INTRODUCCION

La malnutrición es una situación muy frecuente en el paciente anciano. Su impacto cambia en función de los estudios realizados, las herramientas de cribado manejadas y los puntos de corte utilizados. Se ha estimado una prevalencia entre el 10 y el 85% en pacientes hospitalizados^1-3.

En el momento actual el test mejor validado para la valoración del estado nutricional en el anciano es el Mini Nutritional Assessment (MNA) que sirve tanto para la detección de malnutrición como para la predicción en el desarrollo de complicaciones^4-6. La principal limitación de este baremo es que se encuentra validado para ancianos valorados en el ámbito de la comunidad o institucionalizados; no utiliza marcadores biológicos y pierde eficacia en el anciano hospitalizado o con una enfermedad aguda. En el anciano hospitalizado son necesarios otros test para valorar el estado nutricional y la posibilidad de desarrollar complicaciones. En el paciente ingresado, la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomienda el uso del Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), la cual es una herramienta no validada en ancianos ni como marcador pronóstico, aunque es superior que el MNA en pacientes ancianos hospitalizados⁷.

Dentro de las posibles aproximaciones antropométricas como el peso, IMC y otras medidas para objetivar los cambios en la masa libre de grasa durante el envejecimiento, un parámetro sensible, propuesto como marcador de pérdida muscular, es la circunferencia de la pantorrilla^8,9, mejor correlacionada con el grado nutricional que la circunferencia media de brazo, aunque su uso como medida exploratoria sistemática del estado nutricional al ingreso hospitalario no se encuentra protocolizada, pese a ser una variable muy fácil de medir.

En la práctica clínica en los hospitales del país, existen múltiples dificultades cotidianas en la aplicación de estos métodos, y particularmente en pacientes geriátricos, pluripatológicos, grandes incapacitados tanto a nivel físico como psíquico, institucionalizados o provenientes de otras unidades de hospitalización. Por eso es necesario validar en nuestra población geriátrica un método eficaz y sencillo a la hora de evaluar el estado nutricional de forma rápida y que se incluya en los protocolos como primera opción como lo es la circunferencia de pantorrilla.

Por lo mencionado, la justificación de este estudio yace en la importancia de la medición del perímetro de la pantorrilla, la cual es de fácil realización con la técnica indicada y a un bajo costo, es considerada como una medida sensible de la masa muscular en las personas adultas mayores, su resultado responde a las modificaciones de la masa libre de grasa que se producen con el envejecimiento y con la disminución de la actividad; por esta razón, el presente estudio pretende explorar la utilidad de la circunferencia de la pantorrilla en relación a los demás métodos de cribados ya mencionados (MNA, NRS-2002- Albumina plasmática), con la finalidad de proponer una técnica sencilla como indicador de riesgo de malnutrición en la población geriátrica hospitalizada, principalmente en los casos en que los otros métodos no puedan ser aplicados o como complemento de los mismos al momento de la hospitalización del paciente.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño de pruebas diagnósticas de carácter transversal en el que se evaluaron a adultos mayores que ingresaron al Hospital Geriátrico Prof. Dr. Gerardo Buongermini - IPS entre los meses de marzo y abril del año 2019. Se excluyeron a aquellos adultos mayores que ingresaron previo agendamiento para cirugía u otras complicaciones quirúrgicas; situación terminal extrema o con tratamiento paliativo, pacientes graves que ingresan para ser hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos, pacientes con imposibilidad física para medir parámetros antropométricos (amputados, úlceras, edemas en miembros inferiores).

Las variables de estudio fueron sociodemográficas (edad, sexo, procedencia, nivel educativo); antropométricas (peso, talla; estado nutricional, según el MNA que permite clasificar a las personas valoradas en 2 grupos: normal (24-30 puntos) y riesgo de malnutrición (17-23,5 puntos)¹⁰, según NRS 2002 con puntos de corte de <3 sin riesgo nutricional y ≥3 en riesgo nutricional¹¹, según albúmina sérica con una clasificación de normal (˃3,5mg/dl), desnutrición leve (3-3,4mg/dl), desnutrición moderada (2,5-2,9mg/dl) y desnutrición severa (<2,5mg/dl)¹², y según la circunferencia de pantorrilla, <31 cm con riesgo de desnutrición y ≥31 cm sin riesgo de desnutrición¹³.

La evaluación de los pacientes fue de forma presencial, se examinaron a los pacientes que ingresaban al Hospital Geriátrico Prof. Dr. Gerardo Buongermini de la ciudad de Asunción - Paraguay dentro de las 24 a 48 horas de su ingreso hospitalario, a través de la técnica de encuesta como fuente primaria y la obtención de datos de laboratorio y diagnóstico médico de las fichas médicas como fuente secundaria; se obtuvo datos de todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, se realizó personalmente la recolección de datos directamente con los pacientes que podían responder a todas las preguntas o se realizó dichas preguntas a los familiares, cuidadores más cercanos informando sobre que se trataba el trabajo de investigación y con el debido consentimiento informado. Las mediciones antropométricas se realizaron de la siguiente manera: se tomó altura rodilla con cinta métrica en pacientes encamados para hallar peso estimado, talla estimada y en los que se podían parar se les midió y el peso con balanza, la circunferencia de la pantorrilla mediante una cinta métrica, es tomada en pliegue vertical, tomado sobre la mayor circunferencia de la pantorrilla, en la línea media de su cara interna¹⁴.

Tras comprobar la consistencia de la base de datos, las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias absolutas (n) y porcentaje (%). Todos los resultados fueron presentados en forma de tablas.

Para los cálculos se dicotomizaron los resultados de MNA, NRS 2002 y albúmina plasmática combinando riesgo de desnutrición con desnutrición y se construyeron tablas de 2x2 (binaria) a partir de las cuales se obtuvieron el número de pacientes con o sin riesgo de desnutrición en base con las categorías de circunferencia de pantorrilla <31 y ≥31 cm. Para determinar la sensibilidad y especificidad de la circunferencia respecto al MNA, NRS 2002 y albúmina plasmática se utilizaron las siguientes fórmulas matemáticas: sensibilidad: VP/(VP + FN); especificidad: VN/ (VN + FP); donde VP: verdaderos positivos; VN: verdaderos negativos, FN: falsos negativos; FP: falsos positivos.

RESULTADOS

Se evaluaron 300 adultos mayores, el 60,3% se encontraba en el rango de edad de 75 a 90 años, el 57,7% fue del sexo femenino, el 63,7% provenía de Gran Asunción y el 76,7% tenía un nivel educativo primario. En cuanto al diagnóstico médico al ingreso hospitalario de los adultos mayores, se constató que el 50,7% presentaba enfermedades respiratorias, seguido de enfermedades neurológicas (20,7%). La evaluación del estado nutricional reveló una frecuencia de 54,7% con malnutrición según el MNA, respecto al NRS 2002 el 69,7% con riesgo nutricional y según albúmina plasmática, desnutrición leve en un 32,3%. Según la circunferencia de la pantorrilla, el 69% se encontraba con riesgo de desnutrición. Ver Tabla 1

La sensibilidad de la circunferencia de pantorrilla en relación con el MNA, NRS 2002 y albúmina plasmática fue de 91%, 95,6% y 100%, respectivamente. La especificidad fue de 100%, 65,3% y 63,3%, respectivamente. Ver Tabla 2

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de la circunferencia de pantorrilla como marcador de desnutrición comparado con el MNA. NRS-2002 y albúminaplasmática 

DISCUSIÓN

Los pacientes geriátricos en atención primaria presentan desde niveles de desnutrición de un 20% de la población hasta valores de un 80,4% de desnutrición en ancianos frágiles con enfermedad aguda o crónica incapacitante^15,16. Desafortunadamente, en los hospitales existe un mayor deterioro del estado nutricional. Las enfermedades y lesiones agudas pueden exacerbar la pérdida de peso durante la hospitalización^17,18.

Es comprensible que la identificación temprana de los pacientes con desnutrición en el entorno hospitalario siga siendo crucial para una atención nutricional óptima¹⁹. Las herramientas de detección nutricional ofrecen una buena oportunidad para identificar rápidamente la desnutrición^20,21.

En el presente estudio, se evaluó el riesgo nutricional de adultos mayores hospitalizados mediante las herramientas del MNA, NRS 2002, albúmina plasmática y circunferencia de pantorrilla.

El motivo de ingreso hospitalario fue en su mayoría por diagnóstico de enfermedades respiratorias en un 50,7%, cifra que supera a lo encontrado por Wang et al. quienes encontraron solo un 4% de adultos mayores hospitalizados por enfermedades pulmonares²². Por el contrario, en este estudio se encontró un 8% de ingresos por enfermedades renales y un 9% por enfermedades cardiológicas, cifras menores a lo encontrado por Gbeasor-Komlanvi et al., en cuyo estudio encontraron 33% de ingresos por enfermedades renales y 70% por enfermedades cardiológicas²³. Las enfermedades respiratorias están consideradas, a nivel mundial, entre las principales causas de discapacidad severa de los adultos mayores, superando incluso a las producidas por los accidentes cerebrovasculares²⁴.

El riesgo nutricional por el NRS 2002 en este estudio reveló un 69,7% de adultos mayores hospitalizados con riesgo nutricional, cifra que supera a lo encontrado por Leandro-Merhi et al., quienes encontraron un 43% de adultos mayores con riesgo nutricional²⁵. Cabe resaltar que la elevada cifra de cifra con riesgo nutricional por este método era de esperarse, ya que los adultos mayores hospitalizados ya ingresan con un estado nutricional deteriorado, el cual se deteriora aún más a causa de su propia patología y estancia hospitalaria.

La medición de la circunferencia de pantorrilla, constató en este trabajo que un 69% presentó riesgo nutricional, cifra similar a lo encontrado utilizando la herramienta NRS 2002 y que supera a lo encontrado por Cuervo et al., cuyo estudio constató un 21% de adultos mayores con riesgo nutricional evaluado por la circunferencia de pantorrilla²⁶. Estas diferencias halladas pueden deberse a que las características de las poblaciones analizadas son diferentes, ya que Cuervo realizó su estudio en españoles (entorno hospitalario, edad notablemente distinta), resaltando que es evidente que en nuestro país tenemos una cantidad elevada de adultos mayores con riesgo nutricional. Además, un estudio realizado por Nishikawa et al., demostró que la CP podría predecir la presencia de sarcopenia, agregándole mucho más valor a este método de evaluación²⁷.

El estado nutricional evaluado por el MNA es este estudio demostró un 54,7% de adultos mayores malnutridos (desnutridos), cifra que supera al 14,3% encontrado por Deossa-Restrepo et al. en una población similar²⁸.

La evaluación de la albúmina plasmática reveló que, en general, 74,7% tenía desnutrición, cifra que supera a lo encontrado por Unanue-Urquijo et al., quienes constataron un 51,1% de desnutridos en la población geriátrica institucionalizada que evaluaron según este parámetro²⁹. En este sentido, el estado nutricional y las concentraciones elevadas de citocinas, principalmente IL-6, secundarias a enfermedades como sepsis, cáncer, insuficiencia cardiaca, trauma y cirugía, provocan el catabolismo acelerado de proteínas e influyen de manera negativa en la síntesis de albúmina, de ahí la importancia del estado nutricional evaluado por la albúmina plasmática, ya que existe una relación bilateral entre estos parámetros.

En cuanto a la sensibilidad de la circunferencia de pantorrilla para detectar desnutrición en relación con el MNA, NRS 2002 y la albúmina plasmática, se evidenció un 91%, 95,6% y 100%, respectivamente. Esos resultados sugieren que el punto de corte ≤31 cm de pantorrilla, tanto para hombres como para mujeres, es altamente sensible para detectar la desnutrición en los adultos mayores. Respecto a la especificidad de la circunferencia de pantorrilla para detectar a los adultos mayores sin desnutrición, se evidenció un 100%, 64,3% y 65,3% en relación con el MNA, NRS 2002 y albúmina plasmática, respectivamente. En este caso, dado que el MNA se considera una de las herramientas más utilizadas y validada para esta población, se puede decir que su especificidad es alta. Un estudio realizado por López Lirola et al., encontró que al correlacionar la desnutrición por circunferencia de pantorrilla con la valoración por MNA y VGS se obtuvo la mayor sensibilidad y especificidad para “estar desnutrido” en el punto de corte de 29 cm, para ambos sexos y en todos los diferentes grupos de edad (sensibilidad 99,31%, especificidad del 94,26% para MNA®; y 94,43% y 99,10% para VGS)³⁰.

Con los resultados de ambos estudios se puede decir que la circunferencia de pantorrilla detecta desnutrición y estado nutricional normal, casi de la misma forma que las demás herramientas de valoración nutricional en adultos mayores, por lo tanto, constituye un método válido para evaluar a esta población de una forma rápida, no invasiva y económica. Este estudio demuestra que el punto de corte ≤31 cm para ambos sexos es altamente sensible para identificar a los adultos mayores desnutridos.

Como limitaciones del presente estudio podemos mencionar que no se evaluaron hábitos alimentarios, ingesta de micronutrientes, composición corporal, fuerza muscular, presencia de sarcopenia y variables relacionadas con la calidad de vida del adulto mayor que podrían tener relación con las variables estudiadas en el presente trabajo.

Como fortalezas del estudio se puede destacar el tamaño muestral que puede considerarse representativo de esta población, ya que son pacientes de un hospital de referencia nacional como lo es Hospital Geriátrico del Instituto de Previsión Social. Además, los resultados aquí obtenidos, aportan evidencia de la utilidad del uso de la circunferencia de pantorrilla como método de evaluación nutricional, puesto que al respecto existe escasa evidencia de su sensibilidad y especificidad en relación los métodos tradicionales de valoración nutricional utilizados en adultos mayores y cabe resaltar que no es un método de rutina y que debería ser incorporado en los nosocomios como primera línea de evaluación junto con las demás herramientas de screening nutricional al ingreso de los pacientes por su bajo costo, rapidez y no ser invasivo.

Como conclusión se puede decir que la circunferencia de pantorrilla demostró ser de gran utilidad comparada con los otros métodos de cribado nutricional, ya que es altamente sensible para identificar a los adultos mayores desnutridos.