Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representa un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por diversos agentes que afectan cualquier punto de las vías respiratorias. A nivel global, es uno de los primeros motivos de consulta médica, tanto en la atención ambulatoria como en la internación, y se encuentra entre las primeras causas de mortalidad. En Paraguay, la notificación de ETI a nivel nacional hasta la semana epidemiológica (SE) 36 (3 de septiembre al 9 de septiembre) del 2023 fue de 789 926 consultas, 29 187 en la SE35 y 24 785 en la SE36 del 2023. En el 2022, se hospitalizaron 18 692 personas y en el 2023 hasta la SE36, 10 833. Para la SE 36 se habían notificado 322 hospitalizados por IRAG correspondiendo el 41% (132) a la edad adulta, 25,5 % (2765) al grupo de edad 60 y más años, 15 % (1572/10833) necesitaron UCI¹.

Los virus respiratorios pueden provocar enfermedades graves con insuficiencia respiratoria aguda que podrían conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda. Antes de la pandemia por el coronavirus 2019 (COVID-19), la influenza A y B, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el metapneumovirus eran los patógenos principales de enfermedades respiratorias virales graves^2-8. La disminución en la circulación de estos virus ocurrió a nivel global durante la pandemia, en nuestro país no fue la excepción, que pudo ser secundaria a las medidas de prevención y control implementadas para cortar la propagación de la COVID-19. Por ello, es importante determinar los cambios epidemiológicos que se presentaron después de la pandemia de COVID-19 con relación a los casos de influenza y otros virus respiratorios en el Paraguay, donde no existe información publicada hasta el momento.

En Paraguay, en el 2023, los virus circulantes son rinovirus, SARSCov-2, adenovirus, metapneumovirus, influenza B, y VSR. El número acumulado de fallecidos asociados a virus respiratorios hasta la SE36 del 2023 fueron 167; SARS-CoV (n=94), VSR (n=35), influenza AH1N1 (n=17), influenza B (n=10), adenovius (n=3), metapneumovirus (n=4), 4 coinfecciones: VSR + influenza H1N1, VSR + influenza B (n=1), VSR + parainfluenza 3 (n=1). El objetivo de este estudio es determinar las características clínico-epidemiológicas de las infecciones respiratorias agudas graves en pacientes adultos internados en el Hospital Nacional en el periodo enero 2022 - agosto 2023.

Metodología

Resultados

Se analizaron los datos de 1598 pacientes con IRAG, 820 varones (51,3 %), el 54,8 % (n=875) con 60 o más años de edad, 66 % (n=1054) del departamento Central (Tabla 1). El 79,2 % (n=1265) de los pacientes presentaba algún factor de riesgo de gravedad o comorbilidad, siendo la hipertensión arterial la más frecuente (47,8 %). El 38,5 % (n=632) fue admitido a la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad fue de 34,7 % (n=554) (Tabla 2).

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con irag (n=1685). 

Tabla 2 Características clínicas y mortalidad de los pacientes con irag (n=1685). 

En el 13,8 % (n=353) se confirmó COVID-19, otros virus identificados fueron rhinovirus (1,7 %), influenza A (1,5 %), influenza B (0,6 %), parainfluenza 3 (0,6 %), VSR (0,2 %), bocavirus (0,4 %) e Influenza AH1N1 (0,6 %) (Tabla 3). Hubo significativamente mayor frecuencia de fallecidos en los de 60 años y más (40,7 %), con algún factor de riesgo de gravedad (35,5 % vs. 25,9 %), sobre todo en los pacientes con hipertensión arterial (38 % 31,4 %) y con cardiopatía (40,3 % vs. 33,5 %), y en los confirmados con COVID-19 (38,2 % vs. 30,5 %) (Tabla 4).

Tabla 3 Agentes etiológicos. 

Tabla 4 Factores de riesgo de mortalidad. 

Discusión

En este estudio se determinó las características clínico epidemiológicas de los pacientes adultos con infecciones respiratorias agudas graves internados en el Hospital Nacional en el periodo enero 2022 - agosto 2023. Nuestros hallazgos muestran entre las características sociodemográficas de los pacientes una mayoría de varones, adultos mayores y de procedencia del departamento Central. Entre las características clínicas, casi el 80 % de los pacientes tenía alguna comorbilidad, siendo la HTA la más frecuente, seguido de la diabetes mellitus y cardiopatía. Una importante proporción de los pacientes fue admitido a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad fue alta. Estos hallazgos confirman que los adultos mayores presentan un mayor riesgo de hospitalización por cuadros respiratorios con una alta mortalidad^8,9.

Los virus causan el 20 al 30 % de las neumonías en pacientes adultos. Antes de la pandemia por el covid-19, la influenza y los rinovirus humanos eran los patógenos más frecuentes^2,7-8. Con la pandemia de COVID-19 a nivel global y regional hubo una disminución en la circulación de influenza y otros virus respiratorios diferentes al SARS-CoV-2, quizá por las medidas de prevención y control implementadas o por sistemas de vigilancia que dejaron de funcionar. Un estudio basado en el sistema nacional de vigilancia de influenza en Canadá evidenció significativamente un final prematuro de la temporada de influenza 2019-2020 con menos casos y brotes registrados después de la promulgación de muchas políticas de distanciamiento social COVID-19¹⁰. En la vigilancia de centros de Sudáfrica durante la pandemia de COVID-19 se evidenció en un estudio una disminución del virus de influenza en relación a temporadas anteriores, la detección de virus sincitial respiratorio disminuyó poco después del COVID-19; sin embargo, se observó un aumento después de la reapertura de escuelas y flexibilización de medidas¹¹. En otro estudio de la gripe estacional durante la pandemia de COVID-19 en Bangladesh se verificó que la circulación de la influenza estacional se retrasó y fue menos intensa en el año 2020 en relación a años anteriores, refieren que las medidas para mitigar la COVID-19 pudieron contribuir con esta reducción en la transmisión¹². En nuestra serie el virus SARS-CoV-2, rhinovirus, influenza A y B, para influenza, VSR, bocavirus, influenza AH1N1 fueron los virus respiratorios identificados con mayor frecuencia en los pacientes con IRAG. El virus SARS-COV-2, continúa siendo el patógeno más frecuente como causa de insuficiencia respiratoria aguda grave a pesar de haber finalizado la pandemia. Como había ocurrido con la pandemia del virus de influenza H1N1 que se inició en la primavera de 2009 y se extendió rápidamente en todo el mundo dando lugar a la pandemia y actualmente se comporta como un virus estacional y es causa de insuficiencia respiratoria aguda grave en nuestra serie⁵.

Los virus influenza (A, B, AH1N1), han sido una de las causas principales de insuficiencia respiratoria aguda grave en nuestro estudio. La influenza es una infección respiratoria viral aguda que afecta a todas las personas y son más graves en los extremos de la vida, se asocia con una alta mortalidad durante pandemias, epidemias y brotes esporádicos^7,8. Alrededor del 10 % de la población mundial padece cada año de influenza, y produce casi medio millón de muertes cada año. La vacunación contra la influenza es el método más eficaz para prevenir la infección por influenza y sus complicaciones⁷. En nuestro país, la vacuna contra la influenza es de distribución gratuita para las personas con factores de riesgo de padecer influenza.

El virus sincitial respiratorio (VRS) es considerado una causa importante de neumonía en adultos², sin embargo, en esta serie se aisló en pocos pacientes. El VRS es una infección frecuente en todo el mundo, el 99 % de la mortalidad se produce en países de bajos ingresos, los niños pequeños, ancianos y los pacientes inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de contraer esta infección⁶.

Los factores de riesgo asociados con la mortalidad en esta serie fueron: la edad mayor de 65 años, presentar alguna comorbilidad y haber tenido la infección por el virus SARS-COV-2. Montiel et al¹³ había informado una letalidad global de 28,7 % en pacientes con covid-19 en el mismo hospital, que fue mayor con 41,3 % (348/842) en el 2022 comparado al 26,3 % (1164/4423) en el 2021.

La infección por influenza causa una morbilidad y mortalidad aumentada en pacientes con enfermedades cardiovasculares, la cardiopatía crónica fue la tercera causa de comorbilidad más frecuente en este estudio y el presentar comorbilidad se asoció con la mortalidad, la vacuna contra la influenza en adultos con enfermedades cardiovasculares disminuye la mortalidad y los eventos cardiovasculares. En el trabajo de Montiel et al.¹² hubo mayor porcentaje de varones (53,6 %) entre los fallecidos, significativamente mayor en el 2022 (58,3 %) que en el 2021 (52,2 %). El 69 % de los fallecidos eran mayores de 60 años en el 2022 y 48,3 % en 2021. El 79,2 % de los pacientes tenía algún factor de riesgo, que fue mayor en el 2022 (84,3 %) que en el 2021 (77,7 %), sobre todo, la hipertensión arterial (54,3% vs 42,2%), cardiopatía (15,8 % vs. 9,7 %), enfermedad renal crónica (14,4 % vs. 5,4 %), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (11,5 % vs. 5,4 %), inmunodeficiencia (6,3 % vs. 2,5 %) y enfermedad neurológica (3,4 % vs. 1,5 %). La necesidad de asistencia respiratoria mecánica fue significativamente mayor en el 2022 (50,3 %) que en el 2021 (31,1 %).

En el estudio realizado por Sellarès-Nadal J et al, en pacientes con neumonía de la comunidad, los pacientes con infección viral tuvieron una mayor frecuencia de neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria, ingreso a unidad de cuidados intensivos con necesidad de ventilación mecánica invasiva. Los factores de riesgo de insuficiencia respiratoria fueron tener una enfermedad pulmonar crónica, una edad mayor a 65 años, presentar hemocultivos positivos e infección viral. La influenza se asoció con insuficiencia respiratoria³.

Los virus son identificados cada vez más como causa de neumonía debido a la disponibilidad de mejores técnicas de diagnóstico, como las pruebas de biología molecular. Los adultos mayores fueron los más afectados, con formas severas que necesitaron internación en cuidados intensivos con una alta mortalidad¹², los patógenos principales fueron el virus SARS-CoV-2, rinovirus, e influenza, dos de ellas prevenibles con vacunas disponibles y gratuitas⁸.

La principal medida para evitar los casos graves y complicaciones de la influenza es la vacunación; por tal motivo, en la actualidad 39 de los 51 países y territorios de las Américas ofrecen vacunación contra la influenza a grupos de alto riesgo definidos en cada país. El Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación de la Organización Panamericana de la Salud (GTA-OPS) recomienda que todos los países establezcan políticas de vacunación contra la influenza estacional; así como, grupos priorizados para recibir la vacuna son: embarazadas, niños de 6 meses a 5 años, personas mayores, pacientes con enfermedades crónicas y trabajadores de la salud. Las vacunas contienen virus de la influenza: un virus A (H3N2), un virus A (H1N1) y un virus B. Cada año las vacunas cambian en base a los datos obtenidos de las actividades de vigilancia internacional y las estimaciones de los científicos sobre qué tipos y cepas de virus circularán todo un año¹³. Los médicos y los sistemas de salud deben seguir promoviendo la vacuna contra la influenza como parte de una prevención secundaria integral para disminuir la mortalidad por esta causa⁹.

Este estudio presenta limitaciones, como la falta de registro del estado de inmunización de los pacientes contra el COVID-19 y la influenza. A pesar de las limitaciones, cabe mencionar entre sus fortalezas la caracterización de los casos graves de IRAG en un hospital centinela que permitirá tomar las acciones de prevención y control con respecto al COVID-19 y la influenza, insistiendo con la vacunación con el fin de evitar las formas severas de la enfermedad como se registró en este estudio.