INTRODUCCIÓN

El síndrome de Cushing es un conjunto de signos y síntomas que se presentan como consecuencia del exceso de glucocorticoides en el organismo de un individuo, ya sea que derive de un origen endógeno o exógeno. Este último representa actualmente la causa más frecuente de este síndrome debido al uso poco regulado de las hormonas esteroideas. Dentro de las causas endógenas, podemos diferenciarlas en 2 grandes grupos de acuerdo a si el síndrome se debe a un exceso directo del cortisol (Cushing primario), cuyo origen principalmente se da a nivel suprarrenal, o si se debe al exceso de ACTH (secundario) que produce una estimulación sobre las glándulas suprarrenales para la mayor producción del cortisol. Esta presentación dependiente de la ACTH puede deberse a una secreción por parte de la hipófisis o por un tejido fuera del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (exógeno)¹.

El síndrome de Cushing por acción del cortisol produce efectos que pueden afectar a los diferente órganos y tejidos del cuerpo de formas muy variadas, desde alteraciones hidroelectrolíticas, como la hipernatremia, hipokalemia, acidosis metabólica, a alteraciones constitucionales, como la obesidad central, miopatías proximales y estrías rojo-vinosas ².

Esta amplia gama de posibilidades en cuanto al origen del hipercortisolismo plantea un desafío para el diagnóstico y correcto abordaje de las terapias disponibles que pudieran ofrecerse a estos pacientes. Se presenta este caso por lo particular de la manifestación inicial del síndrome de Cushing para exponer las formas en las que puede presentarse este síndrome y demostrar el abordaje para su diagnóstico exitoso ³.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, de 31 años, de nacionalidad paraguaya, de profesión chofer, no conocido portador de patologías de base, sin alergias conocidas, consultó por un cuadro de 1 mes de evolución de parestesias bilaterales que iniciaban a nivel de los miembros superiores y, posteriormente, iban extendiéndose por el tronco y extremidades inferiores hasta generalizarse con un empeoramiento progresivo por lo cual acude a consulta. A su ingreso el paciente presentó altas cifras tensionales por lo cual fue interpretado como un cuadro de emergencia hipertensiva y se indica bloqueantes cálcicos más diuréticos tiazídicos. Ante persistencia y empeoramiento del cuadro se solicitan laboratorios de rutina en donde llama la atención cifra muy baja de potasio (1,9 mEq/dL) y se procede a la corrección de dicho electrolito con lo cual hubo mejoría de la clínica del paciente. Cabe mencionar que no se encontraron cambios electrocardiográficos compatibles durante el cuadro (figura 1).

Figura 1 Electrocardiograma al ingreso del paciente con hipokalemia severa. No se evidenciaron cambios en el segmento ST, onda T ni presencia de ondas U lo que podría sugerir un cuadro crónico.  

En el contexto de hipokalemia severa y persistente a pesar de las correcciones frecuentes, se realizaron pruebas de laboratorio complementarias buscando determinar la causa. Se solicitaron dosaje de aldosterona sérica y % de actividad de la renina, los cuales retornaron en rango, pero el cortisol AM fue 49,82 mcg/dL (normal hasta 18,92 mcg/dL) y ACTH 55,5 pg/mL (normal hasta 46) pg/mL, marcadamente elevadas. En orina de 24 hs, ácido vanil mandélico, en rango, metanefrinas ligeramente elevadas. Para confirmar el diagnóstico de hipercortisolismo, el cual requiere 2 mediciones positivas, se realizó la prueba de Liddle con 2 mg de dexametasona y se enviaron nuevas muestras de cortisol AM (18,90 mcg/dL) y cortisol libre en orina de 24 hs (69,7 mcg/dL, normal hasta 176 mcg/dL), los cuales retornaron con supresión importante de más del 50% confirmando el diagnóstico de hipercortisolismo ACTH dependiente. Por sugerencia del servicio de endocrinología se envían muestras para completar el dosaje de hormonas hipofisarias, las cuales retornan en rango.

En busca del origen de la secreción excesiva de ACTH, se realiza una resonancia magnética de encéfalo contrastada en la cual se constata dos lesiones focales en la adenohipófisis compatibles con microadenomas (1° 5x5 mm, 2° 4x4 mm), con los cual se establece el diagnóstico de enfermedad de Cushing (figura 2 ). Ante los hallazgos se presenta al servicio de neurocirugía y se brinda el alta médica con planes de seguimiento por ambulatorio para programar cirugía de resección transesfenoidal. En cuanto a la hipokalemia persistente, se logró alcanzar y mantener niveles normales mediante suplementación con cloruro potásico 600 mg vía oral y diuréticos ahorradores de potasio, en este caso espironolactona 25 mg al día.

Figura 2 Resonancia magnética contrastada de encéfalo, corte sagital en secuencia T1 enfocado en la silla turca: puede observarse una zona más hipointensa (círculo rojo) hacia el lado izquierdo de la glándula en comparación con el resto del parénquima hipofisario correspondiente al área del microadenoma.  

DISCUSIÓN

La enfermedad de Cushing es una patología caracterizada por la presencia de un tumor hipofisario productor de la hormona ACTH que estimula, a nivel adrenal, la síntesis excesiva de glucocorticoides, sobre todo el cortisol. Las elevadas concentraciones de cortisol en el organismo producen diversas alteraciones en distintos tejidos y sistemas, entre ellos, en la función tubulointersticial del riñón donde actúa con cierta acción mineralocorticoide y favorece la reabsorción del sodio y la excreción de potasio con la consecuente hipertensión, hipernatremia e hipokalemia. Esa última es la que condiciona las parestesias que presentaba nuestro paciente. La hipokalemia produce hiperpolarización de la membrana, disminuyendo la excitabilidad nerviosa y muscular. Esto favorece descargas anómalas en fibras sensitivas, que se manifiestan como parestesias. Además, altera los canales iónicos y la conducción nerviosa, potenciando estos síntomas.

En general, se suele olvidar la influencia del cortisol sobre el equilibrio hidroelectrolítico. Sin embargo, es bastante frecuente la presencia de hipokalemia en los pacientes con hipercortisolismo y enfermedad de Cushing como se demostró en un estudio donde aproximadamente el 25% de los participantes con enfermedad de Cushing lo presentaron ⁽⁴.

De igual manera, esto se puede apreciar en un reporte publicado en el Reino Unido donde una paciente presentó como una de las pocas manifestaciones de su enfermedad de Cushing una hipokalemia refractaria asociado a pérdida de peso ⁵ y un caso similar cuyo causante fue una enfermedad de Cushing como en nuestro paciente con la diferencia de tratarse de un macroadenoma ⁶.

En Paraguay, actualmente no existen datos sobre la frecuencia y caracterización de los pacientes con síndrome de Cushing ACTH dependiente de origen hipofisario, solo cuenta con estudios en el contexto de Cushing iatrogénico ⁷.

Asimismo, es interesante resaltar que los pacientes con tumores hipofisarios suelen presentar síntomas por efecto de masa, como cefalea y alteraciones visuales, siendo estos síntomas más frecuentes en los macroadenomas. En el caso de nuestro paciente, no refirió padecer estos síntomas, que es lo más común en los pacientes con microadenomas. Estos casos generalmente suelen resolverse una vez realizada la exéresis del tumor y pueden tener una vida normal en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, en el caso del paciente presentado todavía no se ha podido realizar el procedimiento por cuestiones socioeconómicas y continúa en seguimiento con el servicio de Endocrinología.

En resumen, el caso presentado corresponde a un paciente joven con enfermedad de Cushing ACTH dependiente secundaria a microadenomas hipofisarios, cuya manifestación inicial fue una hipokalemia severa y persistente, acompañada de hipertensión arterial. Este hallazgo refuerza la importancia de considerar el hipercortisolismo dentro de los diagnósticos diferenciales de las alteraciones hidroelectrolíticas refractarias. Asimismo, destaca el valor de un abordaje sistemático mediante estudios hormonales y de imagen para alcanzar un diagnóstico oportuno y preciso. Dada la escasez de reportes locales, este caso aporta evidencia clínica en Paraguay sobre una forma de presentación poco habitual de la enfermedad de Cushing y subraya la necesidad de generar registros nacionales que permitan caracterizar mejor esta patología y optimizar su manejo terapéutico.