Introducción

La infección por Toxoplasma (T.) gondii en el ser humano y en los animales se encuentra ampliamente distribuida. Se estima que el 60 % de la población humana mundial presenta títulos de anticuerpos contra T. Gondii. En Estados Unidos de América, T. Gondii se encuentra entre los cinco agentes infecciosos que causan más del 95 % de enfermedades y hospitalizaciones anuales, transmitidos por alimentos ¹. En Latinoamérica según estudios realizados en diferentes regiones, cada año aparecen de 2 a l0 casos con toxoplasmosis congénita por cada 1.000 recién nacidos. La prevalencia más alta se ha descrito en Latinoamérica y en los países del África, se relaciona con factores climáticos como humedad y temperatura tropical, que favorecen la supervivencia del parásito en el ambiente ².

“Las embarazadas conforman un grupo poblacional en la cual, la primo infección por Toxoplasma gondii puede ocasionar patologías graves al feto” ³. La toxoplasmosis congénita es la consecuencia de la transmisión por vía transplacentaria de Toxoplasma gondii tras la primo infección materna. La primo-infección por toxoplasma siempre implica preocupación, ya que tiene efecto teratogénico y puede generar alteraciones como hidrocefalia, prematuridad, muerte fetal, alteraciones oculares; alteraciones que dependen del trimestre de embarazo en que ocurra la primo infección. El riesgo de infección fetal es bajo en infecciones en el primer trimestre y va aumentando con la edad gestacional, mientras que la gravedad de la infección es inversa. El diagnóstico de Toxoplasma gondii en infecciones antiguas, se efectúa por marcadores serológicos: los anticuerpos Ig. G e Ig. M anti Toxoplasma. Sin embargo, el diagnóstico de una infección primaria de reciente adquisición no es fácil de interpretar, los Ac Ig M pueden persistir en el suero por meses e incluso años ⁴. Por ello se requiere de una técnica complementaria para precisar el momento de la infección, y poder instaurar las medidas terapéuticas apropiadas durante el embarazo y prevenir los daños congénitos. La prevención y el diagnóstico oportuno en este grupo limita la transmisión fetal y sus consecuentes complicaciones ⁵. Los test de avidez de Ig G anti Toxoplasma representan un método fiable para excluir una infección durante el primer trimestre del embarazo; o sea puede excluir una infección en los 4 meses anteriores. Mide la afinidad de unión de los Ac Ig G anti Toxoplasma gondii en respuesta a la infección. Los Ac producidos durante la fase tardía de la infección tienen mayor avidez por el Toxoplasma, que aquellos producidos durante los primeros 4 meses. Esta prueba tiene valor en la fase temprana de la gestación. La detección de alta avidez de Ig G durante el primer trimestre del embarazo puede considerarse como un buen indicador de una infección pasada ⁶. “El diagnóstico de infección fetal se realiza mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) en líquido amniótico a partir de la semana 18 de gestación” ⁴.

Para el diagnóstico de toxoplasmosis en embarazadas, es necesario contar con los 3 parámetros: IgG, IgM y avidez de IgG. Resultados negativos de IgM descartan la etapa aguda de la enfermedad, sin embargo, resultados positivos de IgM no aseguran la etapa aguda. “De acuerdo a diferentes estudios, esta afinidad aumentaría con el tiempo, lo que permitiría discriminar si la infección es reciente (< 4 meses), o antigua (> 4 meses). La realización del test de avidez contribuye a evitar tratamientos innecesarios” ⁷.

Díaz ALM et al., presenta un análisis de los estudios de prevalencia realizados en España en grupos de mujeres en edad fértil y gestantes, entre los años 2000 a 2008, con un 41 % en Polonia, 26 % en Suecia, 22 % en Italia, 20 % en Grecia, 14 % en Estocolmo y 9 % en Reino Unido. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis enfocado en la prevalencia global de la toxoplasmosis latente en mujeres embarazadas, en el cual se estimó una prevalencia de 33,8 % como resultados del análisis de 311 estudios de 91 países. Adicionalmente se resalta que en América del Sur se calculó la prevalencia combinada más alta, equivalente al 56,2 % y, por el contrario, el valor más bajo fue hallado en la región del Pacífico Occidental, con un valor de 11,8 % ⁸.

La mayoría de los pacientes con HIV-SIDA u otras inmunodeficiencias que desarrollan toxoplasmosis por primo infección o reactivación de una infección antigua, se presentan con encefalitis y/o tumores intracraneales. El riesgo es mayor en las personas con recuentos de CD4 < 50/microL; y poco frecuente con recuentos de CD4 > 200/microl. Los pacientes pueden presentar cefalea, alteración del estado mental, convulsiones, coma, fiebre y a veces deficiencias neurológicas localizadas, como pérdida motora o sensitiva, parálisis de nervios craneales, trastornos visuales y/o convulsiones focales ⁹.

Antiguamente se pensaba que la toxoplasmosis ocular era una enfermedad que solo se podía adquirir de forma congénita y que posteriormente podía tener reactivaciones tardías. Actualmente, este concepto ha variado con nuevos datos epidemiológicos donde se han demostrado formas adquiridas mediante el contagio por alimentos, agua, y contacto con felinos. Las cicatrices pueden ocasionar reactivación ocular. En la mayoría de los casos la primera lesión pasa desapercibida y es en la reactivación donde se producen los síntomas de enfermedad ocular ^10,11.

“La Toxoplasmosis ocular es causa frecuente de uveítis posterior y corioretinitis en consultas en Centros de Oftalmología, ocasionando disminución de la visión y ceguera en algunas ocasiones. El parásito se aloja en la retina en la forma de bradizoítos enquistados y al romperse este quiste, se desarrolla una retinitis” ¹⁰. “En la infección pre-natal se estima que el riesgo de retinocoroiditis (RC) puede ser un en un 20 % que se desarrolle hasta los seis años. En la infección posnatal, el riesgo de RC es más bajo, estimando que la proporción de individuos infectados que tienen o tendrán afectación ocular es del 2 %” ¹¹.

“El diagnóstico de la toxoplasmosis ocular se basa en los hallazgos oculares, ya que las muestras de laboratorio solamente comprueban que la persona ha tenido con anterioridad contacto con el parásito, pero no confirman el diagnóstico de la enfermedad. Menos importancia aún tienen estas pruebas serológicas en países donde la prevalencia de anticuerpos en la población general es elevada” ¹². “Las complicaciones que se pueden presentar en la toxoplasmosis ocular son: cataratas, glaucoma secundario, membranas vítreas, isquemia de retina, anastomosis vasculares, neo vascularización, desgarros y desprendimientos de retina” ^10,13.

Desarrollo

Se elaboró una revisión narrativa, con la cual se buscó describir la prevalencia de Toxoplasmosis (T) y características específicas: persistencia y tipo de inmunoglobulina, complicaciones, en poblaciones de alto riesgo en Paraguay, ya sea por primo infección y /o reactivación, se consideró 3 grupos: a. mujeres en edad fértil y/o embarazadas; b. pacientes con inmunodepresión y o inmunosupresión; y c. pacientes con alteraciones visuales. Se estableció un límite temporal de 15 años (2008-2023), se consultaron bases de datos de acceso libre Google Scholar, PubMed, y Scielo, investigaciones indexadas y realizadas en Paraguay (Figura 1). Se emplearon los descriptores: toxoplasmosis y mujeres en edad fértil, toxoplasmosis e inmunosupresión y/o inmunodepresión, toxoplasmosis y alteraciones visuales. Se obtuvieron 45 artículos en español e inglés, de los cuales finalmente se seleccionaron 18 que correspondían a los objetivos del estudio. Adicionalmente la búsqueda se complementó incluyendo 15 artículos de la prevalencia mundial.

Figura 1 Flujo de la búsqueda de la información para la revisión. 

En el grupo poblacional de Toxoplasmosis en mujeres en edad fértil y/o embarazadas, se incluyeron 5 trabajos que cumplieron los criterios de inclusión y 3 trabajos de percepción y conocimiento de riesgos de la infección (Tabla 1 y Tabla 2) (⁶,¹⁴-²⁶). En el grupo poblacional de Toxoplasmosis en pacientes con inmunodepresión y/o inmunosupresión, se incluyeron 5 trabajos que cumplieron los criterios de inclusión: 2 fueron de prevalencia de enfermedades autoinmunes y 3 en pacientes con PVVS/SIDA (Tabla 3). En el grupo poblacional de Toxoplasmosis en pacientes con afecciones oculares, se incluyeron 5 trabajos que cumplieron los criterios de inclusión: 2 correspondieron a Servicios pediátricos y 3 a Servicios de adultos (Tabla 4).

Tabla 1 Toxoplasmosis en mujeres en edad fértil y/o embarazadas. 

Tabla 2 Percepción y conocimiento acerca de la toxoplasmosis. 

Tabla 3 Toxoplasmosis en personas con inmunodepresión y o inmunosupresión. 

Tabla 4 Toxoplasmosis en pacientes con afecciones oculares. 

Toxoplasmosis en embarazadas y mujeres en edad fértil: “En España el estudio de 2.623 mujeres gestantes arrojo un valor del 21 % de seropositividad. En edad fértil la seroprevalencia en mujeres nacidas en España fue del 16 % y el 51 % correspondió a mujeres inmigrantes seropositivas” ²⁷. En Paraguay los valores son semejantes a las mujeres inmigrantes entre el 45 y 90 % lo cual sugiere una alta circulación del parásito en el país. En Colombia más de la mitad de las mujeres tienen anticuerpos anti Toxoplasma. Se ha estimado que del 0,6 al 3,0 % de esas mujeres adquieren la infección durante la gestación, quienes son las que requieren el tratamiento ²⁸. Los datos del Paraguay entre el 13 % y 18 % tuvieron bajo avidez de Ig G en gestantes en el primer trimestre, implica probable primo infección durante el embarazo y necesidad de tratamiento específico. En investigaciones realizadas en Ecuador muestran que el contacto con Toxoplasma gondii se inicia a partir de los 4 a 5 años y a los 20 años la prevalencia de anticuerpos es de 74 %. En el año 2014 se observan resultados similares en Guayaquil, y en la ciudad de Quito en un 40 % de seroprevalencia en embarazadas ²⁹.

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos: La Toxoplasmosis constituye un problema para los grupos de personas con sistema inmunitarios deficientes, procesos oncológicos, portadores de HIV, o enfermedades crónicas que cursan con un tratamiento inmunosupresor, ya que cuando presentan sintomatología las localizaciones son graves. El resultado obtenido en el presente estudio: 76 % de prevalencia en artritis reumatoide y 73 % en pacientes con LES, superior al reportado en una investigación realizada en China en 820 pacientes con Artritis reumatoide obtuvieron 24,8 % de seroprevalencia. En pacientes europeos con Artritis Reumatoide y LES presentaron 36 % de seroprevalencia ^30,31. La búsqueda bibliográfica, en este trabajo evidenció que los porcentajes de esta parasitosis, es alta en pacientes con inmunodepresión, y con respecto a HIV consultaron con las complicaciones graves ya instauradas ¹⁰.

Toxoplasmosis ocular: La toxoplasmosis congénita es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio, pero no deja de ser importante y grave de presentarse la primo infección en el primer trimestre. Las mujeres durante el estado de gestación se realizan el tamizaje obligatorio para Toxoplasma gondii, y allí recién reciben el resultado de la infección. Las interpretaciones de los resultados en esta etapa deberán ser minuciosos para poder instaurar el tratamiento oportuno en caso de necesidad. Los valores hallados en la revisión oscilaron entre 19 % y 46 %, cercanos a lo que ocurre en el resto de Latinoamérica ^2,13. En adultos se encontró una prevalencia muy amplia entre 9,1 % y 83 % de cicatrices por retino-coroiditis, que se puede considerar alta en comparación con la reportada en estudios poblacionales similares en países de América del Norte como Estados Unidos, donde Smith y Ganley encontraron 0,6 % de una pequeña comunidad de Maryland tenían cicatrices por infecciones de T. Gondii. Cuando se compara con otro estudio realizado también en Paraguay pero en pacientes con problemas de visión, los resultados son similares, considerando que en ese estudio la frecuencia de toxoplasmosis ocular fue de 7,5 % (6/80), y la frecuencia en 67 pacientes seropositivos fue del 8,9 % ²⁵. Las cifras de la frecuencia de toxoplasmosis ocular en otros países de América del Sur, son también similares, así en Colombia De la Torre et al. “en una muestra poblacional de 200 individuos entre estudiantes y trabajadores en una Universidad del Quindío, con edades comprendidas entre los 18 y 45 años, encontraron que el 6 % de ellos (12 pacientes) presentaron cicatrices retinianas por toxoplasma” ³².

Conclusión

Embarazadas y mujeres en edad fértil: En el total de 1152 embarazadas oscilo la Ig G entre el 45 % y el 90 % de seropositividad en embarazada. Y la Ig M entre el 6 y el 85 %. Solo 130 embarazadas cumplían con los criterios para la realización de avidez de Ig G. Se observó una prevalencia entre el 13 % y 18 % de baja avidez para toxoplasmosis, el resto estaban con alta avidez o sea en etapa considerada crónica. De 745 mujeres en edad fértil del 50 % al 73 % refirió no haber recibido orientación sobre la prevención durante la etapa prenatal. Y el 50 % desconocía la enfermedad.

Inmunodeprimidos: Los portadores de LES: evidenciaron Ig G positiva en un 73 %; pacientes de artritis reumatoide y espondilo artrosis el 67 % presentaron Ig G positiva ^19,20. De 53 pacientes PVVS, el 94 % arrojo Ig G positiva para toxoplasmosis, de ellos el 54 % estaban con T CD4 por debajo de 200 cel., y el 24 % desarrollo Toxoplasmosis cerebral ⁴. De 1032 pacientes se confirmó en el 13 % presentaban Ig M positiva. La patología asociada frecuente fue toxoplasmosis cerebral en un 19 % ^5,6.

Toxoplasmosis ocular: La aparición de toxoplasmosis congénita en recién nacidos, lactantes y niños pequeños se presentaron entre un 19 % ¹⁴ y 46 %. La complicación de T ocular fue 82 % bilateral y entre el 81 y 87 % se encontraban inactivas. En adultos en total de 235 pacientes, entre el 9.1 % y el 83 % presentaron corioretinitis, pan uveítis, las localizaciones más frecuentes de las lesiones retino coroideas fueron en el Polo posterior (extra macular) y la periferia. Las principales complicaciones fueron la vitritis residual, desprendimiento de retina y la hipertensión ocular. Solo El 6 % fueron focos activos y el resto cicatrices.

Es importante evaluar la prevalencia de Toxoplasmosis, así promover el desarrollo de estrategias de prevención y/o tratamiento en poblaciones de embarazadas, inmunodeprimidos y/o patologías oculares. Necesidad de mejorar los esfuerzos para la prevención primaria y el control de esta infección, especialmente en aquellas mujeres que se encuentran en edad fértil ²⁸. Las mujeres deberían realizar estudios de Toxoplasmosis antes del embarazo para conocer su estado inmunológico ⁵.