución de medicamentos; tener presente los medicamentos contra indicados para administración mediante infusión subcutánea (medicamentos altos en cloruro de potasio, medicamentos liposolubles -diazepam-); medicamentos con efecto de necrosis grasa en el tejido subcutáneo (clorpromazina y proclorperazina).

La hidratación por vías subcutánea en pacientes pediátricos tiene como restricción la necesidad de administración de grandes volúmenes o una rehidratación rápida⁴⁶ (Volumen máximo en un periodo de 24 horas de dos litros).

En conclusión, los errores de medicamentos son una constate en los procesos seguridad del paciente a tener en cuenta, sin embargo, como se describe en el artículo existen multiplicidad de factores que deben abordarse de forma inter articulada; entendiendo dicha articulación entre los profesionales de enfermería, los profesionales de trabajo articulado (medicina, farmacia), los pacientes y cuidadores inmediatos. A su vez, se resalta la importancia de la formación continua en nuevos conocimientos o actualización de estos a cada uno de los actores involucrados.