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INTRODUCCIÓN
Durante la internación hospitalaria existe la posibilidad de que un paciente permanezca más tiempo de lo esperado para su situación. La estancia hospitalaria prolongada se define como el tiempo en días de hospitalización adicional al estimado según los parámetros estadísticos de cada institución. Es una definición que no se puede generalizar ya que es exclusiva para cada centro hospitalario 1. Para los hospitales generales, una internación superior a 10 días en salas de Clínica Médica se considera prolongada 2. La estancia hospitalaria innecesariamente prolongada acarrea diversas consecuencias: riesgo de que se presenten eventos adversos, complicaciones asociadas, aumento en los costos en la atención, afectación en la eficiencia de la utilización de recursos 3.
Las causas de prolongación de la estancia hospitalaria pueden estar en relación directa con el paciente, como lo son su situación socioeconómica, familiar, lugar de residencia, barreras en el acceso, nivel educativo, entre otras; existen otras propias del hospital, tales como falta de oportunidad en los servicios (cirugías, procedimientos, evaluaciones por especialistas, ayudas diagnósticas), no disponibilidad de insumos o medicamentos, pobre estructuración e ineficiencia en los procesos internos; y en tercer lugar las causas propias al aseguramiento, tales como demora en autorizaciones, demora en la entrega de medicamentos o insumos requeridos en el hogar, demoras en los procesos de atención domiciliaria y demoras en los procesos de remisión a otros niveles de complejidad 4,5. Las causas de estadía prolongada pueden estar a diversos niveles (tabla 1).
Tabla 1 Dimensiones y causas de estadía prolongada 6
| Dimensiones | Causas |
|---|---|
| No prestar atención a la necesidad de dar el alta | |
| Falta de diagnóstico claro al ingreso | |
| Personal de salud | Admisión prematura |
| Tratamiento médico conservador | |
| Técnica quirúrgica que puede mejorar | |
| Médicos mantienen pacientes en el hospital por ganancias monetarias | |
| Necesidad de atención en otro nivel de complejidad | |
| Relación entre entidades de salud | Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que pueden realizarse ambulatoriamente |
| Demora en las autorizaciones por parte de la administración | |
| Demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos | |
| Administración hospitalaria | Día de la semana |
| Transferencia de pacientes entre unidades | |
| Edad | |
| Paciente | Situación socio familiar |
| Condición clínica del paciente | |
| Sexo | |
| Otro | Ocurrencia de evento adverso |
La duración prolongada de la internación es un aspecto muy importante que impacta en la calidad de una institución de salud, afecta de forma directa los costos y la ejecución presupuestaria, y disminuye la satisfacción de los usuarios. También es un factor asociado a los errores médicos 1,7.
La estancia hospitalaria prolongada es un desafío para los sistemas de salud sobre todo por el aumento de la población añosa y los costos que implican. Por ello es imprescindible que cada institución conozca la frecuencia y factores de riesgo de esta situación de modo que pueda tomar acciones que permitan seguir ofreciendo servicios de salud equitativos, racionales, rentables, eficientes y de calidad con las herramientas disponibles localmente 1. Identificar las características de riesgo de los pacientes de estadía prolongada permitirá tomar medidas de prevención desde su llegada e internación y evitar que se supere la capacidad instalada de los hospitales 6,8.
La duración de la estancia en sí misma es un índice de calidad fiable para los sistemas sanitarios. La reducción de la duración de esta es una intervención fundamental para optimizar la utilización de los recursos hospitalarios. Las estrategias para reducir las estancias hospitalarias prolongadas requieren comprender los factores organizativos e individuales que afectan la duración de la estancia 9.
Los beneficios de la reducción de la estancia prolongada son múltiples: para el hospital implica mejor manejo y eficiencia de sus recursos disponibles y capacidad instalada; para los pacientes significa menor riesgo de complicaciones asociadas al cuidado de la salud y rápido retorno a su cotidianidad; para el sistema presupuestario logrará la disminución de los costos y mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles 1.
El objetivo principal de esta investigación fue describir las características demográficas y clínicas de los pacientes adultos con estadía prolongada internados en un hospital de alta complejidad. Además, determinar las dimensiones y causas de estadía prolongada: las relacionadas a las condiciones sociodemográficas del paciente, a la administración hospitalaria y a eventos adversos inesperados
METODOLOGÍA
Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, transversal que incluyó a los varones y mujeres, mayores de 18 años, con estadía superior a 10 días en el servicio de Clínica Médica de un hospital castrense de Asunción, Paraguay, desde marzo a octubre 2024. Se incluyó a pacientes de cualquier sala de internación clínica, quirúrgica y gineco obstétrica. Se excluyó a los casos de expedientes incompletos. Se utilizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia.
Variables e instrumentos de medición: los datos se extrajeron de los expedientes médicos al alta. Se midieron las sgtes. variables:
Sociodemográficas: edad, sexo, acompañamiento familiar, ingresos propios
Clínicas: diagnóstico de ingreso, comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer), duración de la estadía hospitalaria, estado al alta (vivo/óbito)
Causas de estadía prolongada: condiciones sociodemográficas del paciente, situaciones relativas a la administración hospitalaria, presencia de eventos adversos inesperados
Reclutamiento: se solicitó permiso a las autoridades hospitalarias para la recolección de datos. Los autores registraron los datos en una ficha técnica al alta de los pacientes incluidos. Los datos fueron trascriptos a planilla electrónica.
Gestión de datos: las variables fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa informático Epi Info 7™. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.
Tamaño de muestra: por conveniencia, se incluyeron todos los sujetos que reunían los criterios de inclusión.
Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. No fue necesario consentimiento informado pues las variables se extrajeron de los expedientes médicos. No existen conflictos de interés comercial. El protocolo aprobado por el Comité de ética de la Universidad Privada del Este, Asunción.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 67 sujetos: 43 varones con edad media 70 ± 17 años (rango 21 - 108 años) y 23 mujeres con edad media 65 ± 15 años (rango 26 - 87 años). Los datos fueron registrados entre el 20 marzo 2024 y 14 septiembre 2024. La mediana de la duración de la estancia fue 14 días (rango intercuartílico 11 - 22 días).
El accidente cerebrovascular fue el diagnóstico de ingreso más frecuente (22,39%). Los demás se describen en la tabla 2.
Tabla 2 Diagnósticos de ingreso de pacientes con estadía prolongada (n 67)
| Diagnósticos | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Accidente cerebrovascular | 15 | 22,39% |
| Infección de piel y partes blandas | 9 | 13,43% |
| Neumonía | 9 | 13,43% |
| Postquirúrgico | 6 | 8,96% |
| Enfermedad renal crónica | 5 | 7,46% |
| Insuficiencia cardiaca | 5 | 7,46% |
| Arritmia | 3 | 4,48% |
| Espondilodiscitis | 2 | 2,99% |
| Infarto agudo de miocardio | 2 | 2,99% |
| Linfoma | 2 | 2,99% |
| Lupus | 2 | 2,99% |
| Otros* | 7 | 10,43% |
*otros: aspergilosis pulmonar, cirrosis hepática, diabetes mellitus complicada, infección de sitio quirúrgico, infección urinaria, osteomielitis , trombosis venosa profunda
Varios pacientes padecían diversas comorbilidades, siendo la más frecuente la hipertensión arterial (91,04%). Las comorbilidades se describen en la tabla 3.
Tabla 3 Comorbilidades de pacientes con estadía prolongada (n 67)
| Comorbilidades | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 61 | 91,04% |
| Diabetes mellitus | 27 | 40,3% |
| Obesidad | 12 | 17,91% |
| Enfermedad renal crónica | 12 | 17,91% |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 6 | 8,96% |
| Neoplasia | 5 | 5,97% |
Se detectaron diversas causas de estadía prolongada, muchas de ellas al mismo tiempo en algunos pacientes. Las más frecuentes fueron la mala condición clínica del paciente (97,01%) y la necesidad de tratamiento prolongado (88,06%) y otras que se detallan en la tabla 4.
Tabla 4 Causas de estadía prolongada de pacientes internados en Clínica Médica (n 67)
| Causas de estadía prolongada | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Condición clínica del paciente | 65 | 97,01% |
| Necesidad de tratamiento prolongado | 59 | 88,06% |
| Necesidad de referencia a centro hospitalario especializado | 32 | 47,76% |
| Transferencia de pacientes entre unidades | 23 | 34,33% |
| Ocurrencia de evento adverso | 20 | 29,85% |
| Falta de diagnóstico claro al ingreso | 13 | 19,40% |
| Demora en la realización de procedimientos terapéuticos | 11 | 16,42% |
| Demora en la realización de procedimientos diagnósticos | 7 | 10,45% |
| Demora en las autorizaciones por parte de la administración | 5 | 7,46% |
| Situación socio familiar | 2 | 2,99% |
| Demora en las interconsultas con otras especialidades | 2 | 2,99% |
Otras causas de estadía prolongada fueron complicación con infección nosocomial y la infección a germen multirresistente, en 1 caso cada uno. La mortalidad se observó en 3 casos (4,48%).
DISCUSIÓN
Las principales causas de estadía prolongada detectadas en esta investigación fueron factores inherentes al paciente: mala condición clínica (97,01%) y la necesidad de tratamiento prolongado (88,06%).
Un estudio de revisión del 2012 determinó que las principales causas de estadía prolongada en diferentes países son la demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos (67,6%), la edad y la situación socio familiar del paciente (38,2%), el retraso debido a la necesidad de remisión a otro nivel de complejidad de atención (38,2%) y la ocurrencia de evento adverso (20,6%) 6. En Costa Rica se observó que las estancias superiores a 19 días representaron 4,2 % del total de egresos y 28,4 % del total de días estancia. Con esto se calculó que 43% de los 23 hospitales generales incluidos tiene una inadecuada gestión de las estancias, dado que registran mayores días de hospitalización que los esperados. Las causas más frecuentes de días injustificables fueron la espera de los procedimientos de diagnóstico o terapéuticos (35%) y el retardo del alta (20%) de los pacientes por los médicos, debido a la política conservadora. Esto refleja la falta de aprovechamiento de las camas y la ausencia de agilidad en los servicios prestados 4. En Colombia, los factores asociados a estancia prolongada en pacientes con insuficiencia cardiaca fueron la edad avanzada, la elevación de la troponina, la hiperglucemia y la albúmina < 3 g/dL. Para el corte de 10 días, adicionalmente se identificaron como de riesgo a la presión arterial sistólica elevada, la frecuencia cardiaca aumentada y la elevación de péptidos natriuréticos 2.
En hospitales generales de China se han identificado varios factores de riesgo de estadía prolongada: sexo masculino, mayores de 60 años, internados en oncología, medicina torácica, cirugía general, ortopedia, siendo la comorbilidad más común la neoplasia maligna 9. En Perú, en las salas de cirugía la estadía prolongada se asoció a la demora en la realización del procedimiento quirúrgico, la ausencia de recomendación del paciente por un empleado del hospital (74%), edad mayor a 65 años (58%) y tener alguna neoplasia del tracto gastrointestinal 10. En los Estados Unidos, la estadía prolongada se asocia a la raza negra y de menos recursos económicos 11. Estos factores deberían evaluarse en un próximo estudio prospectivo y multicéntrico.
La media de edad de esta muestra fue mayor a 65 años. Si bien no se tomó un grupo control, esta variable podría ser desencadenante de la estadía prolongada. Según diversos estudios, la edad avanzada es un factor de riesgo asociado a estadía prolongada 3,5. Se ha demostrado que los pacientes mayores hospitalizados a menudo requieren mayores costos, tienen más complicaciones peores resultados y su estancia es más prolongada en comparación con pacientes más jóvenes 12. Para pacientes de edad avanzada las intervenciones que han dado resultado se basan en el desarrollo de enfoques multifacéticos que incluyan una variedad o combinación de acciones que puedan adaptarse al contexto local 12. La edad del paciente como posible factor de prolongación de estancia no se debe solamente a las condiciones médicas, sino también a condiciones sociales y familiares ya que una de las causas más comunes es conseguir un cuidador o acompañante del paciente para asistirlo en su casa posterior al alta médica 1.
En Japón, la duración de la estancia hospitalaria para la mayoría de las enfermedades fue mayor en el momento del reingreso que en el momento del primer ingreso, y fue más larga para los que estaban desempleados 13. El estado socioeconómico bajo y la raza de color fueron factores relacionados a estadía prolongada en un estudio multicéntrico realizado en el Estado de Nueva York, Estados Unidos, en el 2014. Esta disparidad se explica por las diferencias en la atención ofrecida a estas poblaciones vulnerables de este país y donde los médicos reciben reembolsos según el tiempo de internación de sus pacientes 7. Estos datos no se determinaron en esta investigación, así como el nivel socioeconómico, aunque la situación sociofamiliar precaria observada en 2,99% de la muestra podría reflejar estas condiciones.
El estado nutricional es un factor de riesgo de estadía prolongada, tanto la desnutrición como la obesidad 14-17. Ambas estuvieron asociadas en 61,6% de los sujetos internados > de 10 días en un servicio de clínica médica de Encarnación, Paraguay, generando una tasa de letalidad de 14% 18. Lastimosamente, en este estudio no se determinaron parámetros nutricionales ni laboratoriales como la hemoglobina y la proteinemia, lo que amerita una investigación futura.
La hipertensión arterial y diabetes mellitus fueron las comorbilidades más comunes en esta muestra. Entre las comorbilidades, la diabetes es una afección relacionada a múltiples reingresos y estadía prolongada 19-21. En Portugal la presencia de diabetes explica 41% de las readmisiones, genera una estadía prolongada >12 días y mayores costos hospitalarios en comparación con los no diabéticos 22. En Estados Unidos, la sola presencia de 2 o 3 comorbilidades se asoció con una estadía 17% más larga mientras que con 4 o 5 condiciones crónicas la estadía fue 24% más larga 23. En Perú se describió que la presencia de lesiones en el pie de los diabéticos aumentó la estadía hospitalaria de 9 a 20 días 24.
Otra comorbilidad que genera estadía prolongada es la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En esta muestra, sólo 8,96% padecía esta afección. Los estudios demuestran que los factores que se asocian de forma independiente con el mayor riesgo de estancia prolongada en estos pacientes incluyen el uso de corticosteroides durante la hospitalización, los niveles elevados de HCO3, la acidosis respiratoria, la plaquetopenia y la reducción de procalcitonina entre el cuarto y primer día de hospitalización 25.
La duración de la estancia hospitalaria es directamente proporcional a la gravedad y complejidad de la condición del paciente. Por ello se han creado métodos para cuantificar estas situaciones y tratar de predecir los desenlaces intrahospitalarios. Los portadores de accidentes vascular cerebral fueron los sujetos con mayor estancia hospitalaria. En el ámbito de este país es conocida la gravedad de las secuelas que puede originar esta afección. Lo que no se midió es el grado funcional de esas secuelas y las complicaciones infecciosas intrahospitalarias que se observan a menudo en los mismos.
Las infecciones intrahospitalarias constituyen una importante causa de estadía prolongada, las cuales se han asociado significativamente a la mortalidad. En las salas de clínica médica predomina la neumonía nosocomial, y en las quirúrgicas, incluyendo obstetricia, las infecciones de heridas quirúrgicas. Las infecciones por gérmenes multirresistentes generan alto riesgo de estadía prolongada y mortalidad 8. En las últimas décadas la atención médica moderna ha avanzado enormemente y se utilizan procedimientos más invasivos para tratar a los pacientes. Esto contribuye al riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria sobre todo en los pacientes vulnerables. Esta situación es un problema tanto en los países desarrollados como en los de escasos recursos, ya que aumentan los costos, la estancia hospitalaria y la mortalidad 8. Lastimosamente, estos aislamientos no fueron objetivo de esta investigación, tema también pendiente para futuros estudios.
El triage o identificación temprana y manejo de adultos críticamente enfermos de los pacientes ingresados en salas de hospitales generales puede prevenir la mortalidad hospitalaria, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos no planificada y la disminución de la duración de la estancia hospitalaria. Una revisión publicada en 2021 recomienda 8 intervenciones para reducir la estancia hospitalaria de adultos: planificación del alta, evaluación o consulta geriátrica, manejo de medicamentos, seguimiento clínico, atención inter o multidisciplinaria, gestión de casos específicos, servicios hospitalarios especializados en cuidados de la salud y seguimiento telemático 12.
Últimamente han surgido opciones diferentes a la hospitalización convencional, como la hospitalización en casa, las unidades de corta estancia y el hospital de día, con las que se logra evitar admisión nosocomial, facilitando el manejo de ciertos pacientes y reduciendo esfuerzos y costros tanto para las familias como para los centros sanitarios 2. Pero, considerando los diagnósticos de los pacientes incluidos en esta muestra, esta opción no parece una solución a esta situación.
La presencia del médico hospitalista, es decir el internista que se dedica al cuidado diario de los pacientes hospitalizados, es un factor que contribuye significativamente a reducir la estadía prolongada, según un estudio realizado en dos servicios de clínica médica de México. Estos profesionales lograron acelerar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, además de dar altas los fines de semana. Con ello se logró mejorar la calidad de la atención y la relación costo-efectividad de los servicios hospitalarios.
Este estudio presenta limitaciones: es retrospectivo y monocéntrico, el muestreo no fue aleatorio y el tamaño de muestra parece reducido. Pero como fortaleza se debe señalar que es el primero realizado en este ámbito y aporta información crucial para la gestión hospitalaria. Por ello, se recomienda monitorear las causas de estadía prolongada y aplicar estrategias de prevención y minimización según cada causa.
En conclusión, las causas más frecuentes de estadía prolongada en Clínica Médica fueron la mala condición clínica (97,01%) y la necesidad de tratamiento prolongado (88,06%). Estas condiciones son inherentes al paciente, pero podrían afectar a la gestión hospitalaria.
