INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología autoinmune y causa desconocida, caracterizada por poliartritis crónica que puede llegar a ser discapacitante¹, pero también puede cursar con manifestaciones extraarticulares².

La AR es la artritis más común, con una prevalencia de 1-2% de la población en todo el mundo, siendo las mujeres las más afectadas. La AR generalmente cursa con poliartritis aditiva, simétrica, con compromiso fundamentalmente de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpos y metatarsofalángicas. Además, también puede afectar estructuras musculares no articulares como tendones, ligamentos y fascias, pudiendo comprometer también a otros órganos y tejidos³.

Aunque la AR es una enfermedad principalmente articular, existen una serie de manifestaciones extraarticulares (MExA) asociadas, como las manifestaciones cardiovasculares, hematológicas, cutáneas, oculares, pleuropulmonares, renales, del sistema neurológico y de los ganglios linfáticos. Estas MExA son en algunos casos, complicaciones graves o resultados de la inflamación sistémica a largo plazo asociada con una mayor morbimortalidad⁴. Casi el 40-50% de los pacientes con AR pueden sufrir algún tipo de MExA al inicio de la enfermedad o durante el curso de esta y la morbilidad varía según los diferentes diseños de estudio y criterios de inclusión⁵.

Los nuevos criterios de clasificación de la AR, según ACR/EULAR 2010, The American College of Rheumatology y European League Against Rheumatism, respectivamente, fueron creados con el objetivo de hacer la detección en una fase precoz de la enfermedad y tratamiento oportuno, se toman en consideración tres dominios: dominio clínico articular, dominio serológico y duración; desde el punto de vista clínico solo se toma en cuenta el sistema musculoesquelético, no se toman en cuenta la afectación de otros sistemas para su clasificación^4,6.

Tradicionalmente las MExA de la AR han sido enumeradas de acuerdo con los sistemas afectados y la frecuencia con que suelen presentarse. Debido a las dificultades para realizar su clasificación, especialmente por el desconocimiento de la etiología de la AR, se propuso distribuirlas en cinco clases: 1. Enfermedad reumática sistémica esencial (serositis, vasculitis, nódulos), 2. Relacionadas con la estimulación inmune crónica (anemia, linfadenopatía, síndrome de Felty), 3. Síndromes asociados (Síndrome sicca, alveolitis fibrosante), 4. Complicaciones de la AR (amiloidosis, osteopenia) y 5. Complicaciones inducidas por drogas (éstas pueden ocasionar manifestaciones clínicas especiales o contribuir a las manifestaciones de las clases 2, 3 y 4) ⁽⁷.

Los factores de riesgo para el desarrollo de MExA incluyeron edad avanzada, sexo, tabaquismo, índice de masa corporal (IMC), positividad del factor reumatoideo (FR) y/o anticuerpos antinucleares (ANA) en cualquier momento durante el seguimiento, VSG elevada en forma persistente y presencia de erosiones articulares⁸. Un grupo de pacientes con AR presentan incremento de masa grasa corporal por encima de los valores normales, 65% tienen sobrepeso u obesidad y hasta 50% presenta factores de riesgo tradicionales de sufrir una enfermedad cardiovascular⁹. Se ha descrito que más de la mitad de los pacientes con AR presentan caquexia reumatoide, caracterizada principalmente por pérdida de masa muscular esquelética y de su función muscular, es decir, menor fuerza y rendimiento físico¹⁰.

En las últimas décadas, con el advenimiento de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) como tratamiento de la AR, el pronóstico de los pacientes con AR fue mejorando, encontrándose una menor incidencia de MExA graves en pacientes cuando los pacientes comenzaron a recibir ciclofosfamida, metotrexate (MTX) y corticoides a altas dosis¹¹, sin embargo, actualmente se conoce que los corticoides tienen efectos deletéreos a largo plazo, y a tener en cuenta los probables efectos adversos de los FARMEs^12,13.

Con el pasar del tiempo, las manifestaciones extraarticulares se han visto modificadas por el uso de estas nuevas terapias con FARMEs, por lo cual el objetivo de este estudio fue identificar las diferentes MExA de la AR por aparatos y sistemas.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal y retrospectivo. Se revisaron 2.229 historias médicas de pacientes que asistieron a consulta de reumatología del Centro Clínico Universitario de Oriente en Ciudad Bolívar, estado Bolívar, durante el periodo de diciembre 2011 a enero 2022, de éstas, se seleccionaron 182 con diagnóstico de artritis reumatoide, de las cuales se excluyeron 32, debido a que no presentaban exámenes de laboratorios como FR o anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPA). De este modo, quedaron para análisis, un total de 150 historias médicas con diagnóstico confirmado de AR según criterios ACR/EULAR 2010.

La recolección de datos se realizó a través de un formulario de Google que incluía datos sociodemográficos (edad, sexo, IMC, etc.) y MExA a estudiar, tanto las evidenciadas en la primera consulta como durante todo el periodo de seguimiento, de allí se generó una base de datos en el programa Microsoft Excel® 2019 para procesamiento y posterior análisis. Las técnicas descriptivas que se usaron fueron: media, desviación estándar, además de distribución de frecuencias. Para los cálculos estadísticos se utilizó el test exacto de Fisher. Se consideró con significancia estadística cuando la p fue menos a 0,05.

En este estudio se cumplió con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Comisión de Trabajo de Grado de la Universidad de Oriente bajo el número TGM-2023-04-11.

RESULTADOS

La muestra estudiada estuvo representada por 150 pacientes con diagnóstico de AR, la edad promedio de los pacientes al momento del estudio fue 53,7±12,5 años, el sexo más afectado fue el femenino con 84,6%. La edad al inicio de la enfermedad tuvo un promedio de 46,7±13,3 años, y el tiempo de evolución de la AR fue de 7,2±8,9 años. De la población estudiada, 44,6% tuvo antecedentes de hábitos tabáquicos en algún momento, sin embargo, 13,3% eran fumadores actualmente. En cuanto a la serología, presentaron positividad de FR, ACPA y ANA en 91,1%, 76,9% y 5,3%, respectivamente (Tabla 1).

Al momento del ingreso, 76,4% presentó positividad de proteína C reactiva (PCR) y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) en la primera consulta, con DAS-28 promedio de 5,6±1,3, mientras que para la última consulta el DAS-28 fue en promedio de 4,1±1,8. Todos los pacientes fueron tratados con FARMES sintéticos, 96,7% había usado MTX y 14,7% recibió tratamiento con FARMEs biológicos (Tabla 2).

Del total, 92 pacientes (61,3%) presentó MExA al ingreso, siendo la anemia la más frecuente 44,6%. Las otras MExA más frecuentes fueron la leucocitosis con 16,6%, trombocitosis con 10% y los nódulos reumatoideos con 8% (Tabla 3); 70% de los pacientes presentaron al menos una MExA para la última consulta, las manifestaciones hematológicas fueron las más frecuentes con anemia en 50,6%, leucocitosis con 18,6% y trombocitosis con 13,3%. Por otra parte, los nódulos reumatoideos representaron el cuarto lugar con 9,3% de los pacientes (Tabla 4).

Al comparar las MExA hematológicas, cardiovasculares, cutáneas, oculares, neurológicas y pleuropulmonares de acuerdo con la positividad del FR y/o ACPA al momento de la última consulta entre los pacientes, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5 y Tabla 6).

DISCUSIÓN

El presente estudio investiga la frecuencia de MExA en pacientes con AR en Ciudad Bolívar, estado Bolívar, con un área de influencia de cerca de 400.000 habitantes, ubicada en la región suroriental de Venezuela. De un total de 150 pacientes, 84,6% correspondía al sexo femenino, principalmente entre la quinta y la séptima década de vida, consistente con estudios previos⁸, notándose como dato indirecto el retraso diagnóstico de casi un año en promedio al contrastar la edad de inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico, la evolución de esta población era por encima de los cinco años, datos importantes para analizar los resultados obtenidos.

En este estudio, el índice de masa corporal (IMC) fue de 26,1±4,8 (Tabla 1), ubicándose en rangos de sobrepeso según el Centro para el Control y Prevención de enfermedades (CDC), datos semejantes a los descritos en una revisión sueca por Ajeganova et al., con 1.596 pacientes donde se demostró un IMC 26,0±4,5 luego de 14 años de seguimiento, asociándose con peor pronóstico de la enfermedad¹⁴.

Se conoce ampliamente el papel del hábito tabáquico en el desarrollo o predisposición a MExA, en el presente trabajo se obtuvo que 44,6% de personas manifestaron hábito tabáquico alguna vez, mientras que 13,3% eran fumadores actuales, es conocido que este es un factor de riesgo para peor pronóstico de la AR¹⁵ y escasa respuesta al tratamiento en AR.

En cuanto a los marcadores serológicos de AR en este estudio, 91,1% presentó positividad para el FR, coincidiendo de esta forma con otros estudios como el de Quintero et al., en Cuba donde el 90,9% de los pacientes tenían FR positivo¹⁶. Los ACPA estuvieron positivos en 76,9% de los pacientes, contrastando por lo descrito en un estudio peruano por Flores en donde solo 34,2% tenían positividad del ACPA¹⁷. Por otro lado, la positividad para ANA se obtuvo en un 5,3%, una cifra que contrasta con lo reportado por Turesson et al.¹⁵, donde se evidenció su positividad en 52,4%, esto probablemente se explica porque estaban estudiando solo pacientes con MExA en donde estos anticuerpos son más frecuentes, en ese mismo estudio, como se conocía, la positividad del FR y ANA estuvieron asociados con un incremento de riesgo para presentar MExA.

Es conocido que los reactantes de fase aguda se encuentran elevados cuando hay actividad en AR, los hallazgos del presente estudio muestran positividad de la PCR y elevación de la VSG en más de 2 tercios de los pacientes, como se ve en casi todas las cohortes de AR y también el estudio peruano de Bonifacio y Cantorín¹⁸, en donde 85% de los pacientes evaluados presentó elevación de la PCR y la VSG.

Es importante señalar que las estrategias de treat-to-target¹⁹, guías de manejo de AR²⁰ y otros estudios regionales como el de Martire et al.²¹, apoyan que el DAS-28 <2.6 está relacionado con mejoría clínica evidente y se traduce en remisión de la enfermedad. En un trabajo presentado por Salinas et al.²², el puntaje de DAS-28 promedio fue de 4,03 para una actividad moderada, mientras que en el presente estudio, el DAS-28 inicial fue en promedio de 5,6±1,3 al ingreso para una actividad alta y 4,1±1,8 para la última consulta para una actividad moderada, un control no óptimo en términos generales, sin embargo, están incluidos todos los pacientes con AR sin discriminar por variables como adherencia terapéutica.

Todos los pacientes con AR deben estar tratados con FARMEs, sin embargo, en algunos estudios como el realizado en una cohorte colombiana por Piñeros et al.²³. se obtuvo que 73,1% de los pacientes recibieron FARMEs sintéticos, un porcentaje más bajo que nuestro trabajo en donde 100% de los pacientes usaba estos fármacos, siendo el MTX el pilar del tratamiento en ambos estudios, como recomiendan las guías de tratamiento de AR²⁰.

Es variable la frecuencia de MExA de acuerdo con diversas literaturas, por la falta de estandarización y varias escalas para describirlas o clasificarlas. Tras la revisión de las historias clínicas, se encontró que 70% de los pacientes presentaron al menos alguna MExA a lo largo de la evolución de su enfermedad, cifra más elevada que la reportada por Hochberg et al.²⁴, en donde las MExA estuvieron presentes en 47,5% de los 16.752 pacientes evaluados. Igualmente Chen et al.¹¹, reportaron que las MExA estuvieron presentes en 44,7% de 519 pacientes analizados.

En este estudio, las manifestaciones hematológicas fueron las MExA más comunes, destacando la anemia de los trastornos crónicos con 44,6% en la primera consulta y 50,6% como manifestación acumulada. Esto contrasta con lo descrito por Hochberg et al.²⁴, que solo la encontraron en 11,6% recalcando que, de igual manera se encuentra entre sus MExA más comunes. Según Van Doornum et al.²⁵, la mitad de los pacientes con AR presentaron manifestaciones cardiovasculares entre las que destacaron en orden de frecuencia, la pericarditis, la miocarditis e insuficiencia cardíaca congestiva. En nuestro estudio, solo un paciente presentó pericarditis como MexA.

En relación con las manifestaciones cutáneas, específicamente los nódulos reumatoideos, se encontraron al ingreso en 8% y para la última consulta en 9,3%, una cifra un poco más elevada que los resultados mostrados en el seguimiento de 46 años de Turesson et al.¹⁵, donde solo se observaron en 3,4%, mientras que en el trabajo de Quintero et al., se manifestaron en 51,5%¹⁶. Por otra parte, en el presente estudio, la vasculitis fue de las MExA menos comunes con 0,6%, concordante con lo encontrado por Turesson et al., con 1,5%¹⁵.

En la literatura, la queratoconjuntivitis seca junto con la xerostomía se presenta en un 10% de los pacientes en forma de Síndrome de Sjögren, el cual se encontró en nuestro trabajo expresado como manifestación ocular de ojo seco asociado a Síndrome de Sjögren, representando 5,1%, siendo la MExA más frecuente en este sistema⁵.

La EPID fue la única manifestación del sistema pleuropulmonar presente en los pacientes que conformaron el presente estudio, ubicándose entre los porcentajes más bajos con 0,6%, resultado similar al obtenido por Quintero et al., donde solo encontraron dos pacientes con fibrosis pulmonar y bronquiectasias que representaron 6,1%¹⁶ y contrastante con lo encontrado por Lioté, en donde la EPID estuvo presente en 20% de los pacientes estudiados²⁶. En el estudio de Morales, et al. donde se evaluaron 73 pacientes con diagnóstico de AR, 34,2% presentó neuropatía periférica como principal MExA del sistema neurológico, en nuestro estudio por el contrario, solamente se encontró un caso de neuralgia de occipital, 0,9%, el cual clínicamente no se atribuyó a otras causas por lo que se clasificó como una MexA²⁷, sin embargo la falta de unificación de criterios es especialmente inherente a este sistema.

Está demostrado en estudios y observaciones previas, que la positividad de FR, ACPA y/o ANA están asociados a un incremento en el riesgo de padecer MexA^11,28. En este estudio, el predominio de las MExA frecuentes como la anemia de los trastornos crónicos fue más frecuente en los pacientes con FR positivo y/o ACPA positivo. Y aunque en general en algunas MExA se encontró la presencia de positividad de FR y/o ACPA, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, tal vez por el tamaño muestral.

Ciertas limitaciones se presentaron en este estudio, las cuales deberían ser conocidas y evaluadas para futuras investigaciones. La mayor de ellas, ser un estudio de tipo retrospectivo, de revisión de historias clínicas en donde no hay necesariamente estandarización de la información y algunos datos pueden estar incompletos, sin embargo, esto permitió evaluar el historial de los pacientes en un periodo de 11 años en una consulta externa de Reumatología. El alto costo de paraclínicos como ACPA y ANA, dificultaron su disponibilidad a la hora de realizar el análisis de estos parámetros con la presencia o no de MExA.

CONCLUSIONES

Los pacientes con diagnóstico de AR evaluados en este estudio son mayoritariamente del sexo femenino y con una edad comprendida entre la sexta y la séptima década de vida. Las MExA son comunes en la población estudiada, presentándose en 70% de los pacientes estudiados, siendo las más frecuentes las hematológicas y las cutáneas, donde la anemia normocítica normocrómica y los nódulos reumatoideos, respectivamente, representaron el mayor porcentaje. Las MExA observadas con mayor frecuencia no fueron de gravedad como se observaba una década atrás, resultados probablemente atribuible al reciente uso de FARMEs y un mejor tratamiento de la enfermedad en general.