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INTRODUCCIÓN
El asma es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en la edad pediátrica1 caracterizada por crisis de tos, dificultad respiratoria y sibilancias usualmente reversibles y ocasionalmente fatales(2.3) Desde hace tiempo se correlacionó la hiperreactividad bronquial con la hiperosmolaridad de las secreciones originadas por las altas concentraciones de iones como el cloro, sodio y potasio.
Partiendo de los mecanismos de acción de la furosemida en el transporte de iones de las células epiteliales se comenzó a probar su efectividad en el sistema respiratorio donde pareciera tener un efecto antinflamatorio a nivel de las vías aéreas4 Sin embargo hay pocos estudios sobre su aplicación en la población pediátrica y no se dispone de datos significativos que permitan concluir con certeza acerca de su efectividad5,6
El objetivo del presente trabajo es conocer si la administración de la furosemida nebulizada como medicamento adjunto al tratamiento convencional (Dexametasona, Sulfato de Magnesio, soporte respiratorio) en la crisis asmática severa en pacientes pediátricos mayores de 5 años con peso ≥ 20kg en el departamento de emergencias presenta influencia sobre la duración de la crisis y las horas de permanencia, buscando optimizar las terapias y los recursos disponibles.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio randomizado controlado con cegamiento del evaluador. El ensayo se llevó a cabo en el Departamento de Emergencia (DE) de un hospital pediátrico de tercer nivel perteneciente a la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, en el periodo de tiempo del 01 mayo del 2018 al 31 de octubre del 2019. Fueron incluidos pacientes mayores de 5 años con peso ≥20 kg ingresados con diagnóstico de crisis asmática severa. Se solicitó el consentimiento informado de los padres en forma escrita.
La reducción del score en un estudio anterior demostró un descenso de 4 puntos a las 2 h con la instauración del tratamiento. Se pretende reducir un 20% (20% de 4 =0,8). Utilizando la tabla de la prueba T (tamaño de la muestra para comparar medias de variables continuas, para un error α 0,05 a dos colas, un error β de 0,05 una potencia 95% se necesitarán 42 pacientes en cada grupo.
Para determinar la severidad de la crisis se utilizó el Pulmonary Index Score (PIS) que valora cinco ítems: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, relación inspiración espiración, presencia de sibilancias y uso de músculos accesorios. Se consideró crisis asmática severa aquella con puntuación en el PIS ≥ 12. Se excluyeron pacientes con fiebre (Tº≥38ºC) al ingreso o durante el tratamiento, con cuadro compatible con infección respiratoria viral o bacteriana clínicamente supuesta, aquellos con uso de antibióticos al momento de la consulta y con comorbilidades (fibrosis quística, cardiopatía congénita, enfermedades neuromusculares e inmunodeficiencias).
Los pacientes fueron randomizados por el método de aleatorización simple con excel, y se colocó en sobres opacos secuencialmente enumerados y sellados que contenían la asignación de tratamiento a seguir.
El Grupo Experimental recibió una nebulización con furosemida (Solax®10mgLasca), 1 ampolla, asociada a salbutamol e ipatropio (Combivent® Boehringer Ingelheim) + 10 ml de solución fisiológica. La dosis de los fármacos fue: salbutamol 15 mg + ipratropio 1500 mcg + furosemida 20 mg. La dosis de salbutamol e ipatropio se obtuvo con 3 ampollas de combivent más 30 gotas de salbutamol (Butamol® Promepar). La nebulización se realizó durante una hora (nebulización continua).
El Control recibió una nebulización continua con: Salbutamol 15 mg + Ipratropio 1500 mcg + 10 ml de solución fisiológico.
Ambos grupos también recibieron 0,6 mg/kg por día de dexametasona (Dexametasona Interlabo 4 mg)+ 200 mg/ kg de sulfato de magnesio endovenoso (Magnesio Sulfato al 50% Laboratorio Catedral) en 4 horas. Se agregó oxígeno para mantener una saturación de O2 mayor a 93%.
Se recolectaron los datos en una ficha diseñada para tal efecto. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, score de gravedad PIS al ingreso, a las 2 h, 4 h, 6 h y 12 h del ingreso, las horas de evolución pre-hospitalaria, antecedentes de crisis previas, diagnósticos conocidos de asma, presencia y tipos de complicaciones durante la terapia, necesidad y números de medicación adicional durante el protocolo, las horas totales de permanencia en el DE, ingresos a UCIP, números de reingresos. Los datos fueron analizados con el programa SPSSv21.
Responsabilidades éticas
Protección de personas: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
RESULTADOS
Durante el período comprendido entre el 1 de mayo del 2018 al 31 de octubre del 2019 ingresaron 392 pacientes con crisis asmática, de los cuales 82 cumplieron los criterios de inclusión. Se excluyeron siete pacientes, dos de ellos porque fueron trasladados a otro centro y cinco pacientes por presentar fiebre luego de iniciado el tratamiento en el DE. Se incluyeron a 46 pacientes en el Grupo furosemida y 36 pacientes en el Grupo Control.
Las características demográficas, el estado nutricional medido por el score z, el porcentaje de crisis previa y el tratamiento intercrisis fueron similares en ambos grupos (Tabla 1).
Tabla 1. Características basales de los grupos furosemida y Control
| Variables | Experimental n (46) | Control n (35) | Valor p |
|---|---|---|---|
| Edad (meses) mediana (rango) | 6 (5-11) | 7 (5-18) | 0,155* |
| Sexo n (%) | |||
| Femenino | 23 (50) | 19 (54) | 0,437** |
| Masculino | 23 (50) | 16 (45) | |
| Crisis previa n (%) | 44 (95) | 33 (94,2) | 0,583** |
| Dx Asma n (%) | 31 (67) | 22 (62,8) | 0,424** |
| Estado nutricional - score Z (media ± DS) | 0,66 ±1,07 | 0,34±1,42 | 0,301*** |
| Score de severidad de severidad al ingreso (mediana (rango) | 12 (12-14) | 12 (12-15) | 0,715* |
*Mann-Whitney** Chi cuadrado***prueba T
El score de PIS, el puntaje de esfuerzo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno al ingreso no tuvieron diferencias como se ve expresado en la Tabla 2. No se encontró diferencias significativas en la comparación entre grupos a las 2 y 6 horas de iniciado el tratamiento (Tabla 2).
Tabla 2. Comparación entre grupos a las 2 y 6 h de inicio del tratamiento.
| Variables | Experimental n= 46 | Control n = 35 | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| media (DS) | media (DS) | |||
| Puntaje de esfuerzo respiratorio | 2 h | 1,84± 0,63 | 2,05 ± 0,59 | 0,133* |
| 6 h | 1,56 ± 0,58 | 1,4 ± 0,69 | 0,165* | |
| Frecuencia Respiratoria | 2 h | 36,9± 9,2 | 36,9 ± 8,8 | 1,000* |
| 6 h | 33,1 ± 8,9 | 34,8 ± 7,7 | 0,252* | |
| Saturación de Oxigeno | 2 h | 95,2±3 | 95,4±2,8 | 0,661** |
| 6 h | 94,9±3,6 | 94,3±3,4 | 0,115** | |
| Mediana (rango) | Mediana (rango) | |||
| Puntaje de score de PIS | 2h | 8 (4-13) | 8 (2-14) | 0,885** |
| 6h | 7 (3-11) | 6 (3-10) | 0,460** | |
| 12h | 7 (2-10) | 6,5 (2-11) | 0,429** |
*prueba T ** Mann-Whitney
No se encontró diferencias significativas en la proporción de sujetos con una disminución de más de dos puntos en el PIS a las 2 horas de iniciado el mismo (Tabla 3). El tiempo de estadía medio fue de 19.2±10.5 horas en el Grupo Experimental, IC 95% (16.2-22.5) vs 19.7±14.5 horas en el Grupo control, IC 95% (15-24.7) p (0.67). Todos los pacientes del grupo experimental fueron al hogar desde la emergencia y se registró un ingresó a cuidados intensivos en el grupo control, con requerimiento de ARM e inicio de cobertura antibiótica, los demás pacientes no presentaron complicaciones. (Tabla 3)
Tabla 3. Tiempo de estancia, disminución mayor de 2 puntos del score en 2 horas y complicaciones en ambos grupos en el DEP
| Variables | Experimental n=46 | Control n=35 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| media (DS) | IC 95% | media (DS) | IC 95% | Valor p | ||
| Estancia (horas) en emergencias | 19,2±10,5 | (16,2-22,5) | 19,7±14,5 | (15-24,7) | 0,670* | |
| n (%) | IC 95% | n (%) | IC 95% | |||
| Disminución >2 puntos en el PIS a las 2 h | 35 (76) | (62-86) | 29 (82) | (67-91) | 0,323** | |
| Complicaciones | 0 | 0 | ns | |||
| Ingreso UCIP | 0 | 1 | ns | |||
*Prueba t ** Test exacto Fisher ns: no significativo
DISCUSIÓN
Varios estudios han evaluado la utilidad de la furosemida en el tratamiento de la crisis asmática. Nuestro trabajo no demostró beneficios de incorporar la furosemida nebulizada al tratamiento de las crisis asmáticas severas en pediatría. La furosemida nebulizada fue evaluada en el tratamiento de la disnea en adultos en la revisión de 39 ensayos controlados presentada por Newton et al. pero no fueron concluyentes por razones de diseño6.
Un metanálisis realizado por Ryota Inokuchi et al. en el 2014 incluyó seis estudios doble ciego aleatorizados que evaluaron la utilidad de la furosemida junto al tratamiento estándar en pacientes con crisis de asma, demostrando una mejoría estadísticamente significativa, sin efectos adversos evidentes en población adulta7.
González R y et al estudiaron a veinte niños de la sala de emergencias con exacerbación asmática utilizando un diseño doble ciego. El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) se midió en cada paciente antes de la medicación y luego 30 y 60 minutos después de la inhalación del fármaco individual o combinación de fármacos. Aunque se observó que el aumento de la FEV1 fue mayor en los que recibieron furosemida inhalada, no fue significativo y el número de niños incluido fue muy pequeño8.
Nuhoğlu C et al. realizaron un estudio controlado doble ciego en niños para investigar la efectividad de la asociación de furosemida nebulizada a salbutamol nebulizado en pacientes pediátricos que experimentaron un ataque agudo de asma, concluyeron que no se produjo una mejoría mayor en los parámetros clínicos o espirométricos9 En otra publicación de Alshehri et al.; realizaron un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, que incluyó a tres grupos de niños con ataque moderado de asma. En el grupo A recibieron albuterol nebulizado, grupo B recibieron furosemida nebulizada y en el grupo C recibieron tanto albuterol como furosemida. La combinación de furosemida y albuterol dio lugar a un aumento significativo en la tasa de flujo máximo, pero no afectó significativamente al FEV1, FVC, FEF 25-75, frecuencia respiratoria, SaO2 o puntuaciones clínicas en comparación con otros grupos10.
No se produjeron complicaciones durante el tratamiento en nuestros pacientes. La estadía en el DE fue similar en ambos grupos, todos fueron dados de alta desde la emergencia. Solo uno de los pacientes en el grupo control requirió ingreso a UCIP, se trató de una adolescente con diagnóstico de asma severa, hospitalización previa en UCIP y poca adherencia a la terapia intercrítica y seguimiento médico.
El presente trabajo presenta las siguientes limitaciones, el número de pacientes ingresados al estudio puede haber influido en los resultados, sin embargo, el número enrolado correspondió al tamaño de muestra calculado. La exclusión de los cuadros desencadenados por infecciones se realizó de acuerdo a indicadores clínicos, es posible que alguno de los niños pudiera tener una infección viral no detectada, no sabemos si eso implicaría una respuesta diferente.
La incorporación de la furosemida nebulizada asociada a salbutamol e ipatropio, como medicamento coadyuvante en el tratamiento convencional de las crisis asmáticas severas no presentó beneficios clínicos ni disminuyó el tiempo de la estancia en niños en el DE.
