INTRODUCCIÓN

El carcinoma de tiroides es la neoplasia endócrina más frecuente. Con varios subtipos histológicos y dentro del mismo, el carcinoma papilar representa más del 80% del total de carcinomas diferenciados de tiroides ^1-4.

Se describen aproximadamente 13-16 variantes histológicas de carcinoma papilar ^4-6. Una de ellas es el carcinoma papilar con estroma tipo desmoide (también llamado fascitis-like o fibromatosis-like), caracterizado por dos componentes entremezclados: el componente epitelial, de menor porcentaje, con las típicas características del carcinoma papilar y el componente mesenquimal predominante, parecido a la fibromatosis desmoide, a la fascitis nodular u otros procesos miofibroblásticos. Histológicamente, el componente epitelial se encuentra embebido en el estroma formado cordones, túbulos y papilas con los características nucleares habituales del carcinoma papilar. El estroma puede ser hipercelular, colagénico o mostrar cambios mixoides ^4-8.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 48 años, consulta por tumoración en región infrahioidea desde los 30 años, al principio de pequeño tamaño, que en los últimos años presentó importante crecimiento acompañado de disfagia a sólidos y disnea en decúbito. Niega cambio del tono de voz. Niega síntomas de hiper o hipo función tiroidea. Es hipertensa en tratamiento con losartán 50 milígramos cada 12 horas, y asmática en tratamiento con salbutamol intercrisis.

Datos laboratoriales: hemograma, coagulograma, glicemia, perfil renal y hepatograma en rango normal. TSH 0,9 uUI/mL (normal 0,3-4,5 uUI/mL), T3 120 ng/dL (80-200 ng/dL), T4 5,7 ug/dL (4,5-12,5 ug/dL) y FT4 1,1 ng/dL (0,9-1,7 ng/dL). Electrocardiograma con eje desviado a la izquierda.

La ecografía tiroidea mostró en lóbulo derecho un nódulo de 86 x 64 milímetros, isoecogénico, con halo hipoecogénico de bordes regulares de 12 x 8 milímetros, con señal vascular periférica y un nódulo mixto a predominio líquido (parte sólida ecogénica) de 24 x 15 milímetros con señal vascular periférica y central. En lóbulo izquierdo: se aprecia un nódulo de 120 x 66 x 99 milímetros, hipoecogénico, de bordes regulares de 86 x 64 milímetros con señal vascular periférica y central. El itsmo es homogéneo. No hay adenomegalias cervicales.

Se realiza punción aspiración con aguja fina del nódulo del lóbulo izquierdo on informe de Bethesda V (cinco). Fue sometida a una tiroidectomía total. El informe de anatomía patológica reportó un tumor compatible con carcinoma papilar con estroma tipo desmoide con cambios oncocíticos focales, constituido por dos componentes claramente identificables: epitelial, correspondiente a carcinoma papilar abarcando un 20% de la neoplasia, y estromal, de tipo fibromatosis like/desmoide, abarcando el 80% de la neoplasia (figura 1). Presentaba un diámetro tumoral total de 12,6 centímetros, comprometiendo el lóbulo izquierdo e istmo, que distó a menos de 1 milímetro de los bordes de resección, sin invasión linfática o perineural, sin necrosis tumoral, con menos de 3 mitosis / 2 mm² y ganglios linfáticos ⁵ sin evidencia de metástasis, por lo que el estadío patológico final (pTNM) según la AJCC 8^va edicion fue de T3N0a.

Se realizó estudio de inmunohistoquímica que confirmó los hallazgos morfológcos. Se observó positividad para AE1-AE3, TTF-1 y PAX8 en el componente epitelial y tinción para B-catenina y Actina de músculo liso en el estroma de tipo desmoide (figuras 2 y 3).

Se realizó una dosis ablativa con 100 mCi I131, como parte del tratamiento en tumores de riesgo intermedio y >4 cm de diámetro ¹. El rastreo corporal total, posterior a la dosis ablativa, no muestró áreas de captación anormal.

Actualmente en tratamiento supresor con T4: 400 mcg/día. Dos ecografías tiroideas con 6 meses de intervalo sin restos de tejido tiroideo, no adenomegalias, con dosaje de tiroglobulina <0,04 ng/mL y antitiroglobulina 17 UI/mL .

Figura 1 (a. H&E 10 x, b. H&E 20x): se observa un foco de carcinoma papilar de aspecto convencional en medio de un componente estromal abundante conformado por células fusiformes sin atipias. 

Figura 2 Componente epitelial. a. (H&E, 60x) Células neoplásicas con núcleos claros, formando estructuras papilares. b. Positividad fuerte y difusa para panqueratina AE1-AE3. c. Positividad nuclear para PAX8. 

Figura 3 Componente estromal. a. (H&E, 40x) células fusiformes sin atipias que recuerdan a la fibromatosis de tipo desmoide. b. (inmunohistoquímica) positividad nuclear para B-catenina. c. (inmunohistoquímica) positividad para actina de músculo liso. 

DISCUSIÓN

El cáncer diferenciado de tiroides, que incluye los tipos papilar y folicular, comprende más del 90% de todas las neoplasias de tiroides ¹. La clasificación de tumores de órganos endócrinos de la Organización Mundial de la Salud, edición 2017, describe 16 subtipos morfológicos de carcinoma papilar de tiroides, algunos con rasgos físicos únicos y actividad biológica singular ⁵.

El carcinoma papilar de tiroides con estroma tipo desmoide o fascitis-like (según corresponda) es un raro subtipo en el que áreas convencionales de carcinoma papilar se entremezclan con un componente estromal prominente presente en proporciones que varían entre el 60%-95% del volumen total ^5-9; la gran mayoría > 80% con un componente folicular < 20% ².

Según las características histológicas de este estroma, pueden reconocerse dos patrones principales: tipo fibromatosis (desmoide-like) y tipo fascitis (fascitis-like), haciendo alusión a dos tumores de partes blandas: la fibromatosis de tipo desmoide y la fascitis nodular. El primero muestra un tejido más denso, con abundante colágeno y disposición ordenada de las células; el segundo, en cambio, presenta un aspecto más laxo y celular, con áreas algo mixoides y proliferación más activa. Estas diferencias son principalmente descriptivas, sin que hasta el momento se haya demostrado un impacto pronóstico claro entre ambas formas.

El subtipo fibromatosis-like se diferencia del subtipo fascitis-like por la inmunoexpresión nuclear de la β-catenina en el componente estromal, además de la activación de la mutación del gen CTNNB1. El gen CTNNB1 codifica la β-catenina que impulsa la vía de señalización Wnt/β-catenina para el crecimiento y/o supervivencia celular. ¹¹ Por tanto, la β-catenina puede ser usada como un marcador de diferenciación ².

La distinción entre el estroma nodular tipo fascitis y la fibromatosis tipo desmoide tiene importantes implicancias clínicas: el primero puede ser considerado autolimitado y de regresión espontánea, mientras el segundo tiene un comportamiento clínico más agresivo con tendencia a la recurrencia local. Este comportamiento diferente probablemente se deba a la mutación CTNNB1 que determina la expresión de β-catenina, asociada a la invasión y recurrencia a distancia ^2-5.

Menos de 60 casos han sido descriptos hasta el 2024. La prevalencia reportada para todas las variedades de carcinoma papilar de tiroides con estroma tipo desmoide varía según los autores entre 0,5%, 0,17% y 0,03% en series de Rebecchini et al. ¹⁰. La edad de presentación va desde los 19 hasta los 82 años (media 45 años) con una preponderancia femenina de 3:1 ^5-6; aunque en una serie de 14 casos, 5 fueron varones ⁹.

Es de suma importancia realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías tiroideas. Entre las malignas se encuentran el carcinoma papilar variante esclerosante difusa, el carcinoma anaplásico de tiroides y el carcinosarcoma ^2,6,11,12. El estroma en el carcinoma papilar variante esclerosante difusa es rico en infiltración linfocitaria y cuerpos de psammoma, y la proliferación fibroblástica es rara. El carcinoma anaplásico de tiroides y el carcinosarcoma pueden ser distinguidos por las características malignas evidentes (atipia, mitosis, necrosis) de las células fusiformes en el estroma tumoral (el carcinoma papilar de tipo desmoide presenta un estroma “blando”: sin atipias) ^6-13. El reconocimiento de componentes epiteliales malignos es esencial ². Otros diagnósticos diferenciales incluyen las lesiones fibroproliferativas de tiroides (como la variante fibrosa de la tiroiditis autoinmune de Hashimoto y nódulos de células fusiformes postoperatorio) ¹³ y los tumores mesenquimales (schwannomas, leiomiomas y otros tumores de partes blandas) ⁹.

En todas las patologías anteriores el tratamiento consiste en hemitiroidectomía o tiroidectomía total. La iodoterapia con I131 como dosis ablativa se realiza en los casos de carcinomas de riesgo intermedio/alto y/o con metástasis a distancia ¹.

En conclusión, el carcinoma papilar con estroma tipo desmoide constituye una variante infrecuente del carcinoma papilar, definida por la coexistencia de un componente epitelial maligno y un componente estromal, en este caso de tipo desmoide. La presentación de este caso reviste especial interés debido a su rareza (<1 % de todos los carcinomas papilares de tiroides en adultos) y a la necesidad de un reconocimiento morfológico cuidadoso que permita su diferenciación y adecuado abordaje clínico-patológico.