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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por signos y/o síntomas derivados de una anomalía estructural o funcional del corazón, confirmado mediante niveles elevados de péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica 1. Su prevalencia en adultos es del 1-2% 2,3.
El perfil demográfico típico de pacientes con IC corresponde a individuos de edad avanzada, frecuentemente mayores de 70 años, con alta carga de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica, según registros multinacionales 2,3. Estudios realizados en América Latina, como los registros ELSA y HEATCO 4,5, han evidenciado un perfil etario ligeramente más joven en comparación con cohortes europeas, con una edad media de presentación en la sexta década de la vida 2,6,7. Desde el punto de vista ecocardiográfico, la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) se asocia con mayor frecuencia a la etiología isquémica, mientras que la IC con fracción de eyección conservada (ICFEc) es más común en personas de mayor edad 7,8.
En Paraguay, la evidencia científica sobre IC aún es limitada, pero algunos estudios realizados en centros de referencia han descrito el perfil clínico y ecocardiográfico de estos pacientes, reportando predominio masculino, edad media cercana a los 60 años, presentación en clases funcionales avanzadas según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), y una proporción relevante de fracción de eyección reducida 8-10.
En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo describir las características clínicas y ecocardiográficas de pacientes adultos hospitalizados por insuficiencia cardiaca en el Departamento de Medicina Interna del Centro Médico Nacional, Hospital Nacional, Paraguay, durante el periodo 2023-2024, con el fin de identificar brechas en el manejo y orientar mejoras en la práctica asistencial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y población del estudio: se realizó un estudio observacional, de corte transversal, retrospectivo y descriptivo, con componente analítico. Se incluyó a pacientes adultos con diagnóstico de IC de cualquier etiología, hospitalizados en el Departamento de Medicina Interna durante el periodo 2023-2024. Se excluyó a pacientes con fichas clínicas incompletas. Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. A fin de evitar registros duplicados, se incluyó un único episodio de hospitalización por paciente durante el periodo del estudio.
Debido al carácter retrospectivo del estudio, la definición operativa de IC se basó en el diagnóstico consignado por el médico tratante en la nota de ingreso o en la evolución clínica, acompañado de (1) signos y/o síntomas compatibles (por ejemplo: disnea, ortopnea, crepitantes, edema), y (2) evidencia objetiva de cardiopatía estructural o funcional documentada por ecocardiografía.
Variables y gestión de datos: las variables estudiadas fueron clasificadas en sociodemográficas (edad, sexo, lugar de residencia y nivel educativo) y clínicas: síntomas y signos, clase funcional al ingreso hospitalario (según lo consignado en la evolución de ingreso de la historia clínica), comorbilidades, tiempo de evolución de la IC, factores precipitantes del ingreso hospitalario, tratamiento farmacológico previo a la hospitalización y la mortalidad intrahospitalaria. Se midieron también datos ecocardiográficos: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y etiología de la IC (la etiología de la IC se clasificó según ecocardiografía y se complementó con antecedentes clínicos disponibles en la historia). Las etiologías no fueron excluyentes. Se consideró isquémica ante alteraciones segmentarias de la motilidad y/o antecedentes de infarto/revascularización; hipertensiva ante hipertrofia ventricular y/o remodelado concéntrico con antecedente de hipertensión; valvular ante valvulopatía moderada - severa (estenosis o insuficiencia) informada en ecocardiograma; dilatada ante dilatación ventricular con disfunción sistólica sin predominio valvular; e hipertrófica ante hallazgos compatibles con cardiomiopatía hipertrófica según informe ecocardiográfico.
Se definió tratamiento médico óptimo como el uso concomitante de terapia cuádruple: bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, antagonista del receptor de angiotensina II o inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina), betabloqueante, antagonista del receptor de mineralocorticoide y un inhibidor de cotransportador sodio-glucosa tipo 2, conforme recomendaciones internacionales vigentes, independiente de la dosis utilizada. El tratamiento médico óptimo se registró según la medicación consignada al ingreso hospitalario (tratamiento previo) y se describió su distribución por categoría de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), considerando que la evidencia de terapia cuádruple se sustenta principalmente en fracción de eyección reducida (ICFEr).
Para el análisis comparativo, los pacientes fueron clasificados en dos grupos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: IC con fracción de eyección reducida ≤ 40% (ICFEr) y un segundo grupo que incluyó a pacientes con fracción de eyección levemente reducida y conservada >40% (ICFElr/ICFEc). Esta agrupación se realizó con fines analíticos, a fin de comparar las características clínicas y ecocardiográficas entre ambos grupos.
Tamaño de muestra: se utilizó el software online OpenEpi (www.openepi.com), considerando una población finita de 230 pacientes con IC hospitalizados en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional en el periodo de estudio, una frecuencia esperada de pacientes con fracción de eyección reducida del 8% 7, un nivel de confianza del 95% y margen de error del 5%, por lo que fueron necesarios 77 pacientes.
Análisis estadístico: las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar. Para la búsqueda de asociación de las variables, se utilizó la prueba Mann-Whitney, prueba de chi-cuadrado de Pearson y test exacto de Fisher según el caso. Se consideró significancia estadística un valor de p˂0,05. Dado que las etiologías no fueron mutuamente excluyentes, los análisis bivariados se consideraron como exploratorios y susceptibles a superposición entre categorías.
Aspectos éticos: se respetaron los principios básicos de la Bioética, formulados en la Declaración de Helsinki, en lo relativo a investigaciones en seres humanos. Considerando que se trató de un estudio retrospectivo basado en fichas clínicas, no se requirió la firma de consentimiento informado. Los autores declaran no presentar conflictos de interés. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
Se incluyó a 100 pacientes, con una edad media de 63 ± 12 años (rango: 33-87 años), de los cuales 55 (55%) correspondió al sexo masculino. En cuanto a la procedencia, 66 (66%) pacientes procedían de zonas urbanas. Se indagó sobre el nivel educativo, donde 60 (60%) pacientes referían una educación primaria y 40 (40%) una educación secundaria.
Respecto a los síntomas asociados a la IC, la disnea se presentó en 68 (68%) de los pacientes, mientras que, dentro de los signos hallados, los crepitantes se encontraban presentes en 52 (52%) pacientes. Las demás frecuencias se detallan en la tabla 1.
Tabla 1 Signos y síntomas en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional. Periodo 2023-2024
| Síntomas | n | (%) |
|---|---|---|
| Disnea | 68 | (68) |
| Fatiga | 35 | (35) |
| Astenia | 27 | (27) |
| Dolor torácico | 21 | (21) |
| Ortopnea | 18 | (18) |
| Palpitaciones | 12 | (12) |
| Disnea paroxística nocturna | 10 | (10) |
| Tos persistente | 9 | (9) |
| Aumento del diámetro abdominal | 2 | (2) |
| Signos | ||
| Crepitantes | 52 | (52) |
| Edema periférico | 48 | (48) |
| Taquipnea | 44 | (44) |
| Taquicardia | 32 | (32) |
| Ingurgitación yugular | 20 | (20) |
| Soplo cardiaco | 18 | (18) |
| Hepatomegalia | 9 | (9) |
| Sibilancias | 6 | (6) |
En cuanto a la distribución de los pacientes según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), 51 (51%) pacientes se encontraban en clase funcional III, 25 (25%) en clase funcional II, 23 (23%) en la clase funcional IV y 1 (1%) paciente se encontraba en la clase funcional I.
La hipertensión arterial se observó en 86 (86%) sujetos y la diabetes en 44 (44%). En la tabla 2 se detallan las demás comorbilidades.
Tabla 2 Comorbilidades de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional. Periodo 2023-2024
| Comorbilidades | n | (%) |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 86 | (86) |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 44 | (44) |
| Colesterol LDL elevado (≥100 mg/dL) | 37 | (37) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 24 | (24) |
| Enfermedad renal crónica | 23 | (23) |
| Fibrilación auricular | 23 | (23) |
| Obesidad | 17 | (17) |
| Anemia | 16 | (16) |
| Valvulopatía | 9 | (9) |
| Accidente cerebrovascular | 7 | (7) |
| Colagenopatía | 3 | (3) |
Se indagó el tiempo de evolución de la IC donde 71 (71%) pacientes presentaban evolución de más de 5 años, 22 (22%) de 1 a 4 años, y 7 (7%) menos de 1 año.
Respecto a los factores precipitantes de la hospitalización por IC, 20 (20%) pacientes presentaron síndrome coronario agudo y 18 (18%) falta de adherencia al tratamiento. En la tabla 3 se listan los demás factores precipitantes.
Tabla 3 Factores precipitantes de la descompensación en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca, en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional. Periodo 2023-2024
| Factores precipitantes | n | (%) |
|---|---|---|
| Precipitantes cardiovasculares | ||
| Síndrome coronario agudo | 20 | (20) |
| Fibrilación auricular con respuesta ventricular alta | 11 | (11) |
| Crisis hipertensiva | 7 | (7) |
| Accidente cerebrovascular | 5 | (5) |
| Precipitantes no cardiovasculares | ||
| Falta de adherencia al tratamiento | 18 | (18) |
| Neumonía | 14 | (14) |
| Infección de piel y partes blandas | 12 | (12) |
| Infección de catéter de hemodiálisis | 5 | (5) |
| Endocarditis | 2 | (2) |
| Colagenopatía | 2 | (2) |
| Pielonefritis | 1 | (1) |
| Hipertensión portal | 1 | (1) |
| Síndrome hemorragíparo | 1 | (1) |
| Síndrome diarreico | 1 | (1) |
En cuanto al tratamiento recibido, 7 (7%) pacientes se encontraban con tratamiento médico óptimo para la IC previo ingreso hospitalario (tratamiento ambulatorio). De estos 7 pacientes, 5 (5%) presentaban ICFEr, 1 (1%) ICFElr y 1(1%) ICFEc.
Se registró una mortalidad de 6 (6%) sujetos. De los pacientes fallecidos, 5 (83%) presentaron precipitantes no cardiovasculares como factor de descompensación de la IC.
En relación con los hallazgos ecocardiográficos, se encontró una fracción de eyección (FE) promedio de 45,1 ± 12,5%. En cuanto a la clasificación fenotípica de la IC según FE, encontramos que 44 (44%) presentaban IC con FE reducida, 40 (40%) IC con FE conservada y 16 (16%) IC con FE ligeramente reducida. La cardiopatía isquémica se identificó en 67 (67%) pacientes. Las etiologías de la IC no fueron mutuamente excluyentes, las demás etiologías de la IC se listan en la tabla 4.
Tabla 4 Etiologías de la insuficiencia cardiaca según hallazgos ecocardiográficos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional. Periodo 2023-2024
| Etiologías | n | (%) |
|---|---|---|
| Isquémica | 67 | (67) |
| Hipertensiva | 59 | (59) |
| Valvular | 55 | (55) |
| Dilatada | 48 | (48) |
| Hipertrófica | 20 | (20) |
Nota. Las etiologías no fueron excluyentes: un mismo paciente pudo presentar más de una etiología de insuficiencia cardiaca
Se realizó análisis bivariado de la IC con FE reducida (ICFEr) con las variables demográficas y clínicas, donde la fibrilación auricular (OR 3,10; IC95% 1,17-8,22; p = 0,019), la etiología isquémica de la IC (OR 3,62; IC95% 1,43-9,19; p = 0,005), la etiología hipertensiva (OR 0,36; IC95% 0,16-0,82; p = 0,015), cardiopatía dilatada (OR 3,76; IC95% 1,63-8,66; p = 0,001) y la clase funcional (OR 3,10; IC95% 1,17-8,22; p = 0,019) resultaron significativas. Las demás asociaciones se detallan en la tabla 5.
Tabla 5 Asociación de características demográficas y clínicas, según fracción de eyección en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional. Periodo 2023-2024
| Variables | ICFEr (n 44) | ICFElr/ICFEc (n 56) | OR (IC95%) | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 61 ± 12 | 65 ± 12 | 0,103a | |
| Sexo | 28 (50,9%) | 27 (49,1%) | 1,88 (0,83-4,21) | 0,124b |
| Procedencia rural | 14 (41,2%) | 20 (58,8%) | 0,84 (0,36-1,94) | 0,683b |
| Educación primaria | 24 (40%) | 36 (60%) | 0,66 (0,29-1,49) | 0,324b |
| Comorbilidades | 0,373b | |||
| Hipertensión arterial | 38 (44,2%) | 48 (55,8%) | 1,05 (0,33-3,30) | 0,926b |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 18 (40,9%) | 26 (59,1%) | 0,79 (0,36-1,77) | 0,581b |
| Fibrilación auricular | 15 (65,2%) | 8 (34,8%) | 3,10 (1,17-8,22) | 0,019b |
| LDL elevado (≥100mg/dL) | 12 (32,4%) | 25 (67,6%) | 0,46 (0,19 -1,08) | 0,074b |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 14 (58,3%) | 10 (41,7%) | 2,14 (0,84-5,45) | 0,105b |
| Enfermedad renal crónica | 9 (39,1%) | 14 (60,9%) | 0,77 (0,29-1,99) | 0,592b |
| Obesidad | 6 (35,3%) | 11 (64,7%) | 0,64 (0,21-1,91) | 0,427b |
| Etiología de la insuficiencia cardiaca | ||||
| Isquémica | 36 (53,7%) | 31 (46,3%) | 3,62 (1,43-9,19) | 0,005b |
| Hipertensiva | 20 (33,9%) | 39 (66,1%) | 0,36 (0,16-0,82) | 0,015b |
| Valvular | 28 (50,9%) | 27 (49,1%) | 1,88 (0,83-4,21) | 0,124b |
| Dilatada | 29 (60,4%) | 19 (39,6%) | 3,76 (1,63-8,66) | 0,001b |
| Hipertrófica | 9 (45%) | 11 (55%) | 1,05 (0,39-2,81) | 0,92b |
| Clasificación funcional NYHA | 0,055c | |||
| Clase I | 0 | 1 (100%) | 0,41 (0,01-10,45) | 1,000c |
| Clase II | 7 (28%) | 18 (72%) | 0,39 (0,14-1,06) | 0,063b |
| Clase III | 22 (43,1%) | 29 (56,7%) | 0,93 (0,42-2,05) | 0,859b |
| Clase IV | 15 (65,2%) | 8 (34,8%) | 3,10 (1,17-8,22) | 0,019b |
| Desenlace (fallecidos) | 2 (33,3%) | 4 (66,7%) | 0,61 (0,10-3,54) | 0,587c |
aU de Mann-Whitney, bChi-cuadrado de Pearson, cTest exacto de Fisher, ICFEr: IC con fracción de eyección reducida, ICFElr: IC con fracción de eyección levemente reducida, ICFEc: IC con fracción de eyección conservada.
Nota: las asociaciones presentadas corresponden a análisis bivariado de carácter exploratorio. Debido a la ausencia de ajuste mediante modelos multivariados, los resultados deben interpretarse con cautela y no representan asociaciones independientes.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se caracterizó el perfil clínico y ecocardiográfico de pacientes adultos hospitalizados por IC en el Centro Médico Nacional, Hospital Nacional. En esta serie, predominó un perfil de pacientes de sexo masculino, en la sexta década de la vida, con manifestaciones clínicas de congestión y presentación hospitalaria en clase funcional avanzada. Este patrón coincide con lo descrito en cohortes regionales y americanas, aunque con menor edad media que la reportada en series europeas2,4,8-12.
Los pacientes con IC presentan una alta carga de comorbilidades, siendo las más frecuentes la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, LDL elevado (≥100 mg/dL), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la injuria renal. Este perfil clínico concuerda con lo descrito en la literatura internacional y nacional 5-10,13.
Asimismo, una proporción significativa de los pacientes presentó una evolución prolongada de IC, mayor a cinco años. La proporción de pacientes con larga evolución sugiere una población con enfermedad crónica establecida: sin embargo, este estudio no fue diseñado para identificar los determinantes de supervivencia prolongada 12,14-16.
Los factores precipitantes de la descompensación de la IC fueron predominantemente no cardiovasculares, destacándose la falta de adherencia terapéutica y las infecciones, mientras que entre los precipitantes cardiovasculares predominó el síndrome coronario agudo. Este patrón es consistente con registros internacionales y regionales 8,17 y refuerza la noción de que la descompensación de la IC no constituye un evento espontáneo, sino la manifestación clínica de desencadenantes identificables y, en muchos casos, potencialmente prevenibles.
El tratamiento médico óptimo previo ingreso hospitalario (ambulatorio) se encontró solo en el 7% de los pacientes. Este hallazgo debe interpretarse principalmente en el subgrupo con ICFEr, dado que la evidencia que respalda la terapia cuádruple se concentra sobre todo en este fenotipo. La baja implementación podría reflejar múltiples factores, entre ellos, determinantes socioeconómicos, dificultades en el acceso a terapias modificadoras del pronóstico y limitaciones en la comprensión de la enfermedad y su tratamiento, particularmente en pacientes con menor nivel educativo 4,11,16. Asimismo, la elevada carga de comorbilidades, como la disfunción renal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, puede condicionar la prescripción o titulación de fármacos recomendados por guías, debido a problemas de tolerancia, contraindicaciones relativas o riesgo de efectos adversos e inercia terapéutica. En concordancia con estos hallazgos, estudios recientes han mostrado que la implementación de la terapia cuádruple continúa siendo limitada; por ejemplo, un análisis realizado en Estados Unidos reportó que solo el 15% de los pacientes elegibles recibieron tratamiento completo, lo que evidencia una brecha persistente entre la evidencia y la práctica clínica 16.
En la población estudiada, la mortalidad intrahospitalaria observada fue del 6%, comparable a la reportada en registros hospitalarios internacionales y menor a otras series nacionales. En el Korean Heart Registry se reportó una mortalidad intrahospitalaria del 6,6% 6. En comparación con un estudio previo realizado en el mismo centro entre 2017 y 2021, que reportó una mortalidad intrahospitalaria del 41,7% 8, la mortalidad observada en nuestro estudio fue considerablemente menor. Dado que ambos estudios fueron realizados en el mismo centro y con un diseño metodológico similar, esta diferencia probablemente se relacione con variaciones en el periodo analizado, el perfil clínico y la severidad clínica de los pacientes incluidos.
En este estudio, las etiologías de la IC no fueron mutuamente excluyentes; un mismo paciente pudo presentar más de un mecanismo etiopatogénico. En consecuencia, las asociaciones entre etiologías y la fracción de eyección deben interpretarse con cautela, como hallazgos exploratorios y no como relaciones causales. En nuestra serie, predominó la etiología isquémica, en concordancia con reportes regionales e internacionales 6,9.
Para la asociación de características demográficas y clínicas según la fracción de eyección, se optó por agrupar a los pacientes en dos categorías: ICFEr e ICFElr/ICFEc. En esta serie, la ICFEr no mostró asociación significativa con la edad ni con el sexo. En cambio, la fibrilación auricular, la cardiopatía isquémica, la cardiopatía dilatada y la clase funcional IV al ingreso hospitalario se asociaron con fracción de eyección reducida. En contraste, los pacientes con cardiopatía hipertensiva presentaron menor probabilidad de FEVI reducida, en concordancia con lo descrito en estudios previos 6-12,18-22.
El presente estudio aporta una visión integral de las características clínicas y ecocardiográficas de pacientes hospitalizados por IC, proporcionando información relevante para la práctica asistencial. No obstante, presenta limitaciones propias de su diseño transversal, retrospectivo y monocéntrico, así como del muestreo no probabilístico. La dicotomización de la fracción de eyección pudo simplificar la heterogeneidad clínica entre fenotipos de IC. Además, no se dispuso de información completa sobre elegibilidad o contraindicaciones para tratamiento médico óptimo.
En conclusión, los pacientes hospitalizados por IC presentaron un perfil predominantemente masculino y en la sexta década de la vida, con elevada carga de comorbilidades cardiovasculares. La mortalidad intrahospitalaria fue baja y se observó una escasa proporción de pacientes que recibían tratamiento médico óptimo al ingreso. La ICFEr se asoció con etiología isquémica, cardiopatía dilatada, fibrilación auricular y clase funcional avanzada (IV). En contraste, los pacientes con cardiopatía hipertensiva presentaron menor probabilidad de FEVI reducida.
