INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, sistémica, que afecta principalmente a las articulaciones de las manos y los pies, de forma simétrica, y con frecuencia presenta manifestaciones extraarticulares(¹,²). Afecta aproximadamente entre el 0,5 y 1,2% de la población mundial, siendo más frecuente en mujeres, mayormente en edad productiva(³).

Su prevalencia varía considerablemente entre diferentes poblaciones, y aunque se dispone de información epidemiológica en algunos países, los datos nacionales sobre las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con AR en nuestra región son limitados. La ausencia de registros exhaustivos y estudios locales impide un entendimiento claro del perfil de la enfermedad y de su impacto en nuestra población, lo que a su vez dificulta el diseño de estrategias de manejo y prevención adaptadas a las necesidades específicas de este grupo de pacientes.

Sin un tratamiento oportuno y adecuado puede producir destrucción articular progresiva, erosiones óseas y mayor discapacidad(⁴). Se ha demostrado en diferentes estudios, la asociación de la AR con una mayor tasa de mortalidad que la población general, siendo la principal causa de muerte las enfermedades cardiovasculares(⁵,⁶). Existen factores de riesgo de mal pronóstico como edad avanzada, sexo masculino, factor reumatoide, número de articulaciones comprometidas, discapacidad funcional medida por HAQ (Health Assessment Questionnaire), bajo nivel educativo, los cuales empeoran la evolución de la enfermedad(⁷-⁹).

Aunque todavía no existe una cura para la AR, afortunadamente el pronóstico ha mejorado drásticamente en los últimos años. El diagnóstico temprano, las estrategias de tratamiento más estrictas, y fundamentalmen te el avance y la aparición de nuevos tratamientos, ha conseguido llegar al objetivo de la remisión de la enfermedad y reducir la progresión del daño articular(⁷,¹⁰). Sin embargo, las tasas de remisión son más bajas en los países de bajos ingresos, debido al acceso inadecuado a la atención óptima y al tratamiento adecuado(¹¹).

El objetivo del presente estudio es el de proporcionar información detallada sobre las características demo- gráficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes con AR en el país, contribuyendo así a la comprensión de la enfermedad en nuestro contexto. Los hallazgos de este estudio tendrán implicaciones importantes para la toma de decisiones en salud pública, permitiendo el desarrollo de políticas basadas en evidencia, orientadas a mejorar el diagnóstico temprano, optimizar el manejo terapéutico y reducir el impacto socio-económico de la AR en nuestra población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y de corte transversal. Se incluyeron pacientes con el diagnóstico de AR según los criterios de ACR/EULAR 2010(¹²), con seguimiento regular en los Servicios de Reumatología de tres centros de referencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades reumatológicas en el Paraguay. Se registraron variables epidemiológicas (i.e. edad, género, procedencia, años de educación, máximo grado académico, estado civil, menarca, menopausia, número de hijos, tabaquismo), clínicas (i.e. duración de enfermedad, forma de inicio), comorbilidades (i.e. HTA, Dislipidemia, Obesidad, Osteoporosis, Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Neoplasia) presencia de manifestaciones extra articulares (i.e. ojos secos, enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), nódulos reumatoides), tratamiento (i.e. metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina, terapia biológica, glucocorticoides), datos de laboratorio (i.e. factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (Anti-CCP), proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), actividad de la enfermedad medida por el DAS 28(¹³). Así mismo, se determinó la presencia o no de erosiones en las radiografías de manos y/o pies. El grado de discapacidad fue determinado mediante el cuestionario Health Assesment Questionnaire (HAQ).

Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias con el desvío estándar. Se utilizó el sistema estadístico SPSS versión 23 para el cálculo estadístico. En este estudio se cumplió con la declaración de Helsinski.

RESULTADOS

Se incluyeron 426 pacientes con diagnóstico de AR, el 58,2% (248) pertenecían al Instituto de Previsión Social (IPS), el 36,8% (157) al Hospital de Clínicas y el 4,9% (21) a Hospitales del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS). El 84,5% (360) eran mujeres con un promedio de edad actual de 56,8 ± 14,1 años, y de duración de enfermedad de 12,7±19,6 años. El 73,9% provenía de Asunción y Gran Asunción, el 57% estaba casado, la media de educación de la población estudiada fue de 10,1±4,6 años. El 13,4% (57/369) era tabaquista. La media de edad de la menarca fue de 13,6± 2,4 años, de la menopausia fue de 46,4±7,5 años, y el promedio del número de hijos fue de 2,6±2,1, siendo el mínimo 1 y el máximo 13.

El 68,4% presentaba al menos una comorbilidad, siendo las más frecuentes la hipertensión arterial (HTA) 44,1 % (188), y la obesidad 35,8%. El 86,8 % era seropositivo para el FR y/o anti-CCP. El 25,45% tenía manifestaciones extra articulares y el 31,4% (116/369) presentaba erosiones en las radiografías.

El 98,9% estaba en tratamiento, siendo el metotrexato el fármaco más utilizado. El promedio de actividad de la enfermedad medido por DAS 28 fue de 3,2 ± 1,8, el 39% estaban en remisión, el 18,7% (65/346) presen- taba baja actividad y solo el 11% (39/346) estaba con alta actividad. La media del HAQ fue de 0,3 ± 0,6. En la tabla 1 se describen en detalle las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes incluidos.

DISCUSIÓN

En este estudio se han analizado las características clínico-epidemiológicas de pacientes paraguayos con diagnóstico de artritis reumatoide, seguidos en centros de referencia. Los datos epidemiológicos obtenidos podrán ser utilizados para guiar la implementación de políticas de salud pública eficaces. La falta de datos epidemiológicos nacionales limita la capacidad del sistema de salud para estimar la carga real de la enfermedad, prever la demanda de recursos médicos y optimizar el acceso a tratamientos adecuados. Estudios como éste, brindan una base sólida para la toma de decisiones informadas, permitiendo no solo mejorar la atención médica, sino también establecer estrategias preventivas y de diagnóstico temprano que pue- dan disminuir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones a largo plazo.

En nuestro estudio, se observó un predominio del sexo femenino, un hallazgo que coincide con lo re- portado en diversas investigaciones anteriores(¹⁴,¹⁵). Tenían una edad media actual que correspondía al quinto decenio de la vida, similar a estudios previos(¹⁵,¹⁶).

La duración prolongada de la enfermedad en nuestra cohorte podría estar asociada con un pronóstico desfavorable, incluyendo una mayor coexistencia de patologías crónicas y un incremento en las manifestaciones extraarticulares, así como una posible respuesta subóptima al tratamiento. La relación entre la duración de la enfermedad y complicaciones como la erosión articular y la osteoporosis también ha sido documentada en estudios previos, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado para prevenir el daño estructural y mejorar la calidad de vida.

Los pacientes presentaban una enfermedad ya establecida de más de 10 años, lo que podría asociarse a factores de peor pronóstico, así como mayor coexistencia con otras patologías crónicas, mayor frecuencia de manifestaciones extraarticulares y en ocasiones menor respuesta al tratamiento(¹⁷). En un estudio realizado en una población similar a la nuestra, los pacientes con mayor duración de enfermedad presentaron mayor frecuencia de enfermedad erosiva y osteoporosis(¹⁸).

La mayoría de los pacientes provienen de Asunción y Gran Asunción, lo que refleja la geografía de los centros de atención. Sin embargo, la significativa proporción de pacientes del interior del país pone de manifiesto las barreras de acceso a especialistas en reumatología, lo que dificulta un control adecuado y un tratamiento regular. Esta situación resalta la necesidad de mejorar la infraestructura de atención médica en las áreas rurales y aumentar la capacitación de profesionales en estas regiones.

Así mismo, es importante destacar el grado de educación: más del 50% de los pacientes sólo tienen una educación escolar básica. El bajo nivel educativo se ha asociado a una mayor severidad de la enfermedad, falta de apego al tratamiento, así como a la adopción de estilos de vida no adecuados y desconocimiento de la enfermedad(¹⁴,¹⁹,²⁰). Nuestros resultados son semejantes a los obtenidos por Lavariega en México, donde encontraron que un 53,6% de pacientes contaban con educación secundaria o menos estudios(¹⁴).

El tabaquismo es un factor de riesgo conocido en la AR tanto en su patogenia, como factor de mal pro- nóstico; en nuestra cohorte hemos encontrado una frecuencia un poco mayor al 10%, similar a la referida en otros estudios(¹⁴,²¹,²²). Este hallazgo, resalta la necesidad de realizar intervenciones educativas efectivas que fomenten el abandono del hábito tabáquico, dado su impacto en la evolución de la enfermedad.

Es importante destacar que el promedio de número de hijos en nuestras pacientes no presenta una diferencia significativa respecto a la cantidad esperada en la población general de Paraguay(²³), resultado que difiere con lo descrito en la literatura sobre el menor número de hijos, y mayor tasa de nuliparidad en mujeres con AR, comparadas con aquellas sin la enfermedad(²⁴), lo que abre la puerta a futuras investigaciones sobre la interacción entre la enfermedad y la maternidad en nuestras pacientes.

Un alto porcentaje de pacientes presentó al menos una comorbilidad, siendo la HTA la más frecuente, seguida de la obesidad. Estos datos alarmantes, contrastan con lo descrito en el estudio COMORA, donde encontraron un 22% de pacientes con al menos una comorbilidad(²⁵). Así mismo, en dicho estudio se encontró una menor frecuencia de obesidad (26%), y frecuencia similar de HTA (41%). Teniendo en cuenta que ambos factores aumentan el riesgo cardiovascular, y por ende se asocian a una mayor morbimortalidad, es primordial insistir en el control de dichos factores, así como realizar estrategias de prevención(⁵-⁶).

La forma de inicio más frecuente fue la poliarticular, que concuerda con lo descrito en la literatura y es semejante a lo descrito por Rodríguez-Mejías en Venezuela, en cuya cohorte el 88,3% de los pacientes iniciaron de forma poliarticular(²⁶), en cambio, en un estudio realizado en México, el 48,6% presentaron dicha forma de inicio(¹⁵).

Está ampliamente demostrado que la presencia y los niveles de los anticuerpos, tanto del FR como del Anti-CCP son importantes tanto para el diagnóstico, como para el pronóstico. En esta cohorte, los pacientes presentaron un alto porcentaje de positividad para ambos anticuerpos, así como niveles elevados para los mismos, similar a lo descrito en otras series(¹⁶,²¹,²²,²⁶). Dato que debemos tener en cuenta a la hora de la de- cisión del tratamiento y sobre todo de la evolución de los pacientes, pues como es sabido, se pueden asociar a mayor riesgo cardiovascular, mayor frecuencia de manifestaciones extra articulares, menor respuesta al tratamiento y peor evolución(²⁷-²⁸).

La AR es una enfermedad sistémica, y en un 30-50% de los casos pueden presentar manifestaciones extra-articulares(²¹,²⁹). En nuestra cohorte, el 25% de los pacientes presentaban manifestaciones extra-articulares, lo que nos insta a intensificar la búsqueda de la presencia de las mismas, pues se relacionan con un peor pronóstico, mayor morbimortalidad y en muchas ocasiones su presencia requiere tratamiento más agresivo(³⁰).

Es importante destacar la importancia del tratamiento de la AR, sobre todo el inicio precoz del mismo, a fin de lograr la remisión de la enfermedad. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes recibía metotrexato, similar a lo descrito en las distintas series(³,²²), principalmente por vía oral, pues no se dispone en el país de la presentación por vía parenteral, la cual se conoce como más efectiva y con menos efectos adversos en comparación con la presentación por vía oral. Así mismo, no todos los pacientes pueden acceder a dicha medicación, pues en un gran porcentaje deben adquirirla por sus propios medios, lo que limita en muchas ocasiones el tratamiento regular. Otro dato a destacar es el bajo número de pacientes que puede acceder a la terapia biológica, y lamentablemente no contamos con dicha medicación en todos los hospitales de nuestro país, fundamentalmente en el Hospital de Clínicas, donde se atiende a un gran porcentaje de la población, lo que hace más difícil lograr el objetivo del tratamiento.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones, al ser descriptivo muchos datos fueron tomados en forma retrospectiva. Además, al ser de distintos centros nos enfrentamos a ciertas dificultades para acceder a los estudios de imágenes y laboratorio. A pesar de que este estudio ofrece una visión importante sobre las características de los pacientes con artritis reumatoide en la región, la falta de un seguimiento a largo plazo y la limitada representatividad de otras áreas geográficas del país son aspectos a mejorar en futuras investigaciones. Sin embargo, se constituye en el inicio de una cohorte multicéntrica, de tres centros de referencia en el manejo de enfermedades reumáticas, a partir de la cual iremos conociendo y caracterizando mejor el comportamiento de esta patología en nuestro medio, y de la cual surgirán más estudios.

CONCLUSIONES

En esta cohorte de pacientes con AR ya establecida, lo que refleja una población con larga evolución de la enfermedad, existe un predominio de mujeres, y donde la mitad de los pacientes tenía solo educación escolar básica. Las características clínicas evidenciaron un predominio de factores de mal pronóstico, la forma de inicio más frecuente fue la poliarticular, en su gran mayoría eran seropositivos y a títulos altos. Un tercio de los pacientes presentaba manifestaciones extraarticulares, siendo la más frecuente el ojo seco. Más del 60% tenían al menos una comorbilidad, siendo la HTA y la obesidad las más frecuentes. Estos hallazgos subrayan la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado para prevenir el daño estructural y mejorar la calidad de vida

Presentamos una cohorte multicéntrica de pacientes con AR que revela la realidad de los pacientes para- guayos; resaltando que hay pocos datos en el país sobre esta patología. Constituye una fase preliminar, pero se realizarán más estudios para lograr una mejor caracterización en el futuro.