INTRODUCCIÓN

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad que afecta a diversos órganos, por lo que presenta diferentes manifestaciones clínicas e inmunológicas. A través de los años, debido a un mayor conocimiento de la patogenia, así como del pronóstico, y los nuevos fármacos, incluyendo los biológicos, se ha modificado la morbimortalidad de esta enfermedad¹.

Las personas portadoras de LES presentan frecuentemente lesiones cutáneas, y/o mucosas; algunas de estas forman parte de los criterios diagnósticos de LES (Exantema malar, Lupus Discoide, Fotosensibilidad y Úlceras orales) según los criterios de Colegio Americano de Reumatología (ACR, American College of Rheumatology) 1982 y del modificado de 1997; y de los nuevos criterios de clasificación del LES del grupo Internacional de Clínicas Colaboradoras del Lupus Sistémico (SLICC, Systemic Lupus International Collaborating Clinics) que revisaron y validaron los criterios del ACR, que además incluyen al Lupus Cutáneo Subagudo, todas las formas de Lupus Cutáneo Crónico y la Alopecia. Esas manifestaciones cutáneo-mucosas del lupus eritematoso se clasifican en específicas; aquellas con histología característica de lupus eritematoso, que es la dermatitis de interfase, o bien pueden ser inespecíficas, sin dermatitis de interfase, es decir sin daño de la membrana basal a la anatomía patológica)^1-22, (Figuras 1 y Figuras 2).

Las lesiones cutáneas específicas del LES pueden a su vez subdividirse en: agudas, subagudas y crónicas. Mientras que las lesiones cutáneas inespecíficas abarcan una gran cantidad de lesiones que se clasifican según presenten o no daño vascular^23-27).

Identificar de manera adecuada éstas lesiones, permite obtener un dato fundamental para el diagnóstico y el manejo de los pacientes lúpicos, en muchas ocasiones esas manifestaciones cutáneas y/o mucosas pueden revelar actividad sistémica^1,5,23,26 Este trabajo tiene como propósito determinar las características clínicas e histológicas de las lesiones en piel de los pacientes lúpicos que acudieron a la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (FCM- UNA), reconocer el comportamiento del lupus cutáneo en esta población, a fin de realizar precozmente el diagnóstico, y/o considerarlas como signo de actividad, esto permitirá instaurar el tratamiento oportuno.

OBJETIVOS

General: Describir las características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas de los pacientes con lupus eritematoso con manifestaciones cutáneas que acudieron a la Cátedra de Dermatología de FCM-UNA desde enero de 2008 a diciembre de 2018. Objetivos Específicos: 1. Determinar las características clínicas y epidemiológicas de la población estudiada. 2. Describir las características de las lesiones cutáneas identificadas en los pacientes con lupus eritematoso sistémico. 3. Describir los hallazgos histopatológicos en cada una de las lesiones cutáneas de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. 4. Relacionar el hallaz go histopatológico con las lesiones halladas.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo de corte transversal. Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos. Población: pacientes portadores de lupus eritematoso, de ambos sexos y de cualquier edad que acudieron a la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas-UNA por lesiones cutáneas en el período de tiempo establecido de enero de 2008 a diciembre de 2018. Criterios de Inclusión: Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso de ambos sexos y cualquier edad, portadores de lesión cutánea asocia- da a Lupus Eritematoso con confirmación anátomo-patológica. Criterios de Exclusión: Pacientes portadores de lupus eritematoso con otro tipo lesiones cutáneas que no corresponden a lesiones específicas o inespecíficas del lupus eritematoso o sin confirmación anátomo-patológica.

Fuente de información: Pacientes portadores de LES y lesiones cutáneas que acudieron a consultar a la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas-UNA. Para relevar los datos existentes se procedió a la revisión de historias clínicas del archivo del Servicio.

RESULTADOS

Se reclutaron 61 pacientes con lupus eritematoso que reunieron los criterios de inclusión para este estudio; se constató predominio del sexo femenino con 48 mujeres (79%). El rango etario registrado fue de 4 meses a 74 años, con un promedio de 40,36 (± 16,64) años, un tercio de los pacientes pertenecían al rango de 26- 40 años (33%); cabe resaltar que 46 mujeres (95% del total de mujeres), se situaban en el rango de 10 y 55 años, destacando la prevalencia en edad fértil.

Figura 1 Múltiples placas eritemato descamativas, con bordes hiperpigmentados, centro atrófico en espalda y hombros correspondiente a LED generalizado. Cátedra de Dermatología FCM-UNA. Período 2.008 al 2.018. Fuente: archivo fotográfico de la cátedra de dermatología-FCM-UNA. 

Figura 2 Erupción liquenoide con atrofia epidérmica infiltrado superficial y profundo compatible con LECC. Cátedra de Dermatología FCM-UNA. Período 2.008 al 2.018 Fuente: archivo fotográfico de la Prof. Dra. Beatriz Di Martino. 

La mayoría de los pacientes provenían del área urbana (Departamento Central), 34 casos (56%).

Con respecto a la ocupación, fueron las más frecuentes: dedicación a quehaceres domésticos (QHD) 23 pacientes (37,7%), seguidos por los jornaleros/ agricultores 15 casos (24,6%). Considerando al lupus como una enfermedad fotosensible, se dividieron en categorías las profesiones, según estén o no expuestas al sol; así se constató una predominancia de trabajos foto-expuestos.

De los 61 pacientes, 37 (60,7%) presentaban compromiso cutáneo exclusivo sin otras manifestaciones sistémicas. Al examen físico, se encontró que la mayoría, 43 pacientes (71%) poseían múltiples lesiones.

Con respecto al tiempo de evolución, consultaron antes de los 6 meses 36 pacientes (59%), con un promedio de 8,47 ± 4,82 meses. El síntoma principal de las lesiones cutáneas fue prurito, 27 casos (44%).

Al observar que la mayoría de los pacientes recluta- dos presentaba más de una lesión, se contabilizaron un total de 165 lesiones elementales dermatológicas, predominando las pápulas y placas en 113 (68%) casos; de estas 165 lesiones elementales dermatológicas 46 (28%) estaban ubicadas en zonas foto-expuestas.

Se realizó estudio anátomo patológico a los 61 pacientes de este estudio, como la mayoría presentaba más de una lesión, en algunos casos se tomaron más de una muestra de biopsia, en general con técnica de sacabocado, arrojando un total de 74 resultados anátomo patológicos. Se constató predominio de las lesiones cutáneas específicas en 50 informes (68%), seguidas de las lesiones cutáneas inespecíficas en 21 (28%), y sólo en 3 casos (4%) se hallaron lesiones cu- táneas de difícil clasificación.

De las 50 lesiones cutáneas específicas correspondieron en su mayoría a Lupus Cutáneo Crónico (LECC) 28 lesiones (56%), dentro de este grupo de LECC, las lesiones fueron localizadas en 15 casos (54%) y 13 lesiones (46%) fueron generalizadas. En estos pacientes predominaron las lesiones múltiples, todas en zonas foto-expuestas, la mayoría del sexo femenino y los que procedían de zonas rurales, promedio de 39,7 años.

En los 13 casos de Lupus Cutáneo Agudo (LECA) (26% del total de muestras) la edad promedio fue de 40 años, con múltiples lesiones, localizadas en áreas foto-expuestas, todas mujeres, que trabajan con mucha exposición solar y procedentes de áreas urbanas.

En las 9 lesiones de LECSA (18% del total de biopsias), promedio de edad 43,03, todas con múltiples lesiones en zonas foto-expuestas, predominio en mujeres, de zona urbana, con trabajos que requieren mucha foto-exposición.

Dentro de las lesiones cutáneas inespecíficas se obtuvieron 21 muestras; predominando las Vasculitis 8 (38%), Paniculitis 6 (29%), lesiones Esclerodermiformes/Morfeiformes 4 (19%), en 1 caso cada uno (5% cada uno) de Pioderma Gangrenoso (Dermatosis Neutrofílica), Urticaria, Atrofia Blanca.

Lesiones cutáneas de difícil clasificación se econtraron en 3 pacientes, en 2 casos (67%) con lesiones histológicas de lupus pernio, ambas mujeres, en edad fértil, procedentes de medio urbano, con profesiones no foto-expuestas, estas lesiones fueron desencadenadas por el frío, una de ellas en nariz y la otra en dedos de las manos; y un resultado (33%) correspondió a lupus túmido, también en persona del sexo femenino, en edad fértil, de área urbana, con trabajo no foto-expuesto y localizada en rostro.

En la analítica laboratorial cabe resaltar que, de los 61 pacientes incluidos en el estudio, 28 de ellos (45%) tenían resultados de ANA, 24 (86%) fueron positivos. Por otra parte, 20 pacientes del total (33%) portaban resultados de Ac Anti DNA, siendo positivos en 10 de los mismos (50%); 13 individuos del total (21,3%) contaban con resultados de Ac Anti Ro, positivo en 10 casos (80%). Considerando los casos con Ac Anti Ro positivos y el tipo de lesión se determinó esta distribución: LECC (3 casos), LECSA (3 casos), Paniculitis (2 pacientes), LECA (1 paciente), y Urticaria (1 persona). Por último, 9 pacientes del total contaban con dosaje de Ac Anti LA (15%), pero sólo 3 (33,3%) fueron positivos, con esta distribución en un caso cada uno: LEC- SA, LECC, Urticaria. Los 33 pacientes restantes del estudio no contaban con ningún resultado al momento de la consulta y muchas de estas personas no volvieron a control, por lo que se tiene esta limitación en la información de los datos laboratoriales.

Todos los pacientes recibieron la indicación de una foto protección adecuada, además de medidas de cuidados generales de la piel, seguimiento de su medicación de base, se agregaron antipalúdicos (Hidroxicloroquina), a aquellos que no estaban tratados con esa medicación; y en los casos con indicación acorde a la lesión se agregaron corticoesteroides tópicos; todos los pacientes fueron remitidos para manejo en conjunto con reumatología.

DISCUSIÓN

Coincidente con los datos proveídos por la literatura y otros trabajos, se ha encontrado en este estudio predominio del sexo femenino, en su mayoría con dedicación a labores domésticas, con edad promedio de 40,36 ± 16,64 años, siendo el rango etario de mayor afectación de 26 a 40 años, en concordancia con otros trabajos epidemiológicos realizados en nuestro país (2014) y en Colombia; además de los datos de una cohorte europea y la literatura en general, don- de enfatizan en el predominio de lupus eritematoso en mujeres y en edad reproductiva^{1,13,23,29-35}.

La mayoría de los pacientes de este estudio son procedentes de áreas urbanas (capital y alrededores), probablemente esto se deba a la accesibilidad de este servicio de dermatología, este dato también coincide con la casuística anterior realizada en nuestro país, así como en otros reportes realizados en Latinoamérica, sin embargo, este dato no se contempló en publicaciones de estudios europeos y norteamericanos. A pesar de que la mayoría procedía del medio urbano, en nuestro estudio resulto estadísticamente significativa la relación entre procedencia rural y lesiones específicas de lupus eritematoso cutáneo de tipo crónico, posiblemente relacionado al trabajo bajo exposición solar^{13,14,30,36).}

Los pacientes reclutados para este trabajo, consultaron por las lesiones que aparecieron en piel en su mayoría con menos de meses de evolución, dato muy positivo, pues permite realizar de forma temprana el diagnóstico de la enfermedad, y por consiguiente instaurar tratamiento y mejorar el pronóstico; es de suma importancia el seguimiento a largo plazo, una vez diagnosticada la enfermedad cutánea, pues existen informes y análisis de otros estudios retrospectivos que refieren que la afectación cutánea puede preceder al LES, incluso hasta 14 años antes de las manifestaciones sistémicas^31,32,37,38.

Al examen físico de las lesiones elementales cutáneas, se encontró que en mayor porcentaje de pacientes presentaban múltiples lesiones, las cuales, en su mayoría eran pápulas y placas eritemato descamativas características o placas alopécicas, distribuidas sobre todo en zonas foto-expuestas; con asociación estadísticamente significativa con respecto a las lesiones cutáneas específicas de lupus eritematoso en este estudio; esto coincide con otros datos expuestos en la literatura; es bien conocido el hecho de que el sol es un factor determinante en su patogenia. Estas lesiones se acompañaban de prurito como síntoma principal, lo que va acorde a lo citado en otros estudios similares ^{2,25,31,33,35,37).}

Se buscó en este estudio la relación de las lesiones cutáneas en los pacientes con lupus eritematoso con manifestaciones cutáneas específicas e inespecíficas del LE, a todos los pacientes incluidos se les había realizado estudio anátomo patológico, la mitad correspondían a lesiones cutáneas específicas del lupus eritematoso, es decir las que presentan dermatitis de interfase; predominantemente LECC, seguidas de LES y LECSA en ese orden dentro de las específicas; se- guidas de las inespecíficas, y en menor medida de las difícil clasificación; cabe resaltar de que, a pesar de la importancia de la histopatología a la hora de diagnosticar y clasificar el lupus eritematoso cutáneo, existen muy pocos trabajos al respecto, sin embargo, un trabajo realizado por el servicio de dermatología del Hospital Cayetano Heredia de Perú entre los años 2003 y 2008, donde si bien no se realizó una diferenciación de lesiones específicas o inespecíficas o de difícil clasificación, describieron los diversos hallazgos histopatológicos de las lesiones en piel en pacientes lúpicos, pudiendo perfectamente transpolarlos a nuestro estudio; de ese modo coincide con los hallazgos de mayor proporción de lupus discoide, seguidos de LECA y por último de LECSA, como en este trabajo; pero con res- pecto a las lesiones cutáneas inespecíficas o las de difícil clasificación del lupus eritematoso, ellos encontraron en igual medida al LECA lesiones de paniculitis perniosis lúpica, seguidas del lupus túmido, incluso en mayor proporción que el LECSA, y por último lupus ampollar en igual cantidad que el LECSA^24,25,39,40.

El manejo de los pacientes con lupus eritematoso siempre debe realizarse de manera multidisciplinaria con el departamento de reumatología, medicina interna y otros departamentos según amerite el caso, sin embargo, cabe resaltar que existe dificultad en el ma nejo y seguimiento de nuestros pacientes, pues muchos de ellos ya no acuden a los controles perdiéndose el seguimiento. Sin embargo, estos datos son comparables con otros estudios previos de nuestro país y de nuestro continente, a diferencia de lo reportado en Europa donde los pacientes acuden con más regularidad a los controles, donde además cuentan con más tecnología y medios para el tratamiento^{13,30,32,35,41}.

CONCLUSIÓN

Las lesiones cutáneas son más frecuente en mujeres (79%), con una media de la edad de 40,36± 16,64 años.

Las lesiones cutáneas más frecuentes fueron las placas eritemato descamativas y/o alopécicas (68,5%), en zonas foto-expuestas (48%), múltiples (71%).

El hallazgo histopatológico de las lesiones cutáneas específicas de lupus eritematoso es la dermatitis de interfase vacuolar con infiltrado inflamatorio superficial y profundo perifolicular. En tanto que en las inespecíficas son más diversas, destacando la vasculitis aguda neutrofílica leucocitoclástica.

Las lesiones cutáneas específicas (68%) fueron predominantes, a su vez dentro de éstas las lesiones de LECC (56%).