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INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica y crónica que afecta de forma preferente a personas laboralmente activas. Sin un enfoque terapéutico adecuado y oportuno puede ocasionar daño articular y una importante discapacidad musculoesquelética aumentando el riesgo de desarrollar inactividad física1.
Estudios previos han objetivado que un bajo porcentaje de pacientes con AR realizan suficiente actividad física (AF), aumentando así su morbimortalidad cardiovascular2,3. Sin embargo, debido a evidencia robusta sobre la seguridad y beneficios de la realización de AF regular, la misma ha sido incluida en guías de manejo de la AR. Actualmente se considera que la realización de AF regular debe formar parte integral del manejo de la AR, y debe ser promovida activamente a lo largo de la evolución de la enfermedad4-11.
La cantidad de AF mínima que debe ser realizada, es un tema de constante debate y análisis. En las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2020, se considera que todos los adultos deben realizar 150 a 300 min de AF de intensidad moderada, o 75-150 min de intensidad vigorosa, o alguna combinación equivalente de intensidad moderada y vigorosa por semana12,13.
Existen diferentes herramientas para determinar la AF, entre estas se encuentra el Cuestionario Mundial sobre Actividad Física o Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ)14. Este cuestionario permite determinar niveles de AF considerando diferentes aspectos de la vida diaria mediante la aplicación de un breve cuestionario.
Actualmente no se tiene constancia de estudios que analicen la AF en pacientes con AR en el Paraguay, por lo cual el objetivo del presente estudio ha sido el analizar la AF realizada por los pacientes, así como los factores asociados a ella.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y participantes
En el presente estudio transversal, se han incluido pacientes con diagnóstico de AR con seguimiento regular en el Servicio de Reumatología del Hospital Central "Dr. Emilio Cubas" del Instituto de Previsión Social. Se incluyeron pacientes ≥18 años con medicación estable en los últimos 3 meses. Se excluyeron a los pacientes con déficit de comprensión que pudiera limitar la realización de la entrevista, deficiencia visual o auditiva acentuada, amputación unilateral o bilateral de ambos miembros inferiores, a aquellos con soporte para caminar (i.e. bastones) y a los pacientes con superposición de otra enfermedad inflamatoria sistémica. Los pacientes fueron invitados a participar del estudio durante su consulta habitual de seguimiento con su reumatólogo tratante.
Entrevista
Las entrevistas fueron realizadas en un consultorio independiente al de consulta con el reumatólogo tratante. Se aplicó el cuestionario de Graffar15 para la clasificación socioeconómica del participante. Para el estudio de la AF de los participantes se aplicó el cuestionario GPAQ14. Este instrumento forma parte del programa "STEPS" diseñado por la OMS y recopila información sobre la AF y el comportamiento sedentario en tres situaciones: en el trabajo, al desplazarse y en el tiempo libre. La AF fue estratificada considerando el consumo calórico utilizando los equivalentes metabólicos (METs, Metabolic Equivalent of Task). Para calcular los METs se estimó que, en comparación con estar sentado tranquilamente, el consumo calórico de una persona es cuatro veces más alto cuando realiza actividades de intensidad moderada (MIPA, Moderate Intensity Physical Activity), y ocho veces más alto cuando se está vigorosamente activo (VIPA, Vigorous Intensity physical Activity). Por lo tanto, al calcular el gasto de energía total de una persona usando datos de GPAQ, se asignaron 4 MET al tiempo que se pasa en actividades moderadas, y 8 MET al tiempo que se pasa en actividades vigorosas. Basados en lo mencionado, se clasificó a los participantes en activos o insuficientemente activos considerando los siguientes parámetros según las recomendaciones de la OMS de AF12; realización de 150 minutos de AF de intensidad moderada semanal o; 75 minutos de AF de intensidad vigorosa semanal o; una combinación equivalente de AF de intensidad moderada y vigorosa que logre al menos 600 MET/minutos/semanal (M/M/W, METs/minute/week).
Exploración física
Durante la entrevista específica, se realizó la exploración física de cada uno de los pacientes. Se obtuvo información sobre el número de articulaciones dolorosas y tumefactas para el cálculo de la actividad de la enfermedad aplicando los índices compuestos Disease Activity Score (DAS28), Simplified Disease Activity Index (SDAI) y Clinical Disease Activity Index (CDAI)16,17. De forma asociada se determinó el peso y la altura para el cálculo del índice de masa corporal (IMC).
Para el análisis estadístico se utilizó el programa RStudio (https://www.rstudio.com) Se aplicó el test Chi-cuadrado, test de Mann-Whitney o el test de Kolmogorov-Smirnov según correspondiera a cada caso.
RESULTADOS
Un total de 202 pacientes fueron reclutados, de estos 187 cumplieron con los criterios de inclusión. Las principales características clínico-epidemiológicas de la población se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínico epidemiológicas de la población analizada.
| Variables | Artritis reumatoide (n=187) |
|---|---|
| Género femenino, n (%) | 163 (87,2) |
| Edad al momento del estudio, media ± DE | 49,1 ±12,6 |
| Edad al momento del diagnóstico, media ± DE | 39,7 ±12,9 |
| Duración de la enfermedad, media ± DE | 10,6 ± 8,1 años |
| Estrato social, n (%) | |
| - Alto | 15 (8,0) |
| - Bajo | 1 (0,5) |
| - Medio | 76 (40,6) |
| - Medio alto | 74 (39,6) |
| - Medio bajo | 21 (11,2) |
| Factor reumatoide positivo, n (%) | 103 (58,5) |
| Anti-CCP positivo, n (%) | 130 (85,0) |
| Peso, media ± DE | 72,2 ±13,7 |
| Altura, media ± DE | 1,58 ± 0,07 |
| IMC (kg/m2*), media ± DE | 28,6 ± 5,4 |
| - Bajo peso, n (%) | 3 (1,6) |
| - Peso normal, n (%) | 51 (27,7) |
| - Sobre peso, n (%) | 63 (33,6) |
| - Obesidad, n (%) | 70 (37,4) |
| Comorbilidades | |
| - Diabetes Mellitus, n (%) | 9 (4,8) |
| - Prótesis, n (%) | 14 (7,5) |
| - Patología tiroidea, n (%) | 23 (12,2) |
| - Osteoartrosis, n (%) | 69 (36,9) |
| - Hipertensión arterial, n (%) | 61 (32,6) |
| DAS28 VSG, media ± DE | 3,7 ±1,2 |
| SDAI, media ± DE | 19,1 ± 50,5 |
| CDAI, media ± DE | 12,6 ± 10,7 |
DE: desviación estándar, anti-CCP: anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado, IMC: índice de masa corporal, DAS28: Disease Activity Score, SDAI: Simple Disease Activity Index, CDAI: Clinical Disease Activity Index.
Al analizar el tratamiento recibido por los pacientes al momento de la inclusión de estudio, se objetivo que 103 estaban tratados con terapia biológica (TB) con o sin fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales asociados (i.e. adalimumab n= 13, etanercept n= 45, rituximab n= 2 y tocilizumab n= 43), y 84 pacientes recibían FAME convencional (i.e. metotrexato n=86, leflunomida n=47, hidroxicloroquina n=32) único o en combinación, pero sin TB asociada.
Al analizar la actividad física de los pacientes se observó que el 45,5% de los pacientes fue insuficientemente activo considerando las recomendaciones de la OMS. La distribución de la población considerando la AF se presenta en la Tabla 2.
Tabla 2 Actividad física de los pacientes con artritis reumatoide considerando el GPAQ.
| Actividad Física | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| MMW | ||
| - Insuficiente | 85 | 45,5 |
| - Activo | 102 | 54,5 |
| MIPA | ||
| - Insuficiente | 52 | 27,8 |
| - Activo | 135 | 72,2 |
| VIPA | ||
| - Insuficiente | 164 | 87,7 |
| - Activo | 23 | 12,3 |
GPAQ = global physical activity questionnaire (cuestionario mundial de actividad física), MMW= METs/minutes/week (METs/minutos/ semana), MIPA= moderate intensity physical activity (actividad física de intensidad moderada), VIPA= vigorous intensity physical activity (actividad física de intensidad vigorosa).
Al analizar los factores sociodemográficos y clínicos, se observó que la proporción de hombres que realizaban una actividad vigorosa (41,6%, 10/24) resultó ser significativamente superior que la proporción de mujeres (7,9%, 13/163) (p - valor = 0,000). Se pudo objetivar que los pacientes que realizaban una actividad física vigorosa resultaron tener una edad menor respecto a los que no la realizaban (p - valor = 0,005). En relación a los diferentes estratos sociales y la AF realizada por los pacientes se observó que, para la actividad física moderada, existe cierta relación con el estrato social. Esto se debe a una mayor proporción de personas activas de clase media (MMW p - valor = 0,292; MIPA p - valor =0,05, VIPA p - valor = 0,83).
No se encontró asociación con el IMC, ni con el tipo de tratamiento recibido. Al analizar la actividad inflamatoria de la enfermedad determinada por DAS28, SDAI y CDAI no se objetivó una asociación con la AF (Tabla 3).
Tabla 3 Actividad de la enfermedad y actividad física en pacientes con artritis reumatoide
| Actividad de la enfermedad | MMW | MIPA | VIPA | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DAS28 VSG | Insuficiente | Activo | p -valor | Insuficiente | Activo | p -valor | Insuficiente | Activo | p -valor |
| - Remisión | 12 | 18 | 8 | 22 | 26 | 4 | |||
| - Baja | 13 | 11 | 6 | 18 | 20 | 4 | |||
| - Moderada | 26 | 36 | 0,725 | 17 | 45 | 0,994 | 55 | 7 | 0,331 |
| - Alta | 9 | 11 | 5 | 15 | 20 | 0 | |||
| SDAI | |||||||||
| - Remisión | 13 | 21 | 7 | 46 | 29 | 5 | |||
| - Baja | 42 | 45 | 21 | 66 | 75 | 12 | |||
| - Moderada | 16 | 15 | 0,706 | 12 | 19 | 0,298 | 28 | 3 | 0,647 |
| - Alta | 4 | 4 | 3 | 5 | 8 | 0 | |||
| CDAI | |||||||||
| - Remisión | 9 | 17 | 7 | 19 | 22 | 4 | |||
| - Baja | 35 | 34 | 17 | 52 | 59 | 10 | |||
| - Moderada | 27 | 37 | 0,473 | 16 | 48 | 0,288 | 56 | 8 | 0,647 |
| - Alta | 14 | 14 | 12 | 16 | 27 | 1 |
MMW= METs/minutes/week (METs/minutos/semana), MIPA= moderate intensity physical activity (actividad física de intensidad moderada), VIPA= vigorous intensity physical activity (actividad física de intensidad vigorosa), DAS28: Disease Activity Score, SDAI: Simple Disease Activity Index, CDAI: Clinical Disease Activity Index.
Para el análisis de los factores asociados con la inactividad física se realizó un análisis de regresión logística en el cual, el hipotiroidismo aumentó la probabilidad de ser una persona inactiva (p - valor = 0,066; [Exp (B)= 2,409]).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, una importante proporción de pacientes con AR no alcanzó las recomendaciones de AF propuestas por la OMS. De forma asociada se han identificado a la edad, el sexo y el hipotiroidismo como variables relacionadas con la AF.
En la serie de pacientes con AR analizada en el presente estudio, hemos objetivado que el 54,5% realizaba actividad física según las recomendaciones de la OMS, el 12,3% realizaba AF de intensidad vigorosa y el 72,2% realizada AF de intensidad moderada. La comparación del nivel de AF entre diferentes publicaciones es compleja debido principalmente a las diferentes herramientas y criterios utilizados para la determinación de la AF. Es así que se describen cifras de cumplimiento de AF en pacientes con AR que varían entre el 13,8% y el 69%, estando nuestro resultado dentro de lo descrito18-22.
La realización de AF es considerada un factor de riesgo clave en Salud Pública, ya que está asociada a varias condiciones crónicas, por lo cual su determinación y estudio favorecería las intervenciones a ser realizadas en los diferentes grupos poblacionales analizados13. En la población de pacientes con AR, se ha relacionado la realización de AF con disminución del dolor, mejoría de la movilidad articular y disminución del riesgo cardiovascular7,23-28. Por lo mencionado es de interés creciente el análisis de los factores que podrían estar asociados al cumplimiento de las recomendaciones de realización de AF de la OMS. En nuestro estudio hemos objetivado que el sexo y la edad fueron factores asociados con una mayor realización de AF intensa. Estos resultados están en concordancia con lo hallado en el estudio poblacional de adultos de Paraguay de Cañete et al13, en el cual tanto la edad como el sexo fueron variables asociadas a la AF determinada también por GPAQ. Nuestros resultados se alinean con otros estudios en pacientes con AR, que demostraron que factores demográficos como el sexo femenino y una edad mayor18,26,29,30 están asociados negativamente a la realización de AF.
De forma similar a lo publicado por otros autores18,31 no encontramos relación entre el tratamiento instaurado y ser suficientemente activo. Sin embargo, en el estudio publicado por Hernández et al.32 se reportó una correlación negativa entre el uso de glucocorticoides y parámetros de AF determinada por el IPAQ (International Physical Activity Questionaire). De forma similar, se ha publicado que en el subgrupo de pacientes con AR de reciente comienzo, el uso fármacos modificadores de la enfermedad se asoció a una mejoría de la actividad de la enfermedad y a su vez con una mejora en el nivel de AF de los pacientes33,34. De forma llamativa, no hemos encontrado una asociación entre el IMC con la actividad física. Esto podría estar explicado en parte por el número de pacientes incluido en cada estrado analizado, requiriéndose más pacientes para poder corroborar estos resultados. A nivel poblacional, Cañete et al objetivaron que un IMC mayor a 30 se asociaron a un mayor riesgo de inactividad física en personas adultas de Paraguay13. Publicaciones previas en pacientes con AR han descrito una asociación inversa entre el IMC y AF18,21,35.
Se han publicado estudios en los cuales se ha constatado que los pacientes con AR realizan menor AF que los controles1,36. Se presume que este hallazgo estaría en relación con varios factores como el temor a presentar daño articular, aumentar la actividad inflamatoria de la enfermedad así como la falta de información sobre los beneficios de la realización de AF regular18,26,37. Varias estudios han publicado los beneficios de la realización de AF en este grupo de pacientes, no observándose un detrimento en la actividad de la enfermedad1. En este sentido, de Jong et al24 demostraron que, en pacientes con AR, la práctica de ejercicios de alta intensidad a largo plazo no se asoció a un aumento de la actividad de la enfermedad ni al daño radiográfico durante un periodo de 2 años. En el trabajo de Iversen et al18, se objetivó que en los pacientes que cumplían con las recomendaciones de realización de AF moderada a intensa hubo una asociación negativa con la actividad de la enfermedad. De forma similar Hernández-Hernández et al32 informaron que la actividad de la enfermedad se relacionó de modo inverso con la actividad física determinada por el IPAQ. Estos resultados están en concordancia con lo hallado en nuestro estudio, en el cual la actividad de la enfermedad demostró ser una variable independiente del nivel de actividad física.
La presencia hipotiroidismo se asoció a presentar el doble de probabilidad de ser físicamente inactivo. Si bien este resultado está en concordancia con lo publicado en otras series38, consideramos que este dato debería ser interpretado con cautela, ya que solo se registró el antecedente de hipotiroidismo no así el tratamiento ni tampoco el estado actual de la mencionada comorbilidad.
Si bien en el presente estudio se analizó la AF utilizando el GPAQ, un instrumento creado por la OMS que ha demostrado ser válido y fiable para el cálculo de la AF, la utilización de cuestionarios podría no reflejar con exactitud el tiempo y la intensidad de la AF realizada. En este sentido, la utilización de acelerómetros podría complementar los resultados obtenidos. Por otro lado, la realización de un estudio transversal, si bien permite obtener información sobre la relación con determinados factores, no nos permite establecer una asociación de causalidad, por lo que futuros estudios en la misma población podrán completar y corroborar los resultados obtenidos en nuestro estudio13,14. Además, no exploramos el nivel funcional ni el estado emocional de los pacientes para una posible correlación con el nivel de AF, sabiendo que algunos pacientes ya cuentan con un gran nivel de limitación y/o diagnósticos como ansiedad y depresión39.
En la población de pacientes con AR analizada, hemos objetivado que una proporción importante no cumplió con los requisitos de la OMS para ser considerada activa. Esto resalta la importancia de analizar los factores implicados en este resultado para implementar medidas que permitan mejorar la realización de AF en este grupo de pacientes.
