INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la actualidad, estimándose que 422 millones de personas en todo el mundo la padecen según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Solo en el continente americano corresponde a la sexta causa de muerte. La DM se asocia a un conjunto de complicaciones tanto agudas o crónicas. Entre las agudas se destacan la cetoacidosis diabética, el estado hiperglucémico hiperosmolar y la hipoglucemia ^1-3.

En pacientes portadores de DM y, en especial aquellos pacientes con insulinoterapia, la hipoglucemia es una complicación aguda sumamente relevante. La hipoglucemia inadvertida se define como la disminución de la capacidad de percibir los síntomas de hipoglucemia en presencia de una disminución significativa de los niveles de glucosa inferiores a 70 mg/dL. La prevalencia de eventos de hipoglucemias graves en el paciente con DM tipo 1 oscila entre el 35 y 38% en diversas literaturas, mientras la prevalencia de hipoglucemia inadvertida en pacientes con DM tipo 2 es de hasta el 41% ^4,5.

El diagnóstico de la hipoglucemia inadvertida es clínico por lo que existen diversas formas de realizarla. Uno de los métodos más utilizados es el cuestionario de Clarke, una prueba validada y con amplia distribución, diseñado para evaluar la precepción de síntomas de hipoglucemia en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2 en tratamiento con insulina. Este cuestionario se encuentra disponible en español ^4-6.

Debido al constante riesgo de hipoglucemia en pacientes portadores de DM surge la presente investigación la cual tiene por objetivo conocer la prevalencia de percepción de hipoglucemias inadvertidas en una cohorte de pacientes portadores de DM tipo 2 en tratamiento con insulina que realicen sus controles en el Hospital Central de Policía Rigoberto Caballero, Asunción, Paraguay, en el mes de junio del 2024.

METODOLOGÍA

Se aplicó un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, con muestreo no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 40 años, con diagnóstico confirmado de DM tipo 2, en tratamiento con insulina, que realizaran sus controles en el Hospital de Policía Rigoberto Caballero y contaran con registro clínico activo durante el mes de junio de 2024. Se consideraron únicamente aquellos con datos completos en el cuestionario de Clarke. Fueron excluidos pacientes que hayan completado dicho cuestionario de forma parcial o no lo hayan concluido.

El tamaño de muestra se calculó a partir del software Epidat 3.1™. Considerando un flujo estimado de 500 pacientes atendidos anualmente en el consultorio de diabetología del hospital en cuestión, y utilizando una prevalencia esperada de hipoglucemias inadvertidas de 40%, con una precisión del 5% y un índice de confianza del 95%, el tamaño de muestra mínimo requerido fue de 42 sujetos

El reclutamiento de datos fue realizado a partir de un cuestionario desarrollado por los autores el cual incluye al cuestionario de Clarke ^{(4, 5)} sumada a otras variables de interés. Este fue aplicado a pacientes que habían acudido al consultorio de diabetología del centro referido, previa autorización correspondiente del Departamento de Docencia e Investigación y la Dirección General de Sanidad Policial.

Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, procedencia, tipo de insulina utilizada y percepción de hipoglucemias inadvertidas según el cuestionario de Clarke. Éste consiste en 8 preguntas y cada respuesta se clasifica como normal (A) o anormal (R).

Estas preguntas abordan: (1) la frecuencia con la que el paciente detecta los síntomas de hipoglucemia, (2) si presenta síntomas cuando su glucemia está baja, (3) cuántas veces ha tenido hipoglucemias severas en el último año, (4) si ha perdido la conciencia debido a hipoglucemia, (5) si puede distinguir entre una hipoglucemia y otros malestares, (6) si ha necesitado ayuda externa para tratar una hipoglucemia, (7) con qué frecuencia experimenta hipoglucemias sintomáticas, y (8) si experimenta síntomas cuando su glicemia es baja según su glucómetro.

La suma total de respuestas anormales indica el grado de percepción del paciente frente a la hipoglucemia: una puntuación superior o igual a 4 R indica una percepción alterada de las hipoglucemias o, lo que es lo mismo, hipoglucemias inadvertidas para el paciente. Aquellos con 3R se consideran un resultado dudoso y, finalmente, aquellos con 1 o 2 R se consideran pacientes con un buen nivel de reconocimiento de las hipoglucemias ^6-9.

Los datos fueron almacenados en una plantilla electrónica. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes, mientras las continuas en medidas de tendencia central y dispersión.

La investigación fue llevada a cabo previa aprobación del comité de ética de la institución. Se ha tenido en cuenta, en todo momento, cumplir con los principios de la bioética según la Declaración de Helsinki, enfatizando el de la autonomía. Se declara no haber conflicto de interés de parte de los autores.

RESULTADOS

Se estudiaron 42 sujetos portadores de DM tipo 2, con una edad media de 62 ± 11 años, con un rango de 41 a 83 años. El 54,76% era de sexo masculino y 54,76% eran procedentes del Departamento Central.

Los tipos de insulina fueron: glargina U300 35 pacientes (83,33%), detemir 2 pacientes (4,76%) y NPH 5 pacientes (11,91%).

Según el cuestionario de Clarke, 7 (16,6%) de los pacientes presentaron hipoglucemias inadvertidas. Las hipoglucemias predominaron en sujetos de mayor edad, del sexo masculino, con insulina glargina (tabla 1).

El 85,7% de los pacientes afirmaron siempre tener síntomas cuando se constata hipoglucemias y el 78,57% pudieron reconocer los síntomas como predictores de hipoglucemia. La distribución de frecuencias de las respuestas a las preguntas del cuestionario de Clarke se observa en la tabla 2.

DISCUSIÓN

En la presente investigación se ha buscado determinar la prevalencia de hipoglucemias inadvertidas en pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 en terapia con insulina que hayan acudido a un centro de referencia de diabetología. Los resultados obtenidos muestran que la edad media (62 ± 11 años) y el predominio de sexo masculino (54,76%), coincide con la distribución sociodemográfica de los reportes enfocados en DM tipo 2 ^10-12.

La frecuencia de hipoglucemias inadvertidas detectada en esta muestra (16,6%) coincide con la investigación de Costa Gil. et al. ⁽¹⁰, quien reporta una frecuencia de al menos un evento de hipoglucemia en el 14,2% pacientes portadores de DM tipo 2. Por su parte, Aparicio A ¹² menciona una prevalencia levemente superior del 21%. Por el contrario, Pinés P et al.⁵ publicó una tasa del 40,9% mientras Cerdá M. ¹³ reporta una tasa de hipoglucemias inadvertidas del 5,66%. Esta discrepancia podría deberse a que Pinés P et al. ⁵ utilizan como población de estudio solo pacientes con diabetes tipo 1, quienes poseen mayor propensión a las hipoglucemias frente a los pacientes con diabetes tipo 2. El estudio de Cerdá M. ¹³ utilizó una población de pacientes en un servicio de urgencias incluyendo a aquellos con terapia vía oral, creando condiciones clínico-epidemiológicas diferentes al estudio de la presente investigación, obteniendo así una prevalencia menor.

Con una de las preguntas del cuestionario se ha encontrado que el 40,5% de esta muestra ha tenido al menos un episodio de hipoglucemia grave sin pérdida de conocimiento en los últimos 6 meses. Así mismo Pinés P et al.⁵ describe una proporción del 39,8% de hipoglucemia grave sin síntomas, pero en pacientes con diabetes tipo 1. Esta pregunta, respondida afirmativamente, significa que los niveles de glucemia han bajado peligrosamente, pero la persona aún está consciente. Posiblemente sienta confusión o desorientación, dificultad para concentrarse, hambre intensa, temblores o sudoración, irritabilidad y mareos, pero no ha llegado al grado de sufrir convulsiones o daño cerebral ^13-15.

En la presente investigación se ha reportado una frecuencia de lecturas inferiores a 70 mg/dl con síntomas igual al 38,1% y sin síntomas del 14,3%, así también Aparicio A. ¹³ con una tasa del 45,28% de hipoglucemias sintomáticas y del 5,66% sin síntomas, incluyendo a pacientes con diabetes tipo 2 tanto usuarios de insulina como de antidiabéticos orales.

Respecto a las insulinas utilizadas por los pacientes con hipoglucemia de esta muestra, llamó la atención la preponderancia del uso de insulinas de acción prolongada. El estudio DELIVER informó que la insulina glargina U300 proporcionó una eficacia antihiperglucémica similar y un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina glargina U100 e insulina detemir en personas con diabetes tipo 2 ¹⁶. La limitante del tamaño de muestra y la falta de más información sobre la utilización de las insulinas de los sujetos de esta muestra no permiten obtener conclusiones respecto a la relación entre el tipo de insulina y los efectos colaterales ^17,18.

Entre las limitaciones de la presente investigación se menciona la escasa literatura nacional sobre las hipoglucemias inadvertidas y, en especial, en la utilización del cuestionario de Clarke en pacientes con DM tipo 2. Tampoco se evaluó la media de hemoglobina glucada ni el tratamiento recibido por los pacientes en hipoglucemia.

Por lo tanto, se recomienda para próximas investigaciones, realizar estudios prospectivos de mayor alcance poblacional, así como también estudios analíticos para encontrar factores asociados a las hipoglucemias inadvertidas.

Los únicos reportes nacionales sobre hipoglucemia se llevaron a cabo en pacientes internados, algunos en terapia intensiva ²⁰. Urge aumentar los esfuerzos en el control glucémico de pacientes adultos mayores usuarios de insulina debido a la elevada prevalencia de hipoglucemias inadvertidas en estos pacientes ¹⁹.

En conclusión, la frecuencia de percepción de hipoglucemias inadvertida determinadas mediante el cuestionario de Clarke en pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 que realizan su seguimiento en el Hospital Rigoberto Caballero fue del 16,66%.