INTRODUCCIÓN

La cromoblastomicosis es una micosis crónica, progresiva y granulomatosa que afecta a la piel y al tejido celular subcutáneo. Se adquiere a través de traumatismos cutáneos por lo que ha sido catalogado como una micosis de implantación. Los agentes causales son hongos dematiáceos saprófitos del género Fonsecaea, Phialophora, Cladophialophora y Rhinocladiella, siendo Fonsecaea pedrosoi el más frecuentemente aislado (hasta en un 95% de los casos) ^1,2.

Es de distribución mundial, presentándose sobre todo en países con clima tropical y subtropical¹. Es principalmente una enfermedad ocupacional y se ubica en el segundo lugar entre las micosis por implantación, afectando sobre todo a varones, entre 30 y 60 años debido a que los hongos son contraídos por traumatismo con material vegetal contaminado relacionado a trabajos de agricultura, ganadería y construcciones^2,3.

Se manifiesta como placas eritematoescamosas y verrucosas de lento crecimiento, sobre todo a nivel de las extremidades, que son los sitios preferentes de traumatismos⁴.

No existe un tratamiento establecido y se han utilizado varias opciones terapéuticas como itraconazol, terbinafina, yoduro de potasio, termoterapia y crioterapia, siendo recalcitrante en algunos casos².

Presentamos y resaltamos la importancia de este reporte por ser el primer caso confirmado mediante PCR de Fonsecaea monophora en nuestro país.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 61 años, procedente de área rural de San Pedro, ama de casa, portadora de hipertensión arterial y diabetes tipo 2. Acude a la consulta por lesión en antebrazo izquierdo de 3 años de evolución que inicia como ¨granito¨, pruriginoso, que crece progresivamente y se ulcera. Además, presenta una lesión similar en dorso de mano derecha de 2 meses de evolución, posterior a traumatismo con astilla de madera (figura 1).

Figura 1. A: Se evidencia en antebrazo izquierdo una placa eritematosa queratósica exulcerada, de bordes irregulares, limites netos, con escamas amarillentas y puntos negros. B: En dorso de mano derecha se constata placa eritematosa queratósica, de bordes irregulares, limites netos, cubierta por escamas blancas con punteados hemorrágicos y puntos negros.

El examen micológico de las lesiones y su cultivo son compatibles con cromoblastomicosis (figura 2).

Figura 2. A: Se observa la presencia de hifas dematiáceas y células fumagoides compatibles con cromoblastomicosis. B: Cultivo con Agar Sabouraud a los 15 días de incubación a 30º C. En el anverso se observan colonias aterciopeladas de color negro verdoso.

En la micromorfología del cultivo se observan hifas, morfológicamente compatibles con Fonsecaea monophora (figura 3).

Figura 3. Hifas y conidióforos rectos de color marrón oliváceo, conidios en forma de barril y ovalados en disposición simpodial.

En el estudio anatomopatológico se constata en el citoplasma de células gigantes y espesor del estroma esporos micóticos pigmentados (figura 4).

Figura 4. Histopatología cutánea H-E: esporos micóticos pigmentados en el estroma. (Gentileza Dra. Camila Montoya).

Se realiza tipificación molecular de especie por método PCR identificando Fonsecaea monophora.

Se inicia tratamiento con itraconazol 200 mg/día, actualmente sexto mes, asociado a crioterapia desde el tercer mes de tratamiento, con buena respuesta terapéutica (figura 5). Sigue en planes de completar 9 a 12 meses de tratamiento.

Figura 5. A y B: Se evidencia la desaparición de placas queratósicas dejando piel ligeramente atrófica, hipopigmentada y de bordes irregulares.

DISCUSIÓN

La cromoblastomicosis es una micosis poco frecuente en nuestro medio; según un estudio de serie de casos realizado en nuestro servicio, se presentan aproximadamente un caso por año, siendo los varones los más afectados y aislándose como mayor frecuencia Fonsecaea sp. como agente causal ^₍₅₎ . En otro estudio realizado en un laboratorio de referencia de nuestro país, los datos registrados coinciden con los mencionados en la literatura; afectando más al sexo masculino, mayor en agricultores, con antecedentes de traumatismos previos y el agente más frecuente fue Fonsecaea pedrosoi coincidiendo con datos de la literatura⁶. Estos datos coinciden con lo observado en nuestro paciente a excepción del sexo.

En cuanto al diagnóstico, los medios auxiliares más utilizados en nuestro medio son: la histopatología, el frotis y el cultivo^5,6. En nuestra paciente, estos estudios preliminares sugirieron el diagnóstico de cromoblastomicosis por Fonsecaea monophora. Para poder identificar la especie se solicitó PCR en material biológico remitido al exterior (Instituto Westerdijk de biodiversidad fúngica-Países Bajos) siendo el primer caso objetivado de Fonsecaea monophora en nuestro país, y aunque se han descrito casos en Latinoamérica por esta especie, es el agente causal que predomina en Asia⁷.

La importancia de conocer la especie radica en conocer la susceptibilidad antifúngica; se ha visto en estudios in vitro que F. monophora es más sensible a la terbinafina y voriconazol, seguida de itraconazol, sin embargo, faltan más estudios. Además, F. monophora se ha reportado como causante de absceso cerebral fúngico⁷. Por estas razonas, es necesario contar en nuestro país con los equipos para identificar la especie, acortando el tiempo de diagnóstico y ofrecer un tratamiento más preciso.

En lo relacionado al tratamiento, no existe un esquema estándar, y los resultados son variados, ocasionando muchas veces el abandono del tratamiento. El esquema más utilizado en nuestro medio es el itraconazol asociado a un método coadyuvante físico⁵. El tratamiento instaurado en nuestra paciente fue itraconazol 200 mg/día, actualmente en su sexto mes, asociado a crioterapia desde el tercer mes, con buena respuesta al esquema terapéutico.

El tiempo del tratamiento también es variado, con costos elevados para el paciente y el sistema de salud, con la provisión insuficiente muchas veces del fármaco requerido, esto hace que los pacientes destinen tiempo y dinero para obtener los medicamentos de hospitales de referencia del departamento central. Se requiere la provisión y descentralización de medicamentos para estas micosis y el seguimiento por especialistas capaces en el interior del país puesto que forma parte de las enfermedades infecciosas desatendidas de las Américas⁸.