INTRODUCCIÓN

La causa más frecuente de hipoglucemia por exceso de insulina es la producida por antidiabéticos orales e insulina exógena, seguida de la discutible hipoglucemia reactiva y los casos de hiperinsulinismo endógeno por tumores (insulinoma y tumores extra pancreáticos productores de factores insulin-like). El síndrome de Hirata (hipoglicemia autoinmune), causa infrecuente de hipoglucemia, caracterizado por episodios de hipoglucemias secundarias a aumento de la concentración plasmática de anticuerpos antiinsulina y presencia de hiperinsulinismo endógeno en pacientes que nunca han recibido insulina exógena¹. Se relaciona con antecedente de exposición a drogas que contengan grupos sulfhídricos (tales como metamizol, tiamazol, ácido alfa-lipoico, penicilamina o glutatión) y a otras enfermedades autoinmunes^2,3. Afecta predominantemente a individuos mayores de 40 años, con un pico de edad entre 60 y 69 años, sin diferencia entre sexos.

La hipoglicemia es generalmente reactiva y ocurre varias horas después de una comida o carga de glucosa más que en estado de ayuno, durante la hipoglicemia, las concentraciones de insulina, proinsulina y péptido C exceden considerablemente las observadas en pacientes con insulinoma y dichas mediciones están interferidas por los autoanticuerpos, los cuales tienen un porcentaje de unión a insulina humana mayor a 50% y pueden ser policlonales o monoclonales de clase IgG^3,4. Fue descrito en Japón y la mayoría de los casos han sido reportados en Asia, en países occidentales la incidencia es muy baja, se ha descrito una predisposición genética asociada al haplotipo HLA, siendo de mayor riesgo el haplotipo DRB1*0406, DQA1*0301 y DQB1*030212, más frecuente en población asiática⁵.

El tratamiento actual se basa en la suspensión del fármaco desencadenante, una dieta fraccionada escasa en hidratos de carbono, aproximadamente en seis o más colaciones, y corticoesteroides, como prednisona 30-60 mg/día porque tiene beneficio potencial para la elevación de la glucosa por vía de resistencia a la insulina, así como supresión de la inmunidad.

REPORTE DE CASO

Se presenta el caso de una mujer de 32 años, caucásica, asmática en tratamiento discontinuo con prednisona (ultima dosis hace 1 mes); fue diagnosticada hace 3 años enfermedad de Graves Basedow, reinicia medicación 2 meses previos al ingreso, en tratamiento actual con metimazol 40 mg/día y propranolol 80 mg/día; antecedente de aborto provocado recientemente. Niega hábitos tóxicos, hábitos alimentarios conservado, niega medicación hipoglucemiante (insulina o antidiabéticos orales). Niega antecedentes familiares de diabetes, enfermedades autoinmunes. Ingresa al servicio de urgencias por pérdida del conocimiento, constatándose glucemia capilar de 31 mg/dl recuperando estado de alerta tras administración de dextrosa al 50%, control posterior de glicemia 231 mg/dl, y dos horas después presenta crisis convulsiva, con glucemia capilar 21 mg/l.

Al examen físico piel y mucosas normo pigmentadas, no se observa vitíligo; tiroides aumentada de tamaño de forma difusa impresiona palparse nódulo tiroideo en lóbulo derecho de consistencia solido-elástica. Se solicita estudios para evaluar etiología de la hipoglucemia; no se realiza dosaje de sulfonilureas debido a que no se realiza en el país. Presenta BHCG cualitativo positivo por un aborto reciente. Los estudios de imagen ecografía tiroidea informa bocio multinodular, con características autoinmune. La ecografía ginecológica es normal, la TC/RNM abdominal no revelaron masa pancreática ni en otras localizaciones.

Con los estudios solicitados se constata insuficiencia suprarrenal probablemente secundaria a uso de corticoides, pero ante valores de insulina elevados e imágenes negativas, se solicita anticuerpo antiinsulina que retorna superior a 100 u/L (10 u/L), tras el retorno de estudios solicitados se confirma el diagnostico de hipoglucemia autoinmune.

Se indica dieta con carbohidratos de bajo índice glucémico, frecuente y fraccionada; tratamiento sustitutivo con hidrocortisona por insuficiencia suprarrenal secundaria a corticoides y en contexto de enfermedad autoinmune, pese a las medidas indicadas persisten episodios de hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos por lo que se decide tiroidectomía total con el fin de suspender antitiroideos, posterior a la cirugía; dosis descendiente de corticoides e inicio de levotiroxina, paciente no volvió a presentar nuevos episodios de hipoglucemia.

DISCUSIÓN

El Síndrome de Hirata es causa inusual de hipoglucemia, pero con una incidencia cada vez mayor, producida por fenómenos autoinmunes contra la insulina, su receptor o la propia célula¹_. En Paraguay no tenemos conocimiento de algún caso previamente informado, por lo que éste sería el primer reporte en nuestro país.

La hipoglucemia autoinmune, ocurre horas después de una comida o carga de glucosa, por la mayor fijación de anticuerpos a la insulina en el posprandial inmediato, con liberación tardía de la misma y consecuente hipoglucemia; puede co-existir otra enfermedad autoinmune o deberse a fármacos que contienen grupo sulfhídrilo, como metimazol^2,6. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la existencia de hipoglucemia espontánea inferior a 45 mg/dL, sin un patrón definido de ayuno o posprandial, asociada con hiperinsulinismo >500 U/ mL, las concentraciones de péptido C elevadas confirman que se trata de insulinemia endógena. La prueba confirmatoria son los títulos de anticuerpos antiinsulina muy elevados. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras entidades que son causas más frecuentes de hipoglucemia, como insulinoma, hipoglucemia facticia o consumo concomitante de fármacos hipoglucemiantes^1,2_.

Tiende a la remisión espontánea en 80% de los casos tres a seis meses posteriores al retiro del medicamento causante^1,2,7,8_.

En nuestro caso el origen tumoral fue descartado por estudios de imágenes; se observaron niveles de insulina, péptido c y anticuerpos antiinsulina extremadamente altos; estos hallazgos coincidieron con el inicio de tratamiento con metimazol. La hipoglucemia mejoró espontáneamente y desapareció al retirarse la droga.