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INTRODUCCIÓN
La anemia nosocomial se define por el descenso de hemoglobina durante la internación por debajo de los valores del ingreso, siempre que no esté asociada a pérdidas objetivables de sangre 1,2. Es común que dicha anemia aparezca en la primera semana de la internación, con predominio en las salas no quirúrgicas y de terapia intensiva 3-6. Se asocia a estancias hospitalarias largas, admisiones en la terapia intensiva, hemorragias, coagulopatía, procedimientos quirúrgicos y ciertos medicamentos 1. Otro mecanismo es la hemodilución, sobre todo luego de las terapias de resucitación con abundantes fluidos 7,8.
Los factores de riesgo de la anemia asociada con la hospitalización son: la edad mayor de 65 años, la estancia hospitalaria prolongada, las comorbilidades y enfermedades inflamatorias crónicas, el ingreso a terapia intensiva y las flebotomías frecuentes 9-11. El cuadro clínico de la anemia nosocomial es insidioso. Solo cuando es severa se presentan palidez, fatiga, malestar general, dificultad para respirar, dolores de cabeza, taquicardia o mareos 8. Estos síntomas pueden pasar desapercibidos o superpuestos a la enfermedad subyacente.
Las principales estrategias para reducir la pérdida de sangre iatrogénica consisten en optimizar las solicitudes de pruebas rutinarias, reducir la frecuencia de las flebotomías evitando las órdenes permanentes, minimizar el volumen de sangre extraído, aplicar auditorias médicas y establecer un sistema de registro de datos en línea con el laboratorio 12-15.
Las personas sanas producen 15 mL de glóbulos rojos por día con un máximo de 200 ml por día. La ingesta normal de hierro en una dieta típica es de 1 a 2 mg/día pero la flebotomía de rutina sola puede extraer hasta 64 mg de hierro en un solo día 8. Este déficit es aún más pronunciado en pacientes que no siguen una dieta oral normal. Todo esto contribuye a que le cuerpo no se capaz de compensar la anemia nosocomial. La necesidad de transfusión por anemia nosocomial aumenta con estadías mayores a 15 días 1. Las transfusiones de glóbulos rojos concentrados son una manera de tratar la anemia nosocomial pero toda transfusión, sobre todo de sangre heteróloga, siempre conlleva un riesgo 6,8,16. Según esta estimación, de 660 eventos adversos transfusionales por cada 100.000 personas, casi el 3% de ellos se clasificaron como graves 16.
La pérdida de sangre iatrogénica es un problema bien conocido durante muchos años. Sin embargo, no ha cambiado mucho para abordar este problema. Existe una necesidad urgente de aumentar la conciencia sobre la pérdida de sangre debido por flebotomías, utilizar sistemas de circuito cerrado, reducir el volumen de la muestra de sangre y frecuencia de pedidos de pruebas de laboratorio 6,17.
Si bien el manejo y la prevención de la anemia nosocomial son difíciles, complejos y multidireccionales, es importante conocer su magnitud en un nosocomio de alta complejidad, para poder identificar a los sujetos en riesgo e implementar medidas preventivas a futuro 9.
Los objetivos fueron determinar la prevalencia y factores asociados a la anemia nosocomial en pacientes adultos internados en un hospital de referencia de Asunción, Paraguay, en 2023. Además, describir las características demográficas (edad, sexo), clínicas (diagnóstico de ingreso) y datos laboratoriales (índices hematimétricos, albúmina, PCR y perfil férrico al ingreso y durante la internación).
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se aplicó observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal. La población de estudio se conformó con varones y mujeres, mayores de 18 años, internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Militar de Asunción, Paraguay, de abril a agosto del 2023. Fueron incluidos sólo aquellos pacientes internados por al menos 1 semana. Se excluyeron a las gestantes. Se aplicó un muestreo no probabilístico, de casos consecutivos.
Variables
Se midieron variables sociodemográficas (edad, sexo, IMC), clínicas (diagnóstico de ingreso), laboratoriales (hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina, albúmina, ferritina, PCR), total de flebotomías realizadas hasta 8° día.
Definiciones operacionales
Anemia nosocomial: es todo valor de hemoglobina < 12 g/dL en mujeres y < 13 g/dL en varones en pacientes que ingresaron con valores normales 3,8.
Se consideró de riesgo todo descenso de hemoglobina de al menos 2 g/dL durante la internación calculado como la diferencia entre el valor de hemoglobina del día del ingreso y el de la muestra de sangre de la mañana del octavo día de estancia hospitalaria 7.
Reclutamiento
Se solicitó permiso a las autoridades hospitalarias. Las variables fueron extraídas de los expedientes médicos al 8° día de internación. La cantidad de flebotomías fue compilada de las hojas de anotación diaria de enfermería.
Gestión de datos
Los datos fueron trascriptos a planilla electrónica y analizados con software Epi Info 7™. Se describieron las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes, mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión. Se aplicó el test exacto de Fischer para indagar si la frecuencia de flebotomías era estadísticamente mayor en los sujetos con anemia.
Tamaño de muestra
Se utilizó el programa Epi Dat 3.1™. Según el estudio de Chant C et al18. Se esperó una reducción media de hemoglobina de 1,7 ± 1,1 g/dL a la semana de internación. Para un IC 95%, potencia 90%, el tamaño mínimo a incluir fue 87 pacientes.
Consideraciones éticas
Se respetaron los principios de la Bioética. Todos los participantes dieron su consentimiento por escrito para participar del estudio. Los casos de anemia detectados durante el estudio fueron tratados según los protocolos del servicio. No se discriminó por ningún motivo. Se respetó la confidencialidad de los datos personales. La investigación fue aprobada por el Comité de ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay, Resolución 04/2023.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 89 pacientes. Las características demográficas se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes ingresados (n 89)
| Características demográficas* | Varones (n 44) | Mujeres (n 45) |
|---|---|---|
| Edad (años) | 62 (48 - 76) | 58 (42 - 71) |
| Peso (kg) | 79,0 (70,0 - 85,0) | 72,7 (65,0 - 79,0) |
| Talla (m) | 1,72 (1,69 - 1,77) | 1,62 (1,60 - 1,65) |
| IMC (k/m2) | 26,5 (24,1 - 28,3) | 27,8 (24,7 -29,3) |
*mediana - rango intercuartílico
Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron la neumonía adquirida en la comunidad (26,9%) el ictus cerebral (11,2%), la infección urinaria complicada (10,1%) y las infecciones de piel y partes blandas (7,8%).
En la tabla 2 se observa la disminución de la media de hemoglobina y hematocrito entre el ingreso y el 8° día de internación, tanto en pacientes que ingresaban con anemia o sin ella.
Tabla 2 Valores hematimétricos al ingreso y a la semana de internación (n 89)
| Valores hematimétricos | Hemograma al ingreso | Hemograma al 8° día | ||
|---|---|---|---|---|
| Pacientes ingresados con anemia (n 52) | Pacientes ingresados sin anemia (n 37) | Pacientes ingresados con anemia (n 52) | Pacientes ingresados sin anemia (n 37) | |
| Hemoglobina (g/dL) | 11,1 ± 1,4 | 13,1 ± 0,6 | 9,6 ± 1,7 | 10,5 ± 2,1 |
| Hematocrito (%) | 34,7 ± 4,8 | 38,8 ± 4,7 | 34,5 ± 5,4 | 36,5 ± 4,9 |
Considerando el sexo y el descenso >2 g/dL de la hemoglobina respecto al valor del ingreso, se objetivó 46,2% de anemia nosocomial en los sujetos ingresados con anemia y 73% en aquellos ingresados sin anemia (gráfico 1).
La mediana de flebotomías en los pacientes con anemia nosocomial fue 8 (rango 6 - 9) vs. 6 (rango 5 - 8) en aquellos que no la desarrollaron (p 0,03 test exacto de Fischer) (gráfico 2 ).
Los datos laboratoriales se describen en la tabla 3.
Tabla 3 Datos laboratoriales de pacientes al ingreso y a la semana de internación
| Datos laboratoriales* | Datos al ingreso | Datos al 8° día |
|---|---|---|
| Urea (n 88) | 35 (28,5 - 42) | 33 (25,5 - 39,5) |
| Creatinina (n 89) | 0,80 (0,6 - 1,0) | 0.95 (0,60 -1,09) |
| Albúmina (n 78) | 3,7 (3,3 - 4,2) | 3,5 (3,1 - 4,0) |
| Ferritina (n 60) | 216 (104 - 247) | 200 (93 - 229) |
| PCR (n 87) | 12 (10 - 28) | 8 (6 - 14) |
*mediana - rango intercuartílico
DISCUSIÓN
La frecuencia de anemia desarrollada durante la primera semana de observación fue elevada: 73% en aquellos pacientes que ingresaron sin anemia y 46,2% en los que ya tenían anemia a la admisión. La frecuencia de anemia nosocomial reportada por otros autores es variable ya que estudios con el mismo diseño hallan este fenómeno entre 40% y 74% de los pacientes internados en salas clínicas y quirúrgicas, llegando a 90% en aquellos internados en terapia intensiva 1-3,7,9,12,20.
Un estudio realizado en el Hospital Nacional de Paraguay detectó anemia nosocomial en 72% de pacientes de Clínica Médica, pero el mismo no evaluó las comorbilidades, la posibilidad de anemia nutricional ni la influencia de factores inflamatorios en la etiología de esta 19.
La mediana de las extracciones sanguíneas detectadas en esta muestra fue mayor en aquellos pacientes que desarrollaron anemia, lo que induce a suponer que fue uno de los factores más importantes de este fenómeno. Durante la hospitalización, la cantidad de sangre recolectada para estudios laboratoriales es entre 8,5 y 12 veces mayor que el volumen analítico del instrumento, y se descarta una mediana de unos 2,0 mL por cada tubo 2. Por ello, la causa que más influye en la aparición de anemia nosocomial, según la literatura, son las extracciones sanguíneas para los análisis de laboratorio generando la pérdida del equivalente a 1 a 2 unidades de glóbulos rojos concentrados 8-10. Se estima que cada 100 mL de flebotomía se asocia con una disminución de hemoglobina y hematocrito de 7,0 g/dL y 1,9%, respectivamente 21,22. Representan entre 12 y 21% de las causas de la anemia nosocomial. Se estima que un paciente pierde 12 mL de sangre por esta causa en salas de clínica general y 40 mL en la terapia intensiva 1,7,12. Gracias a la nueva tecnología de los equipos de laboratorio se requiere menos volumen de sangre para procesar los estudios, pero la costumbre es mantener extracciones en tubos de tamaño estándar lo que representa 8,5 veces más del volumen necesario para el procesamiento. El uso de tubos de extracción de pequeño volumen a cambio de tubos de tamaño estándar disminuye notablemente la pérdida de sangre en 257% en adultos internados en salas clínicas y quirúrgicas y en 229% en las de cuidados críticos 1,23. Cuando se usan tubos de volumen estándar se desecha 91% (4,612 mL) de sangre después de completar la prueba, en comparación con el 74 % (1,267 mL) restante cuando se usan tubos de volumen pequeño 17,23.
El uso inapropiado de estudios intrahospitalarios genera gastos para la institución y el paciente. Se estima que entre 30% y 50% de las pruebas laboratoriales para pacientes hospitalizados son innecesarias. La gran cantidad de pruebas ordenadas innecesariamente puede dar lugar a resultados falsos positivos que llevan a solicitar controles adicionales 13. Diversos estudios han demostrado que intervenciones educativas en el personal de salud y la estandarización en la expedición de órdenes laboratoriales reducen significativamente los costos y molestias para los pacientes 24. Este aspecto de los análisis de sangre innecesarios debe ser un aspecto para evaluar a futuro en este hospital.
No obstante, hay que reconocer que la causa de anemia nosocomial es multifactorial ya que incluye no solo a la pérdida de sangre, muchas veces oculta, sino también a la reducción de la vida media de los hematíes y a la disminución de la eritropoyesis por los procesos inflamatorios 3,8,12. Mientras que la piperacilina y cefalosporinas pueden inducir la hemólisis, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los bloqueadores de los canales de calcio, la teofilina y los bloqueadores beta pueden suprimir la liberación renal de eritropoyetina, lo que deteriora aún más la función de la médula ósea 8.
Los sujetos incluidos en esta muestra no eran de terapia intensiva. Los pacientes adultos de este tipo de servicio pierden aproximadamente entre 340 y 660 mL de sangre por semana para las pruebas de diagnóstico, con un aumento del 18% en el riesgo de anemia por cada 50 mL de sangre perdida. Según un estudio, más del 70% de estos pacientes están anémicos al segundo día de su ingreso y casi la mitad finalmente recibirá una transfusión 23. A partir de este hallazgo, se plantea próximamente incluir a pacientes de las salas de pediatría y terapia intensiva, dada la elevada frecuencia de anemia nosocomial detectada en este estudio exploratorio.
La anemia adquirida en el hospital es relativamente común y está altamente asociada con malos resultados en los pacientes, como insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio, enfermedad renal crónica e incluso la muerte 1,12,25,26. Genera más tiempo de estancia hospitalaria y mayores gastos en salud 3. Lastimosamente en esta investigación no se siguió la evolución de los sujetos anémicos para evaluar sus desenlaces. El descenso de la hemoglobina durante la internación es un fenómeno frecuente, poco tenido en cuenta y que puede aumentar la morbimortalidad 12. Al ser de causa multifactorial los datos de otros estudios no pueden ser extrapolados a todos los hospitales por lo que con esta investigación se pretendió evaluar la frecuencia y algunos factores asociados al desarrollo de la anemia nosocomial 25.
Ninguno de los pacientes padecía insuficiencia renal crónica. En ellos la causa de anemia es multifactorial y la ferritina desempeña un papel importante en la diferenciación 27. La ferritina no se pudo determinar en todos los pacientes de esta muestra, pero se hallaba en rangos casi normales, tanto al ingreso como a la semana de la evaluación. Mientras que la deficiencia de hierro produce anemia microcítica hipocrómica, la anemia inflamatoria suele ser normocítica y normocrómica con ferritina aumentada. Ambas se presentan con una concentración de hierro sérico circulante y una saturación de transferrina disminuidas, pero mientras que la deficiencia de hierro se caracteriza por ferritina sérica por debajo del límite inferior de lo normal, las reservas de hierro son amplias en anemia inflamatoria. Las citoquinas inflamatorias aumentan el nivel de hepcidina, alterando la homeostasis del hierro por la disminución de la disponibilidad de este unido a la transferrina para la eritropoyesis. En el contexto de la inflamación, diferenciar ambos tipos de anemia puede ser un desafío, más aún que ambas pueden coexistir 9.
Las limitaciones de esta investigación son varias: 1° se aplicó un muestreo no probabilístico, 2° la muestra provino de un solo servicio, por lo cual los resultados no pueden ser extrapolados a otros centros, 3° no se determinó el volumen de cada flebotomía, 4° no se investigaron otras causas de anemia nosocomial como la desnutrición hospitalaria, la hemodilución, las pérdidas hemáticas ocultas. No obstante, como fortaleza, este es el primer estudio de esta naturaleza realizado en este hospital y puede considerarse una investigación exploratoria que demostró la presencia de anemia nosocomial. Se recomienda tomar esta línea de investigación para analizar las verdaderas causas y factores de riesgo de la anemia nosocomial, e implementar medidas para reducir la cantidad, volumen y necesidad de las flebotomías. Así mismo, recomendar la aplicación de los protocolos de indicación de extracciones de sangre necesarias para las patologías comunes y utilizar tubos pequeños.
En conclusión, se detectó anemia nosocomial a la semana de internación en 73% de los pacientes adultos que ingresaban con valores hematimétricos normales y en 46,2% de aquellos que ya ingresaban con anemia. La causa más probable fue la cantidad de flebotomías, ya que fue superior en quienes desarrollaron anemia nosocomial. Urge abordar este tema en el servicio.
