INTRODUCCIÓN

El linfoma de Hodgkin (LH) es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación anormal de linfocitos, que puede afectar ganglios linfáticos, médula ósea y tejidos extraganglionares. Representa aproximadamente el 4% de los casos de cáncer en todo el mundo y abarca un espectro heterogéneo de subtipos clínicos, desde formas indolentes hasta variantes agresivas con alta mortalidad. En estadios avanzados, el LNH suele asociarse con complicaciones graves, incluyendo inmunosupresión secundaria al cáncer y a sus tratamientos, lo que predispone a infecciones severas y potencialmente mortales. Estas infecciones representan una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes con LHN en manejo paliativo ^1-3.

La infección de piel y tejidos blandos es una complicación frecuente en pacientes inmunocomprometidos, y su manejo se ve dificultado por la respuesta inflamatoria atenuada, la diseminación rápida y las limitaciones terapéuticas inherentes al estado clínico del paciente. En individuos con enfermedades oncológicas avanzadas, estas infecciones suelen presentarse de manera atípica, con un inicio insidioso y progresión rápida, agravando el pronóstico ya comprometido. El reconocimiento temprano, junto con una intervención integral y multidisciplinaria, es clave para mejorar los resultados clínicos y preservar la calidad de vida en estos pacientes ^4,5.

En este reporte, describimos el caso de una mujer de 73 años con diagnóstico de LH metastásico en tratamiento paliativo, quien desarrolló una infección grave de piel y tejidos blandos en el contexto de su enfermedad. Este caso resalta no solo los desafíos terapéuticos que enfrentan los equipos clínicos en este tipo de escenarios, sino también la importancia de un enfoque centrado en el paciente, que integre el control de síntomas, el manejo oportuno de infecciones y la comunicación eficaz con los familiares en la toma de decisiones ^6-8.

REPORTE DE CASO

Mujer de 73 años, diagnosticada previamente con LH metastásico en manejo paliativo, natural de Caracas, ingresó al servicio de urgencias por una lesión eritematosa dolorosa en el muslo izquierdo de 5 días de evolución, acompañada de fiebre persistente. Al examen físico, se observó lesión ulcerativa extensa en el muslo, con bordes irregulares, eritema circundante, exudado purulento y áreas de necrosis central, asociada a celulitis profunda (figuras 1 y 2 ).

Los análisis iniciales revelaron leucocitosis (18,300/µL con neutrofilia de 84%), proteína C reactiva elevada (96 mg/L) e hipoproteinemia (4,8 g/dL). Una ecografía de tejidos blandos mostró un absceso subcutáneo de 6 cm con colección líquida. Se inició antibioticoterapia empírica con piperacilina/tazobactam y se realizó drenaje quirúrgico, obteniendo 20 mL de material purulento. Los cultivos confirmaron Staphylococcus aureus resistente a meticilina, sensible a vancomicina. Se inició tratamiento dirigido con vancomicina a dosis ajustadas según el peso y función renal de la paciente, con monitoreo regular de niveles séricos para garantizar concentraciones terapéuticas y minimizar el riesgo de toxicidad. Además, se añadió clindamicina como terapia complementaria para potenciar la inhibición de la producción de toxinas bacterianas, dado el cuadro de celulitis extensa y abscesos profundos. Se realizaron evaluaciones periódicas mediante hemocultivos, marcadores inflamatorios y resonancia magnética para monitorear la respuesta al tratamiento.

Durante su evolución hospitalaria, la paciente presentó un deterioro clínico progresivo caracterizado por fiebre persistente y diseminación de las lesiones cutáneas hacia la extremidad contralateral. Una resonancia magnética de muslos confirmó la presencia de celulitis extensa y múltiples abscesos profundos, hallazgos que corroboraron la gravedad del proceso infeccioso. Estos resultados llevaron a la intensificación del manejo antimicrobiano dirigido y a la evaluación de drenajes quirúrgicos, los cuales fueron descartados debido al compromiso sistémico severo y a la falta de localización quirúrgica accesible de los abscesos más relevantes.

Pese a los ajustes en el esquema antimicrobiano y las medidas de soporte, incluyendo el control hemodinámico en la unidad de cuidados intensivos, el estado clínico continuó deteriorándose, con persistencia de marcadores inflamatorios elevados y progresión de la sepsis. Ante el pronóstico sombrío, el caso fue discutido en un abordaje multidisciplinario que incluyó al equipo de cuidados paliativos, priorizándose el manejo sintomático integral. Este enfoque incluyó la optimización del control del dolor con opioides, manejo de la ansiedad, y comunicación empática y constante con los familiares, quienes fueron involucrados en la toma de decisiones terapéuticas.

A pesar de un leve y transitorio alivio clínico tras 10 días de manejo intensivo, la paciente desarrolló una sepsis refractaria con fallo multiorgánico progresivo. Este desenlace fue atribuible a la persistencia de la infección no controlada y al deterioro fisiológico asociado a las comorbilidades de base. Este caso subraya los desafíos inherentes al manejo de infecciones invasivas graves en pacientes con limitaciones terapéuticas y la importancia de un enfoque paliativo en escenarios de mal pronóstico.

Figura 1 Lesión ulcerativa extensa en el muslo, con bordes irregulares, eritema circundante, exudado purulento y áreas de necrosis central, asociada a celulitis profunda. 

Figura 2 Lesión ulcerativa de la piel en muslo, con múltiples abscesos, bordes eritematosos e induración circundante, 

DISCUSIÓN

El manejo de infecciones graves de piel y tejidos blandos en pacientes con LH metastásico en tratamiento paliativo plantea un reto significativo debido a la inmunosupresión secundaria tanto al propio cáncer como a los tratamientos oncológicos recibidos. En este caso, la paciente presentó una infección extensa en el muslo izquierdo, que evolucionó rápidamente a sepsis, reflejando la susceptibilidad de los pacientes con LH avanzado a infecciones severas y difíciles de controlar ⁹.

El LH en estadios avanzados está asociado a una mayor incidencia de infecciones, ya sea debido a la inmunosupresión que produce la neoplasia o como efecto de los tratamientos, que incluyen quimioterapia e inmunoterapia, los cuales alteran la respuesta inmune del paciente. Esta inmunosupresión aumenta la probabilidad de que infecciones bacterianas, fúngicas o virales se diseminen rápidamente. En el caso de la paciente, el diagnóstico de Staphylococcus aureus resistente a meticilina subraya la gravedad de las infecciones nosocomiales en este contexto, las cuales requieren un manejo antimicrobiano agresivo y adaptado a los patógenos identificados ^10-12.

La aparición de la infección de piel y tejidos blandos en esta paciente es un ejemplo clásico de la presentación atípica de infecciones en individuos inmunocomprometidos, que pueden no presentar una respuesta inflamatoria significativa, lo que dificulta la detección precoz de la gravedad del proceso. Además, el manejo de la infección se complica aún más debido a las dificultades para realizar procedimientos quirúrgicos como drenajes, dada la mala localización de los abscesos y el estado general comprometido de la paciente. Esta situación pone de relieve la importancia de un diagnóstico rápido y un enfoque terapéutico temprano, que incluya tanto el tratamiento antimicrobiano dirigido como la evaluación periódica para la evolución de la infección ^13-15.

Un aspecto fundamental en este tipo de casos es la integración del equipo multidisciplinario, que incluye no solo a los especialistas en infecciones y oncología, sino también al equipo de cuidados paliativos, que juega un papel clave en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor, el apoyo emocional y la calidad de vida del paciente. La intervención temprana y el enfoque paliativo son esenciales para garantizar que el paciente reciba atención centrada en sus necesidades, respetando su dignidad y aliviando el sufrimiento en el contexto de un pronóstico limitado.

El caso también resalta la importancia de la comunicación clara y empática con los familiares, quienes deben estar involucrados activamente en las decisiones sobre el tratamiento, especialmente en situaciones en las que el pronóstico es sombrío y las opciones terapéuticas son limitadas. La gestión de la sepsis refractaria y la progresión hacia un fallo multiorgánico en este caso subraya los desafíos inherentes al manejo de infecciones graves en pacientes con enfermedades oncológicas avanzadas, y pone de manifiesto la necesidad de priorizar un enfoque integral que considere no solo la respuesta clínica, sino también el bienestar físico y emocional del paciente ^4,16-19.

En conclusión, este caso ilustra las complejidades del manejo de infecciones graves en pacientes con LH metastásico en manejo paliativo, destacando la importancia de un enfoque temprano, multidisciplinario y paliativo, que busque mejorar la calidad de vida del paciente en un contexto de tratamiento de soporte.