La importancia de la comunicación

Antes de ingresar a los aspectos psicológicos que explican la falta de adherencia terapéutica, es importante fijarse en aspectos más básicos. Por ejemplo, aquellos que fueron determinados en el Consenso de Toronto en 1991 y se resumen en la Tabla 2 ⁹.

Tabla 2: Problemas detectados por el consenso de Toronto en la comunicación clínica⁹. 

Como se puede apreciar, los diferentes puntos del Consenso de Toronto describen diferentes consecuencias de una deficiente comunicación. Es imposible esperar un comportamiento terapéutico adecuado del paciente si no comprende las indicaciones dadas. Por ello, es fundamental establecer estrategias que permitan determinar el su grado de comprensión. Por ejemplo, en lugar de preguntarle al paciente si entendió las instrucciones que le acabamos de dar, es preferible pedirle que nos explique lo que entendió de lo que le acabamos de explicar. Las preguntas cerradas/dicotómicas son aliadas del tiempo. Las preguntas abiertas son aliadas de la relación médico-paciente y, por tanto, de un mejor pronóstico basado en el cumplimiento terapéutico⁹.

Es importante recordar que el tratamiento de enfermedades crónicas, como la diabetes, debe planificarse con mucha anticipación y no intentar brindar toda la información que se pretende compartir en una consulta o dos. Debido a los factores asociados con el duelo, relacionados con el conocimiento de que tiene de una enfermedad crónica incurable, se espera que el paciente (ya sea por rechazo o en estado de shock) no retenga mucha de la información proporcionada en el proceso. Por este motivo, entre otras cosas, conviene asegurarse de que en este punto el paciente se encuentre en compañía de un familiar o amigo cercano. Asimismo, en la consulta en la que se comunica el diagnóstico de una enfermedad crónica, es recomendable centrarse en el mejor y no en el peor pronóstico. Los malos escenarios deberían ir informándose en la medida en la que el paciente presente dificultades/renuencia a respetar las indicaciones médicas^1,2,10.

Se debe dejar siempre tiempo en las consultas para responder las dudas que el paciente pueda tener. Es fundamental comprender que son infrecuentes los pacientes que comunican espontáneamente sus pareceres, dudas o preocupaciones, por lo que el médico tiene la obligación de hurgar en la mente del paciente en busca de sus dudas^1,2,10.

Asimismo, se hace mandatorio que, durante las consultas, se indique al paciente la importancia de los controles. Para lograr este objetivo, suele ser de ayuda explicar al paciente cuáles son las acciones, evaluaciones o análisis que el médico tiene planeado para las siguientes consultas. Igualmente, conviene explicar por qué dichas actividades no pueden ser desarrolladas en una sola consulta^10,11.

La Tabla 3 presenta de manera sucinta las habilidades de comunicación esperadas en el personal de blanco, según el Consenso de Kalamazoo¹².

Tabla 3: Habilidades de comunicación esenciales: consenso de Kalamazoo¹². 

Construyendo costumbres terapéuticas

La especie humana es una de costumbres, y esto se debe en gran parte a la inclinación que tiene el cerebro por economizar la poca energía que tiene disponible para controlar todo el cuerpo, buscando constantemente estrategias (bajo la ley del menor esfuerzo) para llevar a cabo sus tareas. Este es uno de los motivos por los cuales, eventualmente, transforma procesos nuevos en procesos aprendidos y automáticos, con el objeto de dedicar menor atención a la realización de los mismos¹³.

Anteriormente se consideraba que el tiempo necesario para la implementación de una nueva rutina requería de 21 días de constancia. Lamentablemente, nuevos estudios mueven la marca a los 76 días. En otras palabras, para que una función nueva pueda ser transferida desde las áreas cerebrales que requieren de procesos como la atención y la motivación como motores ejecutores, a otras donde solo se requiere la costumbre para hacerlas, implica suma constancia en dicha práctica. Y esto es de fundamental importancia que lo comprenda el personal de blanco que tiene a su cargo el tratamiento de un paciente con una patología crónica, ya que deberá establecer estrategias que garanticen la ejecución de las actividades que integran el nuevo estilo de vida del paciente¹⁴.

La Tabla 4 describe algunas estrategias que pueden ayudar a que el paciente con diabetes se adecue a su nuevo estilo de vida, posterior al diagnóstico^15,16.

Tabla 4: Estrategias que ayudan a alcanzar objetivos complejos^15,16. 

La motivación y la activación

A esta altura resulta conveniente el análisis de la motivación, ya que dicho componente cognitivo ya estuvo siendo mencionado en párrafos anteriores. El concepto de motivación es esencial a la hora de explicar el porqué de la mayoría de las acciones y conductas que se llevan a cabo a lo largo de la vida^17,18.

El término motivación proviene del latín movere que hace referencia a aquello que se mueve o tiene virtud para mover. Según esta definición, la motivación sería la inclinación de alguien a realizar o no realizar algo, por tanto, la conducta no ocurre de forma espontánea, sino que estaría inducida por estímulos o motivos internos o externos (incentivos o recompensas)^17,18.

En última instancia, la motivación es el proceso psicológico que nos permite describir las fuerzas que actúan sobre un organismo o aquellas que se originan desde su interior, y que dan lugar a que una conducta se instaure, se mantenga, se oriente hacia una determinada dirección, con una determinada intensidad y frecuencia y que finalmente se detenga o termine. Asimismo, ello supone analizar todas las reacciones subjetivas que tienen lugar en el organismo durante el mencionado proceso^17,19.

Las investigaciones sobre la motivación, a diferencia de otros procesos psicológicos como la atención, la percepción o el aprendizaje, fueron surgiendo bajo aproximaciones teóricas desde diferentes disciplinas, y no como resultado de la investigación experimental. A modo de resumen, podríamos establecer cinco grandes grupos de teorías: 1) biológicas; 2) de la personalidad; 3) conductuales; 4) cognitivas, y 5) emocionales. Evitando profundizar demasiado en el tema, el presente artículo se limita a proponer una teoría integradora de las anteriormente mencionadas^17-20.

Es importante recordar que la motivación es un proceso de ajuste que está estrechamente relacionado con la supervivencia y el crecimiento personal del individuo. Por tanto, para muchos autores, la motivación es un proceso dinámico, cuyo principal objetivo es aumentar la probabilidad de que el organismo se adapte a los cambios del entorno. En otras palabras, sería un elemento fundamental para que el individuo logre sus objetivos, ya sea para la supervivencia o para la consecución de otros fines^18,19.

La activación es la cualidad que estimula la motivación y es responsable del inicio, mantenimiento, intensidad y finalización de la conducta motivada. Fue introducida a la psicología por un fisiólogo de la Universidad de Harvard, Walter B. Cannon (1872-1945), basado en su trabajo sobre las funciones psicofisiológicas de los estados emocionales y motivacionales. Desde un punto de vista fisiológico, el concepto de activación se refiere al aumento de la actividad fisiológica, que se relaciona principalmente con la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA)¹⁸.

Existe una relación entre activación y rendimiento. Se ha puesto de manifiesto que mientras la activación se relaciona de forma lineal con la actividad fisiológica, no ocurre lo mismo con el rendimiento. La eficacia en la ejecución de determinadas tareas depende del nivel de motivación (activación) y del nivel de dificultad de la tarea. El nivel de motivación tiene un punto óptimo entre los valores intermedios de activación, de forma que valores excesivamente altos y bajos empeoran el rendimiento en la realización de una tarea^18,19,21. Por otro lado, respecto a la relación entre activación y dificultad de la tarea, autores han defendido que el nivel óptimo de motivación era más alto para las tareas más fáciles, mientras que sería más bajo para las más difíciles, pero sobre esto no existe unanimidad por la compleja relación entre las variables de activación y rendimiento. Por último, señalar que la activación es uno de los dos componentes básicos del proceso motivacional, y que es una condición necesaria, aunque no suficiente, para que se desencadene la conducta motivada. Lo fundamental del proceso motivacional sería en última instancia la dirección de la conducta, es decir, las condiciones que impulsan al organismo a pasar de una actividad a otra, ya que en definitiva el organismo siempre está en continua actividad^18,19,21.

De la dirección de la conducta

Si bien el concepto de activación puede verse desde una perspectiva cuantitativa, la dirección podría explicarse desde un enfoque cualitativo. El concepto de directividad de la conducta abarca tanto los objetos determinados genéticamente como los objetivos típicos de la conducta humana. De modo que comemos cuando tenemos hambre, descansamos cuando estamos agotados, o huimos cuando percibimos peligro. Por otro lado, tratamos de lograr metas académicas, emocionales, intelectuales, etcétera, en relación con otro tipo de motivos. Estos últimos ejemplos de metas y objetivos nos diferencian a los humanos de otros animales e incluso a los humanos unos de otros, en función de factores como el desarrollo evolutivo, las habilidades psicológicas, las variables de aprendizaje y la personalidad, aspectos que determinan y determinan la dirección de la conducta^19,21.

Existen dos variables que intervienen en la consecución de los objetivos^22,23: a) La expectativa de alcanzar el objetivo propuesto depende de la percepción que tenga el individuo de la proximidad o lejanía del objetivo y determina el esfuerzo, la persistencia y el compromiso para lograrlo. Por ejemplo, los jugadores de un equipo de baloncesto seguirán motivados y luchando siempre que tengan la expectativa de poder superar al oponente en el marcador. Asimismo, un alumno no tiene que prepararse para un examen si no tiene la expectativa de poder aprobarlo.

b) El grado de atracción del objetivo marcado, que se da cuando una persona dirige su comportamiento hacia aquellos que le son atractivos. Un músico estudiará y practicará con su instrumento durante horas, según su atracción por la música y el instrumento con el que esté estudiando. Sin embargo, con el tiempo, las metas cambian y las motivaciones pueden tomar diferentes direcciones. Las personas evolucionan de manera diferente y las preferencias pueden variar, lo que indica nuevos objetivos. Además, la aparición de otras metas que sean más asequibles o atractivas y que requieran menos esfuerzo o compromiso puede orientar la motivación conductual en nuevas direcciones.

Cabe señalar que las posibilidades de selección de objetivos determinan de manera importante el componente direccional, por lo que cuando hay pocas opciones para seleccionar objetivos, es fácil decidir qué tipo de comportamiento se debe aplicar. Por el contrario, cuando hay muchas opciones, elegir entre múltiples objetivos aumenta la dificultad para tomar decisiones y las oportunidades para volver a cambiar de motivación, sobre todo si se está interesado en varios al mismo tiempo. Esto debe tenerse siempre en cuenta, ya que el tratante de un paciente con diabetes debe presentarle suficientes opciones dentro de su nuevo estilo de vida, pero no tantas que lo abrumen y dificulten la elección de los pasos que tomará para lograr una forma de vida más saludable^22-24.

En síntesis, la motivación juega un papel fundamental en la adherencia terapéutica. Es crucial que el tratante sepa lidiar con aquello que el paciente debe hacer y aquello que realmente puede lograr. Establecer objetivos terapéuticos demasiado elevados desde un principio llevarán a que el paciente termine abandonando el tratamiento independientemente a que ello vaya en detrimento de su salud²¹.

Emociones y salud

Los humanos tienen la tendencia a creerse racionales y a considerar a las emociones como la base de decisiones desacertadas. De ahí que, cuando se busca tomar una decisión importante, se hace el inhumano esfuerzo de eliminar todo indicio emocional de tal decisión. Paradójico resulta que son las emociones uno de los principales mecanismos que ha permitido a los seres vivos sobrevivir en la cadena evolutiva y alimentaria^25,26.

Desde una perspectiva multidimensional, la emoción se ha definido como una respuesta biopsicosocial transitoria a eventos que tienen implicaciones para nuestro bienestar y pueden requerir una acción inmediata. Esta definición recoge la visión multinivel de las emociones en el plano biológico, psicológico y social^27,28: a) Las emociones son biológicas porque implican respuestas fisiológicas del sistema nervioso central y sistema nervioso autónomo.

b) Son psicológicas porque implican los procesos mentales específicos necesarios para la obtención y la regulación de la respuesta, las actividades mentales concretas y para incentivar el comportamiento.

c) Son sociales porque con frecuencia son provocadas por factores sociales y, a su vez, tienen un significado social concreto cuando se expresan y manifiestan.

Una emoción real como la felicidad, la tristeza, la vergüenza o la simpatía es una serie compleja de reacciones químicas y neuronales que forman un patrón único. Debido a esta propiedad de unicidad que tienen las emociones, no tiene sentido evaluar cada emoción y usarla para crear un modelo integrador. Sin embargo, existen ciertas características que son comunes a la mayoría de las emociones, que se exponen en la Tabla 5 ^25,27-30.

Tabla 5: Características comunes a todas las emociones. 

Existen muchas variables en las personas que reciben un mensaje que pueden influir en su procesamiento de la información y cambio de actitudes. Por ejemplo, la personalidad, el estilo cognitivo, su sistema de valores y creencias, etc. Las emociones del receptor de una noticia, pueden afectar a los juicios cognitivos y las evaluaciones a través de diferentes procesos psicológicos. En términos generales, las personas con estados de ánimo y emociones de valencia positiva suelen dedicar menos atención a pensar sobre los mensajes que reciben que las personas con estado de ánimo negativo^27,28,30. Una consecuencia importante de esta diferencia en el procesamiento de la información es que en condiciones de alegría (frente a las de tristeza) se tiende a discriminar menos entre propuestas muy convincentes y poco convincentes. Es por ello que es de suma importancia la práctica de la comunicación asertiva ya que, si bien es virtualmente imposible generar un ambiente feliz para la comunicación de una mala noticia, al menos se debe evitar generar un ambiente aciago que comprometa la actitud del paciente para comprender lo que se le está comunicando^27,28,30.

Dada la naturaleza crónica de la diabetes, es importante reiterar que la aparición de una enfermedad crónica en la vida de una persona siempre implica una situación de crisis ya que tiene grandes implicaciones físicas, psicológicas y sociales. Esta situación, por tanto, tiene grandes efectos en el paciente y una alteración de su comportamiento y su forma de vida habitual, lo que conduce a una situación de desequilibrio que, en última instancia, puede describirse como una situación estresante. Por otro lado, la enfermedad no solo genera estrés en la persona que la padece, sino que también tiene efectos más o menos estresantes en los familiares del paciente. La dinámica de las relaciones personales dentro de la familia está influenciada por la enfermedad (y en ocasiones la hospitalización), lo que provoca cambios en la representación de los roles habituales, lo que en sí mismo es una fuente de estrés que agrava la situación del paciente^1,3,6.

La adherencia terapéutica

Desde una perspectiva global, vivimos en una sociedad que envejece. La esperanza de vida está aumentando, lo que hace que los problemas de salud crónicos sean más relevantes y frecuentes. Ante esta situación, actualmente existen procedimientos de diagnóstico y una variedad de tratamientos altamente efectivos para determinar qué enfermedad estamos enfrentando y cómo tratarla y superarla. Sin embargo, esta efectividad se ve mermada porque un porcentaje muy elevado de pacientes no se adhiere adecuadamente a las pautas terapéuticas prescritas^31,32.

Dado que no parece razonable creer que el tratamiento solo funcionará porque ha sido prescrito, cualquier profesional de la salud considera que la falta de cumplimiento es un problema obvio y su resolución sigue siendo uno de los principales objetivos de salud. Uno de los países con mayor adherencia terapéutica es Estados Unidos de América y, sin embargo, apenas llega al 51 %. En países en desarrollo como los de América Latina, este porcentaje está por debajo del 25 %. Si solo nos centramos en la medicación como método terapéutico, hay estudios que demuestran que a los 6 meses entre un 30 % y un 80 % de los pacientes dejan de tomar su medicación^33-35.

Entonces, ¿qué es la adherencia terapéutica? Primero, necesitamos distinguirla del cumplimiento terapéutico. Este último se refiere al grado en que el paciente se adhiere al tratamiento prescrito, lo que está más relacionado con una relación paternalista entre médico y paciente. Por otro lado, la adherencia terapéutica se relaciona con un modelo más recíproco de la relación médico-paciente, ya que se define como la participación activa y la colaboración voluntaria del paciente en una conducta mutuamente aceptada para lograr el resultado terapéutico deseado^33,36.

En las investigaciones sobre la adherencia terapéutica se han estudiado un conjunto amplio de factores explicativos de la adherencia o falta de adherencia, que se contemplan en una u otra teoría. Un primer grupo de factores, que está claramente relacionado con la adherencia terapéutica, es el constituido por las peculiaridades del propio régimen terapéutico. Los tratamientos médicos tienen características muy diferentes: complejidad, duración, coste, efectos secundarios y grado en que exigen modificación de los hábitos de vida del paciente^34,35. A mayores modificaciones de ese estilo de vida, más difícil se hace la adherencia terapéutica.

El segundo grupo de factores está relacionado con las características de la enfermedad. En particular, la gravedad de la enfermedad percibida por el paciente y la vulnerabilidad percibida a la enfermedad o a sus consecuencias^34,35. Esa percepción viene ligada al tercer grupo de factores, que son las características psicosociales del paciente. Aquí se destaca que la observancia del tratamiento viene determinada por factores cognitivos y emocionales (conocimientos, creencias, actitudes, estados de ánimo, características de personalidad, motivación, entre otros). Los factores psicosociales se relacionan intrínsicamente con un cuarto grupo de factores, que son los relativos al contexto sociocultural del paciente. Por último, uno de los factores más relevantes para el cumplimiento de los tratamientos médicos es la interacción entre el médico y el paciente, la cual se basa en gran medida en una buena comunicación, esencial para que el paciente se adhiera el tratamiento^34-36.

Gestionando la adherencia terapéutica

Para gestionar la adherencia terapéutica (sobre todo para reducir las tasas de incumplimiento o falta de adhesión), se deben abordar dos ámbitos: el de la conducta del paciente, y el de la conducta del profesional sanitario^37-39. Las Tabla 6 y Tabla 7 resumen lo que se puede hace en cada uno de estos ámbitos.

Tabla 6: Gestionando la conducta del paciente. 

Tabla 7: Gestionando la conducta del profesional sanitario. 

Por lo que se refiere al profesional sanitario, lo más importante es mejorar su estilo de relación (y de comunicación) con el paciente, crucial para el éxito de la adherencia terapéutica. Lo anterior se puede lograr: