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INTRODUCCIÓN
El prurito es una sensación cutánea desagradable que induce el deseo de rascarse. Representa un motivo frecuente de consulta dermatológica. Aunque se asocia comúnmente con enfermedades cutáneas primarias como la dermatitis atópica, psoriasis o eccema, no debe pasarse por alto su potencial como manifestación de patologías sistémicas subyacentes. En ciertos casos, el prurito puede ser el síntoma inicial o, incluso, la única manifestación clínica de enfermedades graves no dermatológicas 1.
Se considera prurito crónico cuando persiste durante seis semanas o más, según la International Forum for the Study of Itch (IFSI) y las guías europeas S2k, lo que justifica la búsqueda de causas subyacentes (2,3. Entre las patologías sistémicas más frecuentes se encuentran las enfermedades hepatobiliares (como la colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, cirrosis y colestasis intrahepática del embarazo), donde el prurito colestásico se asocia a la acumulación de sales biliares y otros pruritógenos con un papel clave en su fisiopatología (4-6. En el ámbito hematológico, destacan la policitemia vera y el linfoma de Hodgkin, este último con prurito generalizado prodrómico en hasta un 30% de los casos, característicamente resistente a tratamientos convencionales y que puede preceder al diagnóstico durante meses o años 7-9. Otras causas incluyen la enfermedad renal crónica 10,11, trastornos endocrinológicos y carenciales como el hipertiroidismo, hipotiroidismo, la diabetes y la deficiencia de hierro 12,13, así como infecciones sistémicas como el VIH y las hepatitis virales (14,15. En ausencia de lesiones cutáneas primarias, se recomienda un cribado inicial con hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil tiroideo, glucemia y ferritina, orientando estudios adicionales según la clínica y los signos de alarma (6,16.
A continuación, se presenta un caso de una paciente con prurito de larga data y debut de neoplasia hematológica, con mejoría posterior a inicio de tratamiento con fototerapia UVB de banda angosta.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 47 años, vendedora, conocida hipertensa y diabética en tratamiento irregular. Consulta por picazón de todo el cuerpo de un año de evolución que se intensifica progresivamente, de predominio nocturno, acompañada de sudoración profusa, escalofríos y fiebre de 38 °C. Recibió tratamiento para escabiosis en cuatro oportunidades, sin mejoría.
El examen físico muestra pápulas eritematosas, excoriadas, algunas necróticas, en escote, extremidades superiores, tronco, además de adenopatías en región axilar e inguinal (figura 1).
Figura 1 Pápulas eritematosas redondeadas, excoriadas, de bordes irregulares y límites netos, presentes en tronco y abdomen.
Se le practicó análisis rutinarios y específicos, que se detallan en la tabla 1.
Tabla 1 Resultados laboratoriales
| Datos laboratoriales | Resultado | Valores de referencia |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 10,2 g/dL | (12,7 - 14,2) |
| Hematocrito | 32,6%. | (37,7 - 53,7) |
| Glóbulos Blancos | 5.100 células/uL | (4,00 - 10,00) |
| Plaquetas | 312.000 células/uL | (155.000 - 366.000) |
| Glicemia | 76 mg/dL | (70 - 99) |
| Urea | 25 mg/dL | (15 - 55) |
| Creatinina | 0,75 mg/dL | (0,65 - 1,3) |
| Bilirrubina total | 0,75 mg/dL | (0,00 - 1,00) |
| Bilirrubina indirecta | 0,35 mg/dL | (0,56 - 0,75) |
| Bilirrubina directa | 0,40 mg/dL | (0,00 - 0,25) |
| GOT | 22 U/L | (0 - 32) |
| GPT | 18 U/L | (0 - 31) |
| VIH/VDRL/HbsAg/VHC Ac | No reactivo | No reactivo |
Se realizó biopsia de la adenopatía inguinal que resultó compatible con linfoma de Hodgkin inmunofenotipo clásico con depleción linfocitaria (CD30+/CD15-, PAX5+ deb., MUM1+, LMP1-, CD20-) (figura 2). La biopsia cutánea fue compatible con prurigo simple.
Figura 2 A) Arquitectura ganglionar borrada con una población de linfocitos pequeños de aspecto maduro en número reducido sobre un fondo fibroblástico. Se ven neutrófilos y eosinófilos con focos de necrosis. Se observan además escasas células de tipo Hodgkin o de tipo células Reed - Sternberg. B) Inmunohistoquímica: las células grandes son CD30+/CD15-, PAX5+ débil y MUM1+ pero no marcan con LMP1 ni con CD20. Los linfocitos T CD3+ son el 15%, los B CD20+ son <5% y los granulocitos CD15+ son el 10 % del infiltrado (Cortesía Dr. Hugo Boggino)
En un barrido tomográfico se observaron adenopatías mediastinales y hepatoesplenomegalia. Al ingreso, se inició tratamiento con levocetirizina 5 mg cada 12 horas y clorfeniramina maleato 10 mg cada 8 horas. Ante la persistencia del prurito, se añadió hidroxicina clorhidrato 25 mg cada 8 horas. Dada la persistencia de los síntomas, se agregó pregabalina 75 mg cada 12 horas y desonida tópica al 0,05 % cada 12 horas. Durante este período, la paciente recibió simultáneamente el esquema quimioterápico ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina). Debido a la respuesta subóptima, se decidió iniciar fototerapia con UVB de banda estrecha durante la internación, con tres sesiones semanales. Tras la cuarta sesión, la paciente refirió disminución del prurito de 10/10 a 3/10 en la escala visual analógica. Luego se suspendió esquema de quimioterapia por infección nosocomial. A la fecha, tras completar un total de 10 sesiones de fototerapia, se logra la remisión completa del prurito, está previsto reanudar quimioterapia una vez resuelta la infección (figura 3).
DISCUSIÓN
El prurito es una manifestación clínica frecuente en dermatología, pero su persistencia y resistencia al tratamiento deben alertar sobre posibles etiologías sistémicas subyacentes 6.
El prurito es un síntoma bien documentado en el linfoma de Hodgkin, aunque su prevalencia varía entre estudios. Se estima que entre 25% y 30% de los pacientes pueden presentar prurito como síntoma inicial o prodrómico. Este prurito suele ser intenso, generalizado y de difícil manejo con tratamientos convencionales, lo que puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente 8.
La fisiopatología del prurito en el linfoma de Hodgkin no está completamente elucidada, pero se ha propuesto que la liberación de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-2 y el factor de necrosis tumoral, así como la activación de vías neuroinmunológicas, podrían desempeñar un papel en su génesis 8.
El tratamiento del prurito asociado al linfoma de Hodgkin es desafiante. Aunque los antihistamínicos y los corticoides pueden ofrecer alivio sintomático, en algunos casos es insuficiente. En este contexto, la fototerapia con UVB de banda estrecha ha surgido como una opción terapéutica.
Algunos estudios han demostrado que la fototerapia UVB de banda estrecha puede reducir el prurito en diversas dermatosis inflamatorias y en condiciones sistémicas como la policitemia vera (17. Aunque la evidencia del uso de fototerapia UVB de banda estrecha en linfoma de Hodgkin es limitada, existen reportes que sugieren su eficacia en el alivio del prurito asociado a esta neoplasia 9.
En una serie de casos y reportes de Kaptanoglu et al. (18 se describió a un paciente con linfoma de Hodgkin y prurito refractario que recibió fototerapia NB-UVB tres veces por semana. Tras seis sesiones, refirió una reducción del prurito de 9/10 a 4/10, aunque la mejoría fue transitoria. Los síntomas recidivaron entre las 3 y 24 semanas posteriores a la finalización del tratamiento. En contraste a nuestro caso, la paciente experimentó remisión completa del prurito tras 10 sesiones y mantenía la mejoría al seguimiento inicial. No obstante, será fundamental observar su evolución a lo largo del tiempo para confirmar la durabilidad de la respuesta y detectar cualquier recidiva o efecto adverso tardío. Este caso destaca la importancia de considerar etiologías sistémicas en pacientes con prurito persistente y resistente al tratamiento convencional. Además, la utilidad de la fototerapia UVB de banda estrecha como opción terapéutica efectiva y segura para el alivio del prurito en pacientes con linfoma de Hodgkin.
