INTRODUCCIÓN

El accidente cerebro vascular (ACV) es caracterizado como una síndrome neurológico, de inicio súbito, que ocasiona una interrupción del flujo sanguíneo cerebral y que puede ser clasificado como hemorrágico o isquémico¹. Es una enfermedad que, en muchos casos, produce discapacidad severa, lo que genera trastornos financieros y sociales a la familia y también al sistema de salud² .

De acuerdo con Melgarejo, el ACV ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte, siendo 80% por infarto isquémico cerebral y los otros 20% por hemorragia cerebral². Además, la mayor concentración global de la enfermedad está en los países de baja y media renta³.

Los principales factores de riesgo son categorizados en factores no modificables: edad, sexo y raza, factores modificables: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, tabaquismo, y los de riesgo potencial: sedentarismo, alcoholismo y obesidad¹.Entre estos, la hipertensión y la edad son los desencadenantes más importantes para el riesgo cerebrovascular⁴. Según el estudio de Báez-Melgarejo et al², en el Paraguay predomina el ACV en los pacientes del sexo masculino y en la sexta a séptima década de la vida. Llamativamente, este reporte menciona que sólo 10% de los pacientes cumplieron con los criterios de trombólisis.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 60 años, vendedor independiente, residente en Minga Guazú, Paraguay, casado, ingresó al Servicio de Urgencias del Hospital Regional Ciudad del Este del Instituto de Previsión Social el 22/06/2023 a las 22:00 hs, tras presentar alteración del sensorio de 2 horas de evolución. El cuadro comenzó con cefalea intensa de inicio brusco, seguida de pérdida de fuerza en miembro superior e inferior derechos 30 minutos antes del ingreso (21:30 hs). Al examen inicial se constató presión arterial elevada (200/100 mmHg), desorientación temporal (Glasgow 13), plejía braquiocrural derecha y disartria. La tomografía axial computarizada de cráneo simple (figura 1) no evidenció sangrado cerebral, por lo que se activó el protocolo de trombólisis tras evaluación conjunta por neurología y neurocirugía, trasladándose a la unidad de terapia intensiva para monitorización.

Figura 1 Tomografía de cráneo simple (cortes 18 y 20) realizada al ingreso del paciente, antes de la intervención con trombolítico. No se observan cambios en la densidad debido al tiempo de evolución menos a 2 hs al ingreso al servicio de Urgencias de Clínica Médica. 

Entre sus antecedentes destaca diabetes mellitus tipo II de 10 años de evolución, en tratamiento con metformina y glimepirida, niega diagnóstico previo de hipertensión arterial y hábitos tóxicos. Sus antecedentes familiares incluyen padre fallecido por ictus y madre con diabetes mellitus tipo II.

Al ingreso a terapia intensiva (22:50 hs), el paciente se encontraba vigil, con mejoría de la orientación, pero persistencia de disartria y plejía en hemicuerpo derecho (signo de Babinski presente). Presentaba buen estado hemodinámico: ritmo cardíaco regular, sin soplos cardiacos, pulsos distales presentes, llenado capilar <2 segundos, expansibilidad torácica conservada y abdomen blando no doloroso. Los análisis laboratoriales en sangre indicaron colesterol total 192 mg/dL, glucosa 213 mg/dL, triglicéridos 133 mg/dL, urea 17 mg/dL, creatinina 0,99, calcio 9,5 mg/dL, fosfato 2,5 mg/dL y magnesio 1,55 mg/dL. Se inició trombólisis con alteplase (67 mg totales: 0,9 mg/kg para 74 kg), administrando el 10% en bolo y el 90% en infusión continua durante 60 minutos, sin complicaciones inmediatas. Durante el procedimiento, se registró pico hipertensivo (194/112 mmHg), manejado con telmisartán 80 mg y alprazolam 0,5 mg, con adecuada respuesta. El equipo médico informó al paciente y familiares sobre riesgos y pronóstico.

En las horas posteriores, el paciente mostró mejoría progresiva: recuperación de la lucidez (Glasgow 15), habla y movilidad de miembros, aunque persistió paresia en miembro superior derecho. Permaneció estable hemodinámicamente, sin requerir soporte ventilatorio y negando dolor. El examen neurológico post trombólisis confirmó orientación conservada, pupilas isocóricas y reactivas, y resolución parcial del déficit motor.

DISCUSIÓN

El ACV agudo es una emergencia neurológica muy frecuente. En el mundo se presentan 17 millones de casos anuales, de los cuales 85% son de origen isquémico^5,6. Es una patología que genera gran discapacidad y mortalidad si no es tratada a tiempo con trombolíticos, que suelen mejorar mucho la recuperación y funcionalidad del paciente⁷.

En el presente caso, el paciente, un varón de 60 años, se encuentra dentro del grupo etario que, según el estudio de Topacio Rodríguez et al⁸, concentra el 30,5% de los casos de ACV en el país. Al ingreso hospitalario, el cuadro clínico incluía cefalea intensa y pérdida de fuerza muscular en el hemicuerpo derecho, hallazgos consistentes con el déficit neurológico característico del ictus isquémico ⁹. La evaluación inicial reveló un Glasgow de 13, disartria, hipertensión arterial y plejía braquiocrural derecha, todo lo cual mejoró al alta.

El paciente presenta criterios de síndrome metabólico (SM), incluyendo diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución con hiperglucemia persistente (213 mg/dL), dislipidemia aterogénica (triglicéridos 133 mg/dL) y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Aunque niega hipertensión, la diabetes y la resistencia a la insulina promueven la disfunción endotelial, inflamación crónica y hipercoagulabilidad, factores clave en la fisiopatología del SM asociados a un riesgo cuatro veces mayor de ACV isquémico. Estos hallazgos, sumados a su perfil lipídico y antecedentes familiares, refuerzan la correlación entre SM y eventos cerebrovasculares ^10,11.

Para saber qué tipo de ACV era, se realizó una TAC cerebral simple, que no evidenció sangrado. La TAC es el estudio más recomendado por la AHA para la evaluación inicial y toma de decisiones sobre el manejo del paciente con sospecha de ACV ⁵. En este caso, se constató ACV isquémico, lo que inmediatamente se procedió a la trombólisis, visto que el paciente estaba en el período de ventana estándar, que es de 0-3 horas ^5,12. El tratamiento con alteplasa endovenosa 0,9mg/kg es el pilar - y el único aprobado por la FDA- del tratamiento del ACV isquémico, estando asociado a un mejor pronóstico en la calidad de vida del paciente y disminuyendo el riesgo de mortalidad, evidenciado en este paciente la recuperación satisfactoria^13,14.

Considerando la elevada incidencia anual de casos y la importancia crítica del tratamiento oportuno -el cual reduce en un 20% la mortalidad durante la fase aguda y en un 30% las secuelas discapacitantes-, resulta alarmante la brecha asistencial existente. Esta se debe principalmente a la escasez de neurólogos disponibles y a la falta de capacitación específica en el manejo del ACV entre otros profesionales sanitarios (médicos de emergencias, enfermeros, residentes y otros especialistas). Esta situación conduce a que numerosos pacientes no reciban una intervención terapéutica que, cuando se aplica adecuadamente, ofrece resultados óptimos en términos de recuperación funcional y supervivencia ⁶.

Este caso clínico representa un hito significativo para el Hospital Regional de Ciudad del Este del Instituto de Previsión Social, al constituirse como el primer procedimiento de trombólisis exitoso sin secuelas neurológicas evidentes en un paciente con ACV agudo. El resultado obtenido demuestra fehacientemente que la aplicación estricta de los protocolos establecidos para el manejo del ictus, y cuando son ejecutados por médicos intensivistas capacitados en estas patologías, permite alcanzar desenlaces clínicos óptimos que impactan positivamente en la recuperación funcional y calidad de vida de los pacientes afectados por esta condición.