INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por hiperglucemia e intolerancia a la glucosa. El mal control del nivel de la glucemia en pacientes diabéticos genera procesos patológicos que se desarrollan en numerosos tejidos y órganos incluyendo ojos, riñones, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso ¹. Esta enfermedad afecta a 112 millones de adultos (de 18 años o más) en las Américas, con una prevalencia que aumenta en los países de ingresos bajos y medianos más que en aquellos con ingresos altos ².

El pie diabético es una complicación grave de la diabetes mellitus asociado principalmente a la presencia de infección y ulceración del pie con posterior destrucción de tejidos profundos del pie afectado, en mayor parte, por la presencia de neuropatía periférica y/o enfermedad arterial periférica (EAP)^3,4.

Aproximadamente entre 50% y 60% de las úlceras del pie diabético se infectan y, alrededor del 20% de las infecciones moderadas a graves, conducen a amputaciones de las extremidades inferiores. En ambos casos la tasa de mortalidad es elevada, pudiendo alcanzar el 30% en pacientes con úlcera de pie diabético y más del 70% en pacientes con una amputación mayor ⁵.

Es importante determinar el grado de lesión para poder establecer la terapéutica adecuada. La estadificación del pie diabético según Wagner evalúa la profundidad de la úlcera y la presencia de osteomielitis o gangrena mediante los siguientes grados: grado 0 (lesión pre o postulcerativa), grado 1 (úlcera de espesor parcial/total), grado 2 (sondaje al tendón o cápsula), grado 3 (profunda con osteítis), grado 4 (gangrena parcial del pie) y grado 5 (gangrena de todo el pie) ^6,7. En este sistema, los tres primeros grados describen principalmente la profundidad, el cuarto describe de forma adicional la infección y en los dos últimos grados se incluyen la enfermedad vascular ⁸.

Entre las terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético se mencionan el desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión al cargar peso, el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y de la infección del pie, así como la derivación temprana con profesionales de diferentes áreas, puesto que se ha demostrado que el enfoque multidisciplinario ayuda a reducir las ulceraciones y, con ello, las amputaciones de extremidades inferiores ^5,9.

Fomentar una conciencia profunda de las secuelas del pie diabético limita la progresión de esta enfermedad. Es importante corregir las imperfecciones en la atención médica con intervenciones que ayuden a prevenir y disminuir la práctica de amputaciones mayores y sus consecuentes costos ¹⁰.

El objetivo de esta investigación fue determinar la estadificación y tratamiento de los pacientes con pie diabético internados en el Departamento de Urgencias Adultos del Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay, en año 2024.

METODOLOGÍA

Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal en pacientes internados en el Departamento de Urgencias Adultos del Hospital Nacional de Itauguá durante el año 2024. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 30 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 complicada con pie diabético. El muestreo fue no probabilístico, de casos consecutivos.

Variables e instrumentos de medición: los datos fueron recolectados a partir de las fichas clínicas. Las variables fueron: edad, sexo, procedencia, comorbilidades, escala de Wagner, nivel de glucosa sérica al ingreso, HbA1c, tratamiento médico conservador, tratamiento quirúrgico menor, tratamiento quirúrgico mayor y estado al egreso.

Gestión y análisis de datos: se utilizó el programa estadístico Epi Dat 4.2™. Para un universo de 789 pacientes con diabetes mellitus 2 que acuden al Departamento de Urgencias Adultos en un año, frecuencia esperada de pie diabético del 18% ¹¹, nivel de confianza del 95%, efecto de diseño 1, el tamaño de la muestra calculado fue de 177 pacientes. Los datos fueron exportados a una planilla electrónica Excel y analizados con el paquete estadístico Epi Info 7™. Se aplicó la estadística descriptiva. Las variables cualitativas se describieron en frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas en media ± DE.

Aspecto éticos: se respetaron los principios de la bioética, garantizando la confidencialidad de los datos. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Pacífico, sede Asunción, Paraguay.

RESULTADOS

Fueron evaluadas 228 fichas clínicas con diagnóstico de pie diabético. La edad media fue de 61 ± 10 años. El sexo masculino predominó en un 57%, mientras que el femenino se presentó en un 42,11%. Las demás características demográficas se describen en la tabla 1.

Entre las características clínicas se objetivó presencia de comorbilidades y aspectos relacionadas a su enfermedad (tabla 2).

La glucosa sérica al ingreso presentó una media de 244,53 ± 132,03 mg/dL. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) se determinó en 72 pacientes, obteniéndose una media de 9,47 ± 2,66 %.

Se encontró que el grado más frecuente en la escala de Wagner fue el IV. No se identificaron pacientes con grado 0 ni grado V (gráfico 1).

Gráfico 1 Escala de Wagner de pacientes con pie diabético (n 228) 

Con respecto a los tratamientos, los mismos se describen en la tabla 3.

En cuanto al egreso se encontró que 91,23% de los pacientes fueron dados de alta médica (tabla 4).

DISCUSIÓN

Este estudio se centró en determinar la estadificación y tratamiento de los pacientes con pie diabético en el Departamento de Urgencias Adultos del Hospital Nacional de Itauguá. Los resultados arrojaron que hubo un predominio del sexo masculino (57,89%) y una edad media de 61 ± 10 años. Estos valores son levemente inferiores a los reportados en investigaciones previas realizadas por Valderrama C et al.¹² en Colombia, con un 66% y por Ha Van G et al. ¹³ en Francia, con un 68% para el sexo masculino. Así como estudios realizados por González M et al. ¹⁴ en España en el que se encontró una edad media de 66 ± 13 años y por Gong H et al. ¹⁵ en China con una edad media de 65 ± 12 años. Estos datos pueden deberse a la tendencia del sexo masculino de buscar asistencia médica de forma tardía y minimizar las lesiones que les aquejan. La edad predominante puede deberse a que el riesgo de complicaciones vasculares, nerviosas y óseas aumenta con los años de evolución de la enfermedad y predisponen al paciente a ser afectado por lesiones en los pies.

En la procedencia, los resultados muestran una clara centralización de la atención en el Hospital Nacional de Itauguá, con una alta concentración de pacientes del Departamento Central (63,2 %), especialmente de Itauguá, Capiatá, Itá y Julián Augusto Saldívar. Esto evidencia que la cercanía geográfica y la accesibilidad son factores clave en la elección del centro asistencial. Asunción, pese a su densidad poblacional, tuvo una baja participación (3,5 %), lo que sugiere una preferencia por otros centros hospitalarios dentro de la capital.

Departamentos vecinos como Paraguarí, Cordillera y Caaguazú aportaron de manera intermedia, reforzando el papel del Hospital Nacional como centro de referencia regional. En contraste, la baja representación de regiones más alejadas evidencia desigualdades en el acceso a servicios especializados.

Estos hallazgos, junto con los reportados por Benítez C et al.¹⁶ ponen de manifiesto la necesidad de fortalecer las redes regionales de atención y avanzar hacia una mayor descentralización del sistema de salud, a fin de reducir las inequidades territoriales y mejorar la cobertura sanitaria a nivel nacional.

Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión (82,46%), similar a valores encontrados en estudios publicados en otros países como España por González M et al. ¹⁴ (82%) e Italia por Meloni M et al.¹⁷ (79,3%), seguido de EAP con 35,96% y tabaquismo con 27,19%. Estos valores son menores en comparación con estudios publicados en Egipto por Azhar A et al. ¹⁸ 43,87 % para la EAP y en España por González M et al. ¹⁴ con 53% para el tabaquismo. Estas diferencias podrían deberse a factores sociodemográficos regionales.

La obesidad se detectó en 14,04% de los pacientes, mientras que, en un estudio publicado en España por González M et al. ¹⁴ se constata una frecuencia de esta comorbilidad en 35,9% de los pacientes. En cuanto a la neuropatía diabética se detectó en 3,51% de los pacientes, valor menor al encontrado en un estudio realizado por Vera F et al. ¹⁹ en un hospital de Villarrica de nuestro país, en el que se constató 62% para esta comorbilidad. Creemos que esta notable diferencia se debe al hecho de que los pacientes incluidos en el estudio de Vera F et al. ¹⁹ formaban parte del programa de diabetología de dicho hospital, por lo que el diagnóstico de neuropatía se realizaba con tiempo y precisión.

El 27,19% de los pacientes refirió cumplir adecuadamente con el tratamiento médico para la diabetes mellitus tipo 2, porcentaje considerablemente inferior al reportado en un estudio realizado en España por Almudena C et al.²⁰ en el cual se observó una adherencia terapéutica del 56%. Estos hallazgos ponen de manifiesto una baja adherencia al tratamiento en nuestra población, con menos de la mitad de los pacientes cumpliendo con las indicaciones médicas.

En nuestro estudio, se identificó la presencia de antecedentes de desbridamiento en el 3,51% de los pacientes evaluados. El 30,70% de los pacientes presentó antecedentes de amputación, cifra elevada en comparación con un estudio publicado por Issa C et al. ⁽²¹⁾ en Argentina en el que se encontró una frecuencia de antecedentes de amputación en 12% y en China por Gohg H et al.¹⁵⁾ en 8%. Esto deja en evidencia la alta tasa de recurrencia de amputaciones en nuestro país. Esto probablemente se deba al estilo de vida que llevan los pacientes al salir del hospital, la falta de cuidados adecuados que requiere la herida para cicatrizar correctamente y la escasa adherencia al tratamiento médico. Sin embargo, debe evaluarse si la decisión quirúrgica de amputación fue correcta en nuestro centro.

La media de la glucosa sérica al ingreso fue de 244,53 ± 132 mg/dL, cifra similar a la encontrada por Elghoneimy Y et al. ²² en Arabia con un 259 ± 107 mg/dL y mayor al encontrado por Yang X et al.²³ en China con un 159,26 ± 67,56 mg/dL. Debe entenderse que estos valores son de glucemia al ingreso, cuando muchos de nuestros pacientes no estaban en ayunas y tenían complicaciones metabólicas e infecciosas concomitantes.

En cuanto a la HbA1c se obtuvo una media de 9,47 ± 2,66%, cifras similares a la encontrada en un estudio por Abdelrahman A. ²⁴ en Sudán con un 9,0 ± 2,3% y menor a la encontrada por Elghoneimy Y et al. ²² en Arabia con un 10,3 ± 2,4%. Aún así, la media del parámetro laboratorial en nuestra muestra indica el mal control metabólico de los pacientes.

Entre los hallazgos obtenidos en la escala de Wagner se pudo constatar un predomino del grado IV (64,91%) seguido del grado III (27,19%). Estos resultados pueden compararse con los obtenidos en un estudio realizado por Vera F et al. ¹⁹ en Villarrica en el que también se encontró un predominio de estos grados, con 44% y 23% respectivamente. Somos conscientes que la escala de Wagner está desfasada y poco validada en la actualidad debido a su limitada especificidad. No obstante, sigue vigente en las fichas clínicas de este hospital, a pesar de que existe evidencia de otras escalas más específicas y mejor validadas como lo son las escalas de Texas ²⁵ y Saint Elian ²⁶. La escala de Texas ²⁵⁾ utiliza un sistema que clasifica las lesiones según su profundidad (grado 0, I, II y III) y estadio (A, B, C y D). Cada grado representa la afectación de ciertas estructuras, clasificándolas en: lesiones pre o peri ulcerosas (grado 0), herida superficial (grado I), herida que afecta tendón o cápsula (grado II) y herida que afecta a hueso o articulación (grado III). Por otro lado, el estadio utiliza parámetros como la presencia o ausencia de isquemia e infección, clasificando las lesiones en: herida limpia (estadio A) , infectada (estadio B), isquémica (estadio C) o una combinación de ambas (estadio D). La escala de Saint Elian ²⁶ toma en cuenta 3 grandes grupos que evalúan: la región anatómica, factores agravantes y el tejido afectado. La región anatómica se subdivide en: localización, aspectos topográficos y número de zonas afectadas. Entre los factores agravantes se mencionan: isquemia, infección, edema y neuropatía. En los tejidos afectados se mencionan la profundidad, el área y la fase de cicatrización. A cada una de éstas se le asigna un puntaje numérico de 0-3 según sus propias subdivisiones. De acuerdo con el puntaje obtenido se logra clasificar a las lesiones en tres grados: I. leve (menor o igual a 10), II. moderado (11-20), III. severo (21-30). Es posible obtener un pronóstico en el que el grado leve conduce a la probable cicatrización exitosa de la herida, el moderado constituye una amenaza parcial al pie y el severo una amenaza a la extremidad y la vida.

Otra de las escalas más completas y actualizadas que vale la pena mencionar es la de WIFI ²⁷, cuyas iniciales resumen las características que evalúa: (W) Wound, tiene en cuenta la presencia o ausencia de úlceras y gangrena según su extensión y localización. La (I) de Ischemia se evalúa con los valores de índice tobillo-brazo, presión sistólica en tobillo y presión transcutánea de O₂. En cuanto a la (FI) foot infection evalúa la presencia de infección basándose en parámetros clínicos y laboratoriales que van desde la no infección hasta la presencia de infección local + síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Cada una de las 3 variables se ordena según su gravedad en 4 grados (0, 1, 2 y 3) y éstos ayudan a predecir el riesgo estimado de amputación a un año y la probabilidad estimada de beneficio/necesidad de revascularización.

Se debe plantear el uso de estas escalas en nuestro establecimiento, para adecuarse a los estándares actuales de diagnóstico y clasificación del pie diabético, y, acorde a ello, emplear el tratamiento apropiado para cada paciente.

En cuanto al tratamiento médico, el 100% de los pacientes recibieron antibioticoterapia y curaciones sin discriminar entre úlceras infectadas y no infectadas. Esta práctica contradice las guías IDSA e IWGDF que indican tratar únicamente infecciones clínicamente evidentes, para evitar resistencias y efectos adversos innecesarios ^(28,29,30. La elevada tasa de prescripción empírica puede explicarse por la gravedad de los casos (64,91 % en grado IV de Wagner), aunque ello no justifica el uso sistemático. La evidencia actual destaca la necesidad de ajustar el uso de antibióticos a partir de cultivos de tejido profundo y escalonar la duración según la presencia de osteomielitis o la respuesta clínica ^30,31. Además, se ha documentado un cambio en el perfil microbiano hacia gérmenes gramnegativos y anaerobios, lo que refuerza la importancia de adaptar los regímenes a la sensibilidad local ⁽³². La implementación de protocolos diagnósticos precisos, integrando criterios clínicos, microbiológicos e imagenológicos avanzados, como los propuestos por la EANM y otros organismos especializados ⁽³³ y de estrategias de uso racional de antibióticos es clave para reducir la alta tasa de amputaciones observada (72,81 %) y mejorar el pronóstico de los pacientes.

En cuanto al tratamiento quirúrgico menor se realizó desbridamiento en 19,30% de los pacientes, cifra menor a la encontrada en Taiwán por Tai CH et al. ³⁴ (37%). El drenaje de abscesos se realizó en 5,26% mientras que un estudio publicado por Kumar S et al.³⁵ en la India lo reportó en 2,22% de los pacientes, porcentaje menor al realizado en nuestro país.

En cuanto al tratamiento quirúrgico mayor se realizó revascularización en 1,75%. Esta cifra es menor a la encontrada en un estudio realizado por Hinojosa C. et al. ³⁶ en el que el 17% de los pacientes se sometieron a revascularización de extremidades. La amputación se realizó en 72,81% de los pacientes, cifra similar a la encontrada en un estudio por Valderrama M et al.¹² en Colombia (69%) y mayor a la reportada por Tai CH et al. ³⁴ en Taiwán (18%). La elevada tasa de amputaciones en nuestro país y estados vecinos pueden ser a consecuencia del grado avanzado de gangrena y necrosis del miembro con la que los pacientes ingresan a Urgencias. También podría ser la consecuencia de la falta de disponibilidad de recursos tecnológicos y humanos disponibles para aplicar procedimientos menos invalidantes.

La mortalidad en nuestro estudio fue de 3,51%, cifra menor a la encontrada por Kumar S et al.³⁵ en la India en el que se reportó una tasa de mortalidad del 5%.

Entre las fortalezas de este estudio puede destacarse el hecho de que es el primer estudio realizado en gran número de pacientes en el Hospital Nacional de Itauguá enfocado en la estadificación y tratamiento del pie diabético. Una de las principales debilidades de este estudio reside en su diseño retrospectivo y unicéntrico, lo que limita la posibilidad de generalizar los resultados a otros contextos clínicos o institucionales. La recolección de datos a partir de historias clínicas no diseñadas con fines investigativos condicionó la calidad y completitud de la información, especialmente en variables clínicas relevantes como lo son la presencia de neuropatía diabética, el índice de masa corporal y la indicación adecuada del tratamiento antibiótico, lo que compromete la interpretación precisa de los hallazgos. Además, el uso exclusivo de la escala de Wagner -actualmente considerada insuficiente por su baja especificidad- pudo haber contribuido a una sobreestimación de la gravedad de las lesiones y, en consecuencia, a una alta tasa de amputaciones. Sin embargo, dado el carácter retrospectivo del estudio no fue posible aplicar una reclasificación con escalas más completas como la de Texas ⁽²⁵, San Elian ⁽²⁶⁾ o WIFI ²⁷. Estas limitaciones metodológicas contrastan con la evidencia disponible y resaltan la necesidad de realizar estudios prospectivos, multicéntricos y con herramientas diagnósticas y terapéuticas más actualizadas.

En conclusión, hubo un predominio del sexo masculino y la edad media fue 61 ±10 años. La distribución geográfica evidencia una concentración en el área metropolitana y zonas cercanas. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión y la EAP. En la estadificación según la escala de Wagner el grado más frecuente fue el IV. Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia y curaciones durante la internación. El tratamiento quirúrgico más frecuente fue la amputación. El 3,5% de los pacientes obitó por sepsis con foco de partida en piel y partes blandas. El pie diabético es una complicación frecuente de la diabetes que afecta con mayor frecuencia al sexo masculino. Está asociada a varias comorbilidades que predisponen al paciente a su desarrollo y en el peor de los casos puede evolucionar a la amputación del miembro o incluso la muerte.