INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, generando una carga de enfermedad importante en los sistemas de salud globales, teniendo en cuenta que, anualmente, se producen 18 millones de muertes (representando más del 30% del total de muertes en el mundo), y más de 30 millones de años de vida perdidos por discapacidad^1-3. Dentro de la agenda de cuidado para la salud de la Organización Mundial para la Salud (OMS) y de otras instituciones enfocadas en el cumplimiento de los objetivos de la salud global, se encuentra la disminución de carga de enfermedad por condiciones prevenibles, como lo pueden ser los eventos cardiovasculares, así como la mejora de los indicadores y desenlaces generales en salud^1,4.

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los trastornos cardiovasculares más prevalentes en el mundo, estimándose más de 1 billón de casos a nivel global, de los cuales, dos tercios viven en países de bajos y medianos ingresos, y aproximadamente el 50% no tiene diagnóstico¹. Esta entidad, a su vez, podría ser el más importante factor de riesgo para enfermedad cardiometabólica y evento cardiovascular mayor, siendo prioridad su control para disminuir y/o mantener controlado el riesgo cardiovascular². Según datos de la OMS, solo 2 de cada 10 personas con HTA se encuentran controlados, y uno de los objetivos de la salud global para el 2030 es reducir la prevalencia de HTA hasta en 33%¹. Para lograrlo se deben intensificar la implementación de estrategias que faciliten los estilos de vida saludable, así como el acceso oportuno de herramientas diagnósticas para identificación precoz de estados prehipertensivos o hipertensivos per se y, adicionalmente, de fármacos de la mejor calidad y mejor soporte de evidencia⁴.

No obstante, un punto sin resolver y que cada vez gana más relevancia en la discusión científica, es la incertidumbre sobre los posibles casos de inercia terapéutica durante el manejo de la HTA^5-8. La inercia terapéutica se define como la falla, por parte del cuidador de la salud, de iniciar o intensificar la terapia, cuando no se ha conseguido el objetivo terapéutico^5,6. Esta es la principal causa de HTA descontrolada y es un tema de interés tanto en cuidado primario como especializado⁶. La inercia terapéutica es más frecuente en pacientes con alto riesgo de eventos secundarios o adversos, como lo son los adultos mayores⁵. Se cree que este podría ser un potencial factor de riesgo de desenlaces cardiovasculares, con búsqueda de un cambio en algoritmos tradicionales y paradigmas controversiales. Sin embargo, persisten las discrepancias en la literatura respecto al abordaje de este tema ^4-6. Aun así, muy recientemente, Chiu et al ⁽⁹ publicaron un estudio con resultados interesantes que podrían modificar la visión de la inercia terapéutica en HTA, y proveer de un sustento teórico para una nueva toma de decisiones ⁹. Considerando la relevancia de este tema y de la necesidad de conocer evidencia para cumplir con las metas de la salud global, el objetivo de esta revisión consistió en analizar críticamente la evidencia más reciente sobre la inercia terapéutica en el control de la presión arterial en adultos mayores.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando los términos “inercia terapéutica”, e “hipertensión arterial”, además de sinónimos, los cuales fueron combinados con operadores booleanos, en las bases de datos PubMed, Science Direct y SciELO. Se incluyó cualquier artículo disponible a texto completo, que evaluara el impacto de la inercia terapéutica en el control de la presión arterial en adultos mayores, así como del riesgo de desenlaces cardiovasculares, dándole prioridad a estudios originales y revisiones sistemáticas y metaanálisis. Cinco autores (C.J.C.O., G.J.G.L., J.V.A.N., S.D.R.O., y Y.P.M.P.) realizaron la evaluación manual para valorar el cumplimiento del criterio de inclusión descrito, así como el contenido de los artículos incluidos. Se incluyeron artículos publicados hasta el año 2024. Se identificó un total de 37 artículos. Los estimados y cálculos encontrados se expresaron en sus medidas originales, ya sean frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza (IC), diferencia de medias (DM), riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) o hazart ratio (HR).

RESULTADOS

Aspectos generales de la inercia terapéutica en la hipertensión arterial

La presión arterial es la presión ejercida por las grandes arterias sobre el sistema circulatorio, con el objetivo de permitir que el flujo sanguíneo transporte sustancias y provea de oxígeno desde los vasos sanguíneos a los tejidos, entre muchas otras funciones¹⁰. Este es un mecanismo neuroendocrino y neurovascular complejo, que involucra numerosas estructuras, las cuales regulan todos los parámetros hemodinámicos que permiten la fuerza adecuada para la perfusión de los tejidos^11-14. La alteración estructural a nivel micro y macro del sistema cardiovascular, así como de los mecanismos neurobiológicos, provocan un desorden funcional de la autorregulación de la presión arterial, con tendencia al alza, debido a un aumento principalmente de la rigidez arterial (lo cual influye sobre la resistencia vascular periférica), generando un desbalance en otras variables como lo es la precarga (grado de estiramiento de las fibras del ventrículo al final de la diástole) y poscarga (fuerza que se opone a la contracción de las fibras del ventrículo al inicio de la sístole), que afectan significativamente la dinámica funcional de las paredes ventriculares en el corazón^14,15. Cuando estos mecanismos no responden a la autorregulación, el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica elevan sus valores, provocando concomitantemente un incremento en la presión arterial sistémica, lo cual genera una lesión en distintos sistemas y órganos¹⁵.

En los casos donde la respuesta orgánica no es suficiente para lograr un control óptimo de la HTA frente a elevados niveles de presión arterial, es imperativo tomar medidas para disminuir el riesgo de lesión aguda de órgano blanco y/o lesión crónica^16-18. La intervención farmacológica ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz y segura en el manejo de la HTA esencial (HTA sin causa secundaria conocida), la cual depende de diversos factores, tales como: lesión de órgano blanco previa, comorbilidades asociadas, tipo de diagnóstico de HTA, grado de la HTA, riesgo cardiovascular global, hipersensibilidad o resistencia a antihipertensivos, necesidad prioritaria de proteger algún órgano en específico, entre muchas más¹³. Así, se pueden utilizar opciones que influyan directamente sobre la dinámica endocrina-humoral de la presión arterial, como lo puede ser: el sistema renina-angiotensina-aldosterona, diuresis y natriuresis, función de hormona antidiurética, hemodinamia cardiaca, etc. Entonces, se puede evidenciar que la asignación y titulación de un fármaco en un individuo con HTA no es sencilla, pero la evidencia ha dispuesto a partir de guías y herramientas que facilitan la implementación de estrategias^12,15. Incluso, actualmente existen las polipíldoras, las cuales poseen fármacos combinados en una sola píldora, en busca de mejorar la adherencia medicamentosa y evitar la polifarmacia.

Entonces, ¿en qué momento y por qué sucede la inercia terapéutica en el control de la HTA? En individuos de alto riesgo, como lo son los adultos mayores, el riesgo de sensibilidad, descompensación y/o desarrollo de un evento adverso severo, es mucho más alto comparado a otros grupos etarios, debido a la presencia de multimorbilidad, síndromes geriátricos, y reducción de la reserva funcional secundario al envejecimiento orgánico^19-21. Esto afecta considerablemente la capacidad funcional y calidad de vida del adulto mayor frágil que puede encontrarse aún en etapa productiva, o en el anciano en la realización de sus actividades de la vida diaria²². La intervención precisa y personalizada es la base del éxito terapéutico. Pero, el riesgo de sobrepasar el balance riesgo-beneficio, a favor del riesgo, es lo que genera temor en el médico para titular adecuadamente, o incluso de forma intensa, la terapia farmacológica, a pesar de que esta sea necesaria. Particularmente, se ha observado mayor atención en este fenómeno, toda vez que se ha demostrado que aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, que también pueden culminar en la muerte²¹. Ahora bien, hay otros factores como la raza o etnia que también influyen sobre la inercia terapéutica, ya que la evidencia ha demostrado que algunos fármacos suelen ser más eficaces en ciertos grupos raciales y, el omitir este factor, puede incidir en inercia terapéutica también²³⁾ (figura 1).

Figura 1 Representación gráfica del impacto de la inercia terapéutica en la HTA, a través de posibles desenlaces cardiovasculares por persistencia de elevados niveles de presión arterial. Se debe tener en cuenta que esta inercia es más susceptible en adultos mayores, en grupos raciales y en escenarios con inequidades para el cuidado óptimo de la salud. Fuente: autores. Creado con Biorender. 

Entonces, se entiende que este es un problema magno al no dejar en una ventana de tiempo significativa del día, desprotegido al sistema cardiovascular y expuesto a un estrés patológico. Dentro de las intervenciones descritas que pueden ayudar a controlar este problema, se encuentran la educación continua al médico y al paciente, recordatorios para el médico y el paciente, monitorización ambulatoria de la presión arterial, vigilancia digital de la presión arterial, visitas domiciliarias y, uno de los más relevantes, asesoramiento farmacéutico personalizado ²¹. Esto convertiría el abordaje tradicional de la HTA esencial en un espacio dinámico de evaluación constante para tamizaje y diagnóstico oportuno, titulación personalizada de fármacos, farmacovigilancia, uso de intervenciones complementarias, registro de eventos, alfabetización científica y educación en salud, etc. Finalmente, al comprender el impacto general de la inercia terapéutica en la HTA, es válido cuestionarse ¿qué tanto impacta esta entidad sobre la salud cardiovascular?

Evidencia clínica sobre el impacto de la inercia terapéutica sobre la salud cardiovascular

A la fecha, la síntesis de evidencia con un elevado grado de certeza sobre el impacto de la inercia terapéutica sobre la salud cardiovascular en adultos mayores es limitada. No obstante, existe una marcada tendencia estadística que no se puede omitir.

Zheutlin et al²⁴ llevaron a cabo un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorizado, donde evaluaron el impacto de la raza y etnia sobre la inercia terapéutica en el control de la presión arterial de 8556 individuos mayores de 50 años (n 4141 grupo estándar vs. n 4415 grupo terapia intensificada), con HTA y elevado riesgo cardiovascular, pero sin comorbilidades como diabetes mellitus o falla cardiaca. La distribución de mujeres era de aproximadamente del 35% en ambos grupos. Los autores evidenciaron que, entre caucásicos no hispanos, afrodescendientes no hispanos e hispanos, la prevalencia global de inercia terapéutica en los grupos estándar vs. terapia intensificada fue del 59,8% vs. 56%, 56,8% vs. 54,5%, y 59,7% vs. 51%, respectivamente. Aunque se observó menor prevalencia en el grupo de terapia intensificada, la diferencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de los grupos, aunque se observó que, de forma general, la prevalencia de inercia fue mayor en el grupo de caucásicos no hispanos ²⁴. Pero lo que se debe destacar, es que la inercia terapéutica, independientemente del grupo, fue mayor del 50% en cada subgrupo, lo que podría considerarse muy alto. Esto, confirma la importancia del problema. Aun así, se debe tener en cuenta que este estudio utilizó datos de un ensayo clínico previo, lo que evidentemente limita la disponibilidad de variables relevantes no consideradas inicialmente. Pero, además, tuvo pérdidas de seguimiento y variabilidad en la adherencia terapéutica, lo cual influye sobre el desenlace final.

Por su parte, Fontil et al²⁵ ejecutó un estudio de cohorte para evaluar la asociación de diferencias entre la intensificación farmacológica, visitas omitidas e intervalos de tiempo de seguimiento entre razas para el control de la presión arterial, en 16.114 individuos americanos (28% asiáticos, 23,2% afrodescendientes, 22,9% latinos y 18% caucásicos), de los cuales, el 50,3% eran de sexo femenino. Los investigadores demostraron que, comparado al resto de razas, los afrodescendientes tuvieron menor intensificación farmacológica (p <0,001) y más visitas omitidas (p <0,001). Por el contrario, los de descendencia asiática tuvieron mayor probabilidad de intensificación terapéutica (p <0,001) y más rigurosidad en las visitas (p <0,001). Así, los afrodescendientes tienen hasta 18% menor probabilidad y los asiáticos 13% mayor probabilidad, de cumplir metas terapéuticas, comparado con el resto de razas²⁵. Estos resultados, permitieron concluir que existen inequidades en el control de la presión arterial respecto a etnia y razas, y esta inercia terapéutica podría incidir sobre los desenlaces cardiovasculares de los afectados. Del mismo modo, aunque novedoso, este estudio posee como posible limitación una confusión residual, toda vez que muchas variables no se evaluaron durante el análisis.

Augustin et al⁸ realizaron un estudio de simulación basado en un modelo de Monte Carlo (modelo probabilístico que incluye un elemento de incertidumbre o aleatoriedad en su predicción), donde determinaron el impacto de la inercia sobre la presión sistólica durante un periodo de 10 años. Esta simulación de inercia con valores de presión entre 140 - 159 mmHg, con base en recomendaciones de guías de práctica clínica y sin escalamiento adecuado, culminó en una falla terapéutica de aproximadamente el 50% de los casos en una ventana de 10 años. Adicionalmente, se observó una asociación inversa entre el error de medición y el control de la presión sistólica. Por el contrario, eliminar la inercia, mejoró significativamente el control en todas las simulaciones ⁸. En el 2014, y aunque no se refería específicamente a HTA, pero sí a otras entidades que impactan significativamente sobre la salud cardiovascular, como lo es la diabetes mellitus y dislipidemia, un estudio demostró que, comparado con estados de hiperglicemia, la HTA y dislipidemia fueron más susceptibles de inercia terapéutica (80% y 68% vs. 29% de consultas, respectivamente). Indudablemente, en aquellos casos donde hubo intensificación de terapia, se observó mayor reducción del riesgo cardiovascular ²⁶. En su momento, esta evidencia demostraba que era posible evitar la inercia terapéutica y mejorar desenlaces cardiovasculares. Pero, al ser una simulación basada en supuestos, el modelo depende de suposiciones simplificadas, como la distribución gaussiana de la presión arterial y la capacidad de todos los individuos para alcanzar el control con suficiente medicación. Por lo tanto, los hallazgos deben ser extrapolados con cautela a entornos clínicos reales debido al diseño computacional.

Sudharsanan et al ⁽²⁷ realizaron uno de los metaanálisis más importantes sobre este tópico, donde evaluaron la inercia terapéutica en más de 1 millón de individuos de distintos países. Identificaron que los hombres tenían mayor necesidad de intensificación de terapia, sobre todo aquellos entre los 65 y 69 años (tanto hombres como mujeres: 60,2% vs. 70,1%) cuya terapia se basaba en las guías del American College of Cardiology/American Heart Association, comparado con aquellos a quienes se les administraba esquemas terapéuticos basados en la guía de la OMS (20,1% en mujeres vs. 24,1% en hombres). De forma interesante, se observó mayor frecuencia de inercia terapéutica en países europeos y del Este mediterráneo ²⁷. Anderson et al²⁸, en USA, determinaron la frecuencia de intensificación de terapia en aproximadamente 15 mil adultos mayores de 65 años admitidos a urgencias. Se encontró que el 65% estaban controlados adecuadamente previo ingreso, y que 2074 fueron dados de alta con intensificación. Cifras de tensión arterial elevadas durante el cuidado hospitalario se asociaron con esta intensificación. No obstante, se encontró que más de la mitad que se encontraban en control de metas, recibieron intensificación sin justificación alguna ²⁸. Esto, sugiere la necesidad de un protocolo y criterios específicos, para igualmente, evitar desenlaces desfavorables que pueden afectar la aparición de inercia terapéutica. Cabe destacar que los resultados deben interpretarse bajo el contexto del estudio, el cual es de naturaleza retrospectiva y puede estar sujeto a errores de registro y sesgos de selección, y que los resultados no necesariamente pueden ser extrapolados a otros entornos clínicos, debido a las diferencias prácticas por los sistemas de salud entre regiones geográficas.

Otro estudio americano, realizado por Mu et al²⁹, evaluó la intensificación de terapia para HTA en cuidado ambulatorio, identificó que más de 40 millones de individuos con HTA necesitaban de intensificación de terapia por niveles de presión arterial por encima de metas (140/90 mmHg), de los cuales solo 7 millones recibieron tal intensificación (16,8%)²⁹. Lo anterior permitió concluir a los investigadores que existe una gran oportunidad de intensificación, la cual podría contribuir significativamente a mejorar la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Finalmente, Chiu et al⁹ en USA, realizaron el que sería el estudio publicado más reciente sobre inercia terapéutica y, precisamente en adultos mayores, encontrando que la intensificación ambulatoria de terapia según las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association fue solo del 11,1%, 14,2% según la European Society of Cardiology, y 18,9% según la American Academy of Family Physicians/American College of Physicians. La intensificación disminuyó significativamente en un periodo de 10 años, siendo la frecuencia de inercia alta, y los objetivos de control, subóptimos ⁹. Reconociendo el valor de este estudio, también es importante saber que sus resultados deben ser interpretados en el contexto metodológico donde se desarrolló. Esto es, un escenario basado en visitas ambulatorias, los datos fueron autoinformados, y las circunstancias se circunscriben al entorno de salud comunitario en Estados Unidos.

En función de lo anterior, expertos hacen un llamado a prestar atención a este fenómeno, y a intensificar la terapia cuando sea necesario, evitando caer en la inercia y afectar la salud cardiovascular de los individuos que sufren de HTA³⁰. A pesar de esto, existen muy pocos estudios al respecto, proviniendo la gran mayoría de países de altos ingresos. Pero, se puede concluir que la evidencia clínica apunta a que la inercia en el control de la HTA es un fenómeno prevalente que afecta la salud cardiovascular a largo plazo y, que, en teoría, perjudica el riesgo cardiovascular (tabla 1).

La inercia terapéutica en adultos mayores con HTA y otras enfermedades crónicas es un problema multifactorial que limita la optimización del tratamiento y el control de los factores de riesgo cardiovascular ^6,7. Entre las principales razones se incluyen la comorbilidad, la polifarmacia, la percepción del riesgo de los médicos, las dificultades en la comunicación médico-paciente y barreras del sistema de salud ²¹.

Los adultos mayores suelen presentar múltiples comorbilidades que complican la toma de decisiones terapéuticas ⁶. En algunos casos, los médicos pueden priorizar el manejo de condiciones más agudas o sintomáticas, posponiendo la intensificación del tratamiento antihipertensivo ²¹. Además, en pacientes con fragilidad o expectativa de vida reducida, los médicos pueden temer efectos adversos como hipotensión, mareos o caídas, lo que reduce la prescripción de medicamentos adicionales ^6,7.

La polifarmacia es común en adultos mayores y representa un desafío significativo para la intensificación del tratamiento ³⁵. El temor a interacciones farmacológicas, efectos adversos y la carga de medicación puede llevar a los médicos a evitar añadir nuevos fármacos, especialmente cuando los beneficios esperados del control más estricto de la presión arterial son inciertos a largo plazo ³⁵.

Pero también, relacionado a la percepción y actitud médica, los galenos pueden subestimar la importancia de la intensificación terapéutica debido a creencias arraigadas sobre los beneficios y riesgos del tratamiento en adultos mayores ^6,7. La llamada “hipertensión benigna” en personas de edad avanzada, donde los valores elevados de presión arterial se consideran parte del envejecimiento, puede llevar a una menor adherencia a las guías clínicas ^6,7. Además, la falta de tiempo en la consulta y la sobrecarga de trabajo en atención primaria pueden reducir la evaluación y ajuste adecuado del tratamiento. Por estos argumentos, se plantea que este es un escenario complejo y de gran relevancia en la práctica asistencial.

Perspectivas futuras

De acuerdo con diversos autores, la inercia terapéutica es un problema que afecta a todo el sistema sanitario, ya que impacta negativamente sobre todos los desenlaces en salud y, esencialmente, no evita la reducción de carga de enfermedad y costos económicos ^31-33. Hoy por hoy, se plantea ejecutar una agenda de salud cardiovascular global, con principal énfasis en este fenómeno, el cual pueda ser abordado por equipos multidisciplinarios de cuidado ambulatorio ³². Pero, considerando que el riesgo cardiovascular es un pool de factores de riesgo, se busca generar consciencia sobre el abordaje global de estos factores, en busca de disminuir la incidencia de desenlaces cardiovasculares. Aún se estudian métodos y consecuencias ³⁴. No obstante, existe un vacío representativo en la evidencia, que no permite comprender a profundidad las causas de este escenario, el cual, según algunos estudios revisados, se encuentra en aumento en los últimos años. Realizar análisis cienciométricos y meta-científicos que puedan valorar sistemáticamente los temas, diseños de estudios y calidad de la evidencia, podría proveer de un panorama valioso para la toma de decisiones basada en la evidencia en ciencia y tecnología en salud cardiovascular dirigida a la inercia terapéutica y el adulto mayor ^35-38.

En regiones donde existen inequidades importantes en el acceso a la salud, se debe reforzar la implementación de programas de intensificación terapéutica, toda vez que la frecuencia de atención en salud por parte de practicantes generales es baja durante un año, y este control subóptimo de la HTA, explicaría la elevada incidencia de eventos cardiovasculares en países de bajos y medianos ingresos. La telemedicina y la telesalud podrían jugar un papel esencial en el seguimiento, reevaluación estricta y constante en población vulnerable, evitando la omisión de intensificación de terapia para la HTA^39,40. La construcción de un sistema de salud basado en el conocimiento sería una estrategia de innovación transformativa, donde la toma de decisiones se realice bajo la dinámica de los datos primarios de la población local, sus condiciones y necesidades, y permita personalizar los esquemas terapéuticos en la HTA, una condición de gran interés en salud global.

En conclusión, la frecuencia de inercia terapéutica en el control de la presión arterial en adultos y adultos mayores es elevada, con un notable crecimiento en los últimos años y, aunque la evidencia es escasa y heterogénea sobre los desenlaces cardiovasculares que se puedan presentar, la tendencia es negativa y perjudicial sobre la salud cardiovascular de este subgrupo poblacional. Algunos autores recomiendan estudiar a profundidad e implementar protocolos de intensificación de terapia, para mejorar el control de la presión arterial en individuos hipertensos.