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INTRODUCCIÓN
En Wuhan, China, a finales del 2019 se identifica un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19 y de la pandemia iniciada en marzo del 20201,2. Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae, se han descrito cuatro géneros alfa, beta, gamma y delta. Los beta coronavirus, grupo en el que se encuentra el SARS-CoV-2, pueden ocasionar con mayor frecuencia evoluciones graves que pueden llegar a ser fatales3.
El cuadro clínico de las personas infectadas por este virus se presenta de forma variada, pueden ser asintomáticos, presentar signos y síntomas leves hasta muy graves que requieran hospitalización4. Según un metaanálisis que incluyeron un total de 38 estudios con 3062 pacientes con COVID-19 los síntomas más frecuentes fueron fiebre, fatiga, tos, otros síntomas comunes fueron dolor muscular, opresión en el pecho, disnea5. Ciertas características como la edad avanzada, el sexo masculino, el embarazo y enfermedades de base como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, enfermedades respiratorias crónicas, hipertensión, cáncer e inmunodeficiencias están asociadas a un mayor riesgo a desarrollar formas graves de la enfermedad6. Alrededor del 14% de las personas desarrollaría una forma grave con dificultad respiratoria y 6% una forma crítica con insuficiencia respiratoria, sepsis y/o disfunción múltiple de órganos que podrían derivar en la muerte7.
Respecto a los parámetros laboratoriales en pacientes con COVID-19, los primeros parámetros alterados detectables son los hematológicos, con leucocitosis, neutrofilia y linfopenia8. Se han visto diferencias significativas en el recuento de leucocitos, en el valor absoluto de linfocitos, urea y creatinina en sangre, proteína C reactiva (PCR) y ferritina al comparar grupo de pacientes hospitalizados que fueron dados de alta frente a los que tuvieron como desenlace el óbito9. El recuento de leucocitos en la admisión por lo general se encuentra normal, sin embargo, en pacientes con evolución más grave se observa una tendencia a la linfopenia, aumento de las concentraciones en sangre de proteína C reactiva y dímero-D10. Niveles altos de leucocitos, neutrófilos, proteína C reactiva, procalcitonina, dímero D, lactato deshidrogenasa, ferritina, creatinina, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT), tanto al ingreso como durante la hospitalización se asociaron fuertemente con la progresión a formas graves11.
Hasta inicios de mayo del 2022, más de 510 millones de casos de COVID-19 fueron confirmados alrededor del mundo, con más de 6,2 millones de muertes asociadas. Si bien en el primer semestre del año 2021 se pudo observar un número importante de casos a nivel global, los siguientes meses se muestran con un leve descenso que refleja posiblemente la herramienta más concreta de combate a la pandemia, la inmunización de la población a través de la llegada de las distintas plataformas de vacunas12. En Paraguay el comportamiento fue semejante, a inicios del 2021 se observó un gradual ascenso en el número de casos, así como de hospitalizaciones y decesos, llegando al pico máximo entre los meses de mayo y junio, donde se llegaron a registrar más de 3400 casos nuevos en un solo día y el número de fallecidos por día a causa de esta patología llegó hasta 15013. El objetivo del estudio fue analizar y describir predictores de gravedad en los pacientes hospitalizados por COVID-19 en el Hospital Integrado Respiratorio de Alto Paraná en el primer trimestre del 2021.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo-analítico, retrospectivo. Se realizó la revisión retrospectiva de las fichas clínicas de todos los pacientes internados en el Hospital Integrado Respiratorio del Alto Paraná (HIRAP) entre el 1 de enero al 31 de marzo del 2021. De un total de 163 fichas clínicas revisadas 137 fueron incluidas para esta investigación, se excluyeron las fichas en las cuales los datos del paciente estaban incompletos, no poseían datos del ingreso y/o eran ilegibles.
Se recolectaron datos demográficos, clínicos y laboratoriales correspondientes al momento del ingreso del paciente a la sala de internados y/o Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Para la descripción y análisis de las características demográficas se consideraron las siguientes variables: sexo, edad y el distrito de residencia. Para las características clínicas, se consideraron: enfermedades de base, signos y síntomas respiratorios, neurológicos, gastrointestinales y otros como fiebre, decaimiento/fatiga y mialgia. Para los parámetros laboratoriales se incluyeron: marcadores relacionados a la inflamación, al perfil hematológico, al perfil hepático, al perfil renal, al perfil de coagulación y a la química sanguínea. Otras variables que se tuvieron en cuenta fueron: ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI); el tiempo de evolución del paciente pre-internación y estado al alta.
Los datos fueron registrados en una planilla de Microsoft Excel 2013 y analizados en el programa EPIINFO 7 (CDC, Atlanta). Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Para establecer asociación entre las variables de interés y la mortalidad se utilizó la prueba Chi-cuadrado con corrección de Yates o prueba exacta de Fisher según corresponda a un nivel de significancia estadística de p<0,05.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Este. Se respetaron todas las cuestiones éticas mencionadas en la Declaración de Helsinki sobre la utilización de bases de datos.
RESULTADOS
Del total de fichas clínicas revisadas en el periodo de estudio, la mayoría fue de pacientes provenientes de Ciudad del Este (dato no mostrado) y el 62,0% (n=85) correspondió al sexo masculino. El 43,8% (n=60) falleció, similar proporción en menores y mayores de 60 años. Ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) 62 pacientes, de los cuales falleció el 69,4% (n=43), significativamente mayor a aquellos que no ingresaron a UTI (22,7%). Los días de evolución pre-internación no se asociaron a óbito. Los principales signos y síntomas descritos en los pacientes internados fueron disnea 63,5% (n=87), tos seca 55,47% (n=76) y fiebre 54,0% (n=74). Únicamente la disnea estuvo asociada significativamente a un mayor número de óbitos. La hipertensión arterial (HTA) presente en el 40.9% (n=56) de los pacientes internados, la diabetes mellitus (DM) en el 31.3% (n=43) y la obesidad en el 26,3% (n=37) fueron las enfermedades de base asociadas a los casos de óbito (p<0,001) (Tabla 1).
Tabla 1. Datos demográficos, signos y síntomas, enfermedades de bases y evolución de pacientes internados por COVID-19 en el HIRAP, 2021. n=137
| Fallecidos | Vivos | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Sexo | 0,593 | ||
| Femenino | 24 (47,1%) | 27 (52,9%) | |
| Masculino | 36 (42,4%) | 49 (57,6%) | |
| Grupo etario | 0,895 | ||
| < 60 años | 30 (45,5%) | 36 (54,5%) | |
| ≥ 60 años | 31 (42,9%) | 40 (57,1%) | |
| Cefalea | 0,057 | ||
| Sí | 4 (21,1%) | 15 (78,9%) | |
| No | 56 (47,5%) | 62 (52,5%) | |
| Dolor de garganta | 0,494 | ||
| Sí | 9 (37,5%) | 15 (62,5%) | |
| No | 51(45,1%) | 62(54,9%) | |
| Mialgia/Artralgia | 0,443 | ||
| Sí | 8 (36,4%) | 14 (63,6%) | |
| No | 52 (45,2%) | 63 (54,8%) | |
| Fiebre | 0,215 | ||
| Sí | 36 (48,6%) | 38 (51,4%) | |
| No | 24 (38,1%) | 39 (61,9%) | |
| Decaimiento/Fatiga | 0,788 | ||
| Sí | 12 (46,2%) | 14 (53,8%) | |
| No | 48 (43,2%) | 63 (56,8%) | |
| Disnea | <0,05 | ||
| Sí | 46 (52,9%) | 41 (47,1%) | |
| No | 14 (28,0%) | 36 (72,0 | |
| Tos seca | 0,071 | ||
| Sí | 39 (51,3%) | 37 (48,7%) | |
| No | 21 (34,4%) | 40 (65,6%) | |
| Congestión nasal | 0,772 | ||
| Sí | 8 (47,1%) | 9 (52.9%) | |
| No | 52 (43,3%) | 68 (56.7) | |
| Hipertensión A. | <0,001 | ||
| Sí | 35 (62,5%) | 21 (37,5%) | |
| No | 25 (30,9%) | 56 (69,1%) | |
| Diabetes mellitus | <0,001 | ||
| Sí | 30 (69,8%) | 13 (30,2%) | |
| No | 30 (31,9%) | 64 (68,1%) | |
| Obesidad | <0,001 | ||
| Sí | 26 (72,2 %) | 10 (27,8%) | |
| No | 34 (33,7%) | 67 (66,3%) | |
| EPOC* | 0,057 | ||
| Sí | 6 (85,7%) | 1 (14,3%) | |
| No | 54 (41,5%) | 76 (58,5%) | |
| ERC** | 0,074 | ||
| Sí | 4 (100%) | 0 | |
| No | 56 (42,1%) | 77 (57,9%) | |
| Ingreso a UTI | |||
| Sí | 43 (69,4%) | 19 (30,6%) | <0,001 |
| No | 17 (22,7%) | 58 (77,3%) | |
| Evolución pre-internación (días) | 8,09 ±4,29 | 9,30 ±3,09 | 0,119 |
*Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. **Enfermedad renal crónica
Los parámetros laboratoriales alterados con mayor frecuencia en los pacientes internados al momento del ingreso fueron leucocitosis en 61,5% (n=82), neutrofilia en 94,74% (n=126), linfopenia en 90,23% (n=120), parámetros del perfil hepático como AST y bilirrubina directa estuvieron elevados en 68,97% (n=60) y 67,92% (n=72), respectivamente, y marcadores asociados a la coagulación como Dímero D e índice internacional normalizado elevados en 76,92% (n=50) y 83,53% (n=71), respectivamente. Otros marcadores alterados fueron sodio disminuido en 81,06% (n=81), ferritina elevada en 71,43% (n=40) y glicemia elevada en 81,06% (n=107). Los marcadores que presentaron una asociación con los casos de óbito fueron linfopenia, AST y glicemia elevada (Tabla 2).
Tabla 2: Parámetros laboratoriales en pacientes internados por COVID-19 en el HIRAP, 2021.
| Fallecidos | Vivos | Valor p | Valor de referencia | |
|---|---|---|---|---|
| Leucocitos (n=133) | 0,116 | 4 mil - 10 mil / uL | ||
| Elevado | 32 (39,0%) | 50 (61,0%) | ||
| Normal | 27 (52,9%) | 24 (47,1%) | ||
| Neutrófilos (n=133) | 0,967 | 50 - 70 % | ||
| Elevado | 55 (43,7%) | 71 (56,3%) | ||
| Normal | 3 (42,9) | 4 (57,1%) | ||
| Linfocitos (n=133) | <0,05 | 20 - 40 % | ||
| Disminuido | 56 (46,7%) | 64 (53,3%) | ||
| Normal | 2 (15,4%) | 11 (84,6%) | ||
| AST* (n=87) | <0,05 | < 38 UI/L | ||
| Elevado | 27 (45%) | 33 (55%) | ||
| Normal | 5 (18,5%) | 22 (81,5) | ||
| Bilirubina directa (n= 87) | 0,222 | < 0,2 mg/dL | ||
| Elevado | 29 (40,3%) | 43 (59,72%) | ||
| Normal | 18 (52,9%) | 16 (47,06%) | ||
| Dímero D (n=65) | 0,177 | < 500 ng/mL | ||
| Elevado | 33 (66%) | 17 (34%) | ||
| Normal | 7 (46,7%) | 8 (53,3%) | ||
| INR** (n=85) | 0,352 | 0,8 - 1,2 | ||
| Elevado | 35 (49.3%) | 36 (50.7%) | ||
| Normal | 5 (35.7%) | 9(64.3%) | ||
| Sodio (Na) (n=124) | 0,275 | 135 - 148 mEq/L | ||
| Disminuido | 35 (43,2%) | 46 (56,8%) | ||
| Normal | 23 (53,5%) | 20 (46,5%) | ||
| Ferritina (n= 56) | 0,222 | < 300 ng/mL | ||
| Elevado | 27 (67,5%) | 13 (32,5%) | ||
| Normal | 8 (50%) | 8 (50%) | ||
| Glicemia (n=132) | <0,05 | 70 - 110 mg/dL | ||
| Elevado | 52 (48.6%) | 55 (51.4%) | ||
| Normal | 6 (24.0%) | 19 (76.0%) |
*Aspartato aminotransferasa, **índice internacional normalizado
DISCUSIÓN
En el periodo de estudio, la mayoría de los pacientes internados en el Hospital Integrado Respiratorio de Alto Paraná fueron del sexo masculino, provenientes de Ciudad del Este y de igual proporción considerando la franja etaria (menores y mayores de 60 años); estas características también presentaron la mayoría de los fallecidos, aunque se incrementó el fallecimiento de menores de 60 años en comparación a lo observado en el inicio de la pandemia, y en coincidencia con el aumento de la circulación de la variante Delta del virus SARS-CoV-214,15.
Con respecto a los síntomas de los pacientes, en otro estudio realizado por nuestro grupo a mediados del 2020, pero enfocado a los pacientes con COVID-19 en general, habían sido descrito como más frecuentes tos, dolor de cabeza y congestión nasal; a diferencia de los pacientes de este estudio que presentaron disnea como síntoma principal seguido de tos seca y fiebre, síntomas que coinciden con los reportados en los primeros 60 pacientes internados con COVID-19 en el Hospital Nacional de Itauguá (Paraguay) de junio a agosto del 202015,16.
Las enfermedades de base más frecuentes fueron Hipertensión arterial 40.9 % (n=56), Diabetes mellitus 31.4% (n=43) y obesidad 26.3 % (n=36); estos resultados son bastante similares a los encontrados en los pacientes internados en el Hospital Nacional de Itauguá con datos de Hipertensión arterial en 52,7%, Diabetes mellitus en 30,8% y Obesidad en 24,3% y a otros estudios donde los asociaron también a la mortalidad al igual a lo observado en la población de esta investigación17-19. La hipertensión causa daños a nivel celular aumentando la apoptosis a nivel muscular y asociado con diabetes aumenta el riesgo de dañar los órganos y llevar al paciente a ser más vulnerable frente al coronavirus20. La obesidad también aumenta la probabilidad del ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos y el fallecimiento, está comúnmente relacionada a otras comorbilidades, disfunción respiratoria y un estado basal inflamatorio caracterizado por alto niveles de citocinas proinflamatorias21. EPOC fue otra enfermedad de base reportada en los pacientes internados en un 9,6%, y que llamativamente el 85,7% (n=6) de los pacientes con esta patología falleció, pero no hubo diferencia significativa probablemente debido al número limitado de pacientes con esta patología.
Los parámetros laboratoriales alterados con mayor frecuencia en los pacientes internados fueron leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, AST, Dímero D, Ferritina y Glicemia, pero únicamente presentaron asociación con la mortalidad linfopenia, glicemia y AST, así como fue observado con otros resultados descritos en otros países22,23.
La progresión de la linfopenia estaría correlacionada a la gravedad de la enfermedad, esta asociación también ya fue descrita en pacientes críticos con otras cepas de coronavirus24-26. La glicemia presentó valores elevados en el 81,06% de los pacientes internados, y cuyo aumento a su vez estuvo asociado con los casos de óbito. El SARS-CoV-2 podría infectar las células endocrinas del páncreas a través de la expresión de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que da como resultado un deterioro de la secreción de insulina de las células β, la inflamación durante el COVID-19 también podría generar resistencia a la insulina. Ambos mecanismos combinados podrían inducir hiperglucemia en las primeras etapas de la enfermedad. Una vez que un paciente presenta hiperglucemia, podría jugar un papel directo en el empeoramiento de la infección27.
En el COVID-19 también es posible observar el aumento de transaminasas en caso de daño hepático, marcadores asociados principalmente en casos graves, pero se desconoce si este daño sería causado por el virus, como ya observado en otras cepas de coronavirus, la inflamación inmunomediada o la toxicidad inducida por ciertos medicamentos28,29. En este estudio se encontró valores elevados de AST, Bilirrubina directa ya descritas como predictores de mortalidad en COVID-1930. Por este motivo, una vigilancia estrecha de la aparición de disfunción hepática es beneficiosa en la alerta temprana de resultados desfavorables.
Entre las limitaciones que tuvo nuestro estudio se puede mencionar que, debido a su naturaleza retrospectiva, el mismo está sujeto a sesgos propios del registro de datos. Por causa de la calidad de la recolección de datos y el almacenamiento de las fichas clínicas, muchas de ellas tuvieron que ser excluidas. Existe una gran necesidad de sistematización de los registros de una manera digital en los sistemas de salud públicos del país. A pesar de las limitaciones, el presente estudio permitió observar la importancia de identificar de manera precoz ciertos predictores de gravedad en el paciente internado, esto ayudaría en la implementación y ejecución de conductas terapéuticas adecuadas para el tratamiento del COVID-19.
