INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la hipertensión arterial (HTA) son patologías sistémicas altamente prevalentes a nivel mundial, con un estimado del 10% y 30% respectivamente ^1,2. Ambas enfermedades representan importantes factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) ³. La ERC afecta aproximadamente al 10% de la población mundial y su incidencia va en aumento, con graves implicancias para la salud ⁴.

Las enfermedades renales son complejas dado que siguen múltiples vías de señalización celular y progresan a diferentes ritmos. Igualmente, las causas son variadas y multifactoriales ^3,5,6. El diagnóstico de la ERC indica la presencia de anomalías estructurales y/o función del riñón durante 3 meses o más, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) <60 mL/min/1,73m² sin otros signos de enfermedad renal ⁷. La clasificación de la ERC en 5 estadios según el FG refleja la gravedad, siendo los estadios 4 y 5 considerados enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). La mayoría de los pacientes se encuentran en estadio 3 y solo una minoría progresa a los estadios más avanzados ^8,9. Muchos pacientes fallecen frecuentemente por eventos cardiovasculares, antes de pasar a ERCA, y no llegan a recibir hemodiálisis (HD). Este panorama señala indirectamente a las patologías vasculares y coronarias asociadas ¹⁰.

En América Latina, los registros de diálisis y trasplante renal sugieren un incremento en número de 220 pacientes por millón de habitantes cada década ^11,12. La gran mayoría de estos países asocian la etiología de la ERC a la HTA y DM2 ⁸. En Paraguay, la HTA y la DM2 constituyen un problema serio de salud pública. En el 2023, la prevalencia estimada para individuos hipertensos fue del 38,6% en la población adulta, mientras que la DM2 afectó al 10,6% ¹³. Varios estudios paraguayos destacaron que la etiología de la enfermedad renal crónica oculta (ERCO) y/o ERC se relaciona principalmente con la HTA y la DM2, identificando estas patologías sistémicas como las más comunes en pacientes sometidos a HD ^14-17.

Los hallazgos de este estudio pueden aportar hacia una mejor orientación en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ERC en Paraguay. La creciente población de pacientes diagnosticados con ERC genera la necesidad de comprender mejor las causas que contribuyen al ingreso a HD. Por ello, la identificación correcta del origen que establece la enfermedad renal es fundamental para direccionar el tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente. El objetivo del presente estudio fue identificar las principales etiologías de ERC en paraguayos hemodializados, durante el periodo diciembre 2022 a febrero 2023, en centros de diálisis de distintos departamentos del Paraguay.

METODOLOGÍA

Diseño y población de estudio: se llevó a cabo un estudio de diseño observacional descriptivo, de corte transversal, durante los meses de diciembre del 2022, enero y febrero del 2023. El objetivo fue identificar las etiologías más frecuentes, en una población de 1308 pacientes hemodializados en diversos centros de diálisis de la Región Oriental del Paraguay.

Se excluyeron pacientes ambulatorios con cuadros de enfermedad aguda o internados, así como los registrados que no asistían regularmente, aquellos que tenían datos incompletos y/o perdidos. También se excluyeron pacientes de nacionalidad extranjera, y con amputaciones en miembros inferiores o con dificultad para registrar su peso y altura. La muestra final incluyó a 1135 pacientes (figura 1).

Instrumento de recolección de datos y variables: los datos fueron recolectados desde la ficha clínica de cada centro y adaptados a un cuestionario de elaboración propia. Se registraron variables cuantitativas y cualitativas. Las variables cuantitativas incluyeron edad y tiempo de exposición a agroquímicos (en años), peso seco post-HD (en kg), altura (en m), e IMC (en kg/m²). Las variables cualitativas registradas fueron etiología de la ERC, presencia o ausencia de la historia de DM2, retinopatía o vasculopatía clínica, historia de HTA crónica, historial de edemas crónicos y, por último, ocupación según actividad laboral. Estas últimas variables se obtuvieron a partir de una entrevista personalizada con los pacientes que aceptaron participar de manera voluntaria. Previo a la entrevista se les explicó la importancia de la investigación y el manejo confidencial de los datos con profesionales de la salud. La duración de cada encuesta fue de 10 minutos aproximadamente para cada paciente. Se abarcaron todos los horarios (mañana, mediodía, tarde y noche), así como los turnos bisemanal y trisemanal. El cuestionario fue completado por estudiantes de medicina del cuarto año de la Universidad Católica de Asunción, quienes realizaron la entrevista. Participaron 23 centros de diálisis ubicados en diferentes departamentos del país. Se visitaron 10 de los 17 Departamentos del Paraguay, abarcando una amplia representación geográfica.

Cálculo del tamaño muestral: según los datos del Instituto Nacional de Nefrología publicados para el año 2024, se estima un total de 2300 pacientes en HD en todo el país ⁽¹⁸⁾. Para determinar el tamaño de muestra adecuado se utilizó la siguiente fórmula: n = N * Z^2 * p * (1 - p) / (E^2 * (N - 1) + Z^2 * p * (1 - p). Donde: N = 2300; Z = 1,96; p = 0,5 (proporción esperada de DM2) ⁽¹⁵⁾; E= 0,05 (margen de error del 5%).

Al aplicar estos valores, se obtuvo un tamaño muestral de aproximadamente 329 pacientes para un intervalo de confianza del 95%. No obstante, para este estudio, se incluyó a una muestra más amplia, de 1135 pacientes que representó a un 49,3% del universo, con el fin de obtener una mayor robustez estadística y precisión en los resultados.

Gestión de datos: se solicitaron los permisos previos a cada centro de diálisis para realizar la entrevista y registrar los datos de cada paciente. Al momento de la entrevista se brindó un consentimiento informado, una explicación de la investigación y un momento para responder preguntas. Posteriormente, para obtener una base de datos, se utilizó el programa Microsoft Excel versión web, como software estadístico. Los mismos se revisaron 2 veces, con el fin de minimizar errores.

Análisis estadístico: la descripción de las variables cuantitativas y cualitativas se realizó a través de estadística básica donde se aplicó frecuencia absoluta y porcentual de las variables. También se calcularon medidas de tendencia central para las variables cuantitativas.

Aspectos éticos: los autores declaran que la encuesta a los pacientes fue realizada bajo la autorización y normativa de cada centro de diálisis y de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Las encuestas fueron voluntarias y confidenciales. El estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Sede Santa Librada, Asunción, Paraguay.

RESULTADOS

De un total de 1308 pacientes que asistían a los centros de diálisis visitados, en estadio V de la ERC, se encuestaron a 1135 (86,7%). Se excluyó a 173 pacientes, 112 por ausencia o asistencia irregular, 53 fallecidos y 2 extranjeros (figura 1).

Figura 1 Flujograma de inclusión de pacientes hemodializados en centros de diálisis de la Región Oriental del Paraguay. 

La edad promedio de los encuestados fue 54,8 ± 14,85 años, siendo un 61,1% (693/1135) del sexo masculino y 38,9% (442/1135) del sexo femenino. El 12,69% (114/1135) provino de la capital, Asunción; el 43,44% del Departamento Central y el restante 43,88% (498/1135) del interior del país (tabla 1).

La principal patología presente en los pacientes hemodializados fue la ERC secundaria a DM2 con el 38,77% (440/1135), predominando en el 60,7% (267/440) en el sexo masculino y el 39,3% (173/440) del sexo femenino (figuras 2 y 3).

ERC (enfermedad renal crónica); HTA (hipertensión arterial); DM2 (diabetes mellitus tipo 2) 

ERC (enfermedad renal crónica); HTA (hipertensión arterial); DM2 (diabetes mellitus tipo 2) 

Siguiendo el orden de frecuencia se destacan también otras patologías, como la poliquistosis renal (5,02%) y las nefropatías obstructivas litiásicas (4,49%) (51/1135) (figura 4).

HPB (hiperplasia prostática benigna); PQR (poliquistosis renal) 

Teniendo en cuenta la procedencia del paciente, predominó la ERC secundaria a DM2 en las 3 regiones (tabla 2).

Distribuyendo a estas 3 patologías en base a la edad, se encontró que el rango etario más común en la ERC secundaria a DM2 fue de entre 60 a 70 años (tabla 3). El 81,4% (924/1135) de toda la muestra en HD pertenece al grupo de pacientes que padecen una o más de estas 3 enfermedades principales causantes de ERC.

DISCUSIÓN

Diversos estudios describen que la ERC secundaria a DM2 es una de las primeras causas de ingreso a HD ^5,19,20. Los resultados de esta investigación coinciden con estos hallazgos, ya que en la población encuestada se identificó a la DM2 como la principal causa de ERC, seguida por la HTA y, en último lugar, la ERC de origen desconocido (Figura 2). A nivel nacional, un estudio realizado en la ciudad de Villarrica reportó una asociación significativa entre la ERC y la DM2, así como con la HTA, con un odds ratio (OR) de 4,9 y 3,8, respectivamente, lo que indica un alto riesgo en pacientes con estas comorbilidades ²¹. Además, estos hallazgos están relacionados no solo con la prevalencia de la DM2 y la HTA en nuestra población, sino también, posiblemente, con el mal control metabólico de los afectados, un aspecto que requiere mayor investigación. En el ámbito internacional, el estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) demostró una asociación entre la ERC y la DM2, aunque con una OR de 2,4 ²². De igual manera, un estudio en Portugal investigó el descenso anual de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en pacientes hipertensos con y sin DM2, revelando que aquellos con DM2 tienen una mayor prevalencia de ERC en comparación con los no diabéticos ²³. Regionalmente, un estudio en Argentina reportó que la DM2 y la HTA son las principales causas de ERC; sin embargo, el porcentaje atribuido a la etiología hipertensiva (entre 23 y 36%) fue superior que para la DM2 (entre 6,5 y 7,7%) ²⁴.

La HTA se relaciona con la ERC a través de 2 principales elementos, el incremento sistémico de la presión arterial a la vasculatura renal y la presencia de proteinuria. Por otro lado, en la DM2 ocurre una reorganización funcional de la producción de glucosa renal que contribuye a la progresión de la ERC. La evolución de estas patologías vasculares es gradual y prolongada por lo que tienen que transcurrir muchos años para que el paciente avance a una ERCA e incluso requiera un tratamiento sustitutivo ²⁵. Dicho esto, es improbable que una población adulta joven sea hemodializada por patologías sistémicas que llevan muchos años en desarrollarse, a excepción de que hayan iniciado la enfermedad de base a una edad muy temprana.

Durante el estudio se realizaron encuestas sobre retinopatía clínica a los pacientes participantes, pero no se llevó a cabo el estudio de fondo de ojo, lo que constituye una debilidad de la investigación. El diagnóstico de una ERC secundaria a DM2 resulta más preciso cuando está asociada a una retinopatía documentada por un mapeo retiniano, pero su ausencia tampoco es excluyente ²⁶. En la tabla 3 se observa que, en los distintos grupos etarios de 30 a 60 años, la ERCA fue diagnosticada como consecuencia de una ERC secundaria a DM2. No obstante, es importante señalar que no se obtuvieron los registros del tiempo de evolución de las complicaciones asociadas a la DM2, lo que también se refleja en los pacientes con ERC asociada a HTA. Debido a esta inconsistencia entre la edad y la progresión de la enfermedad, es posible que exista un sobrediagnóstico. En este contexto, podría haber enfermedades precursoras aún no estudiadas como posibles causas. Además, el hallazgo reciente de la nefritis intersticial crónica de comunidades agrícolas (CINAC), representa un nuevo desafío para la comunidad médica paraguaya ^27,28. Por otro lado, considerando las causas multifactoriales de las enfermedades renales, es posible que varias patologías coexistan simultáneamente, dificultando la identificación del origen y la descripción del factor desencadenante principal de la ERC.

En este estudio, se encontró que la edad promedio de los pacientes fue de 54,8 ± 14,85 años (tabla 1), lo que contrasta con otros reportes, donde la edad de pacientes con ERCA es de entre 65 a 70 años ^10,29,30. Dos estudios paraguayos, ambos realizados en el Hospital Nacional, reportaron una edad promedio de 50 años en 2018 y de 53,5 años en el periodo 2022-2023 ^16,31, datos similares a nuestros hallazgos. Según el Instituto Nacional de Estadística de Paraguay, la esperanza de vida para las mujeres es de 78,4 años y para los hombres es de 72,3 años ^13,19. Esto podría explicar por qué en nuestro país la edad de inicio de HD es más temprana, ya que en las sociedades desarrolladas la esperanza de vida es mayor. La edad promedio observada puede resultar un parámetro subjetivo en relación con cada región y/o país.

Entre otras patologías causantes de ERC se encuentran en orden decreciente: poliquistosis renal, nefropatías obstructivas litiásicas, nefropatía lúpica, nefropatías relacionadas a hiperplasia prostática benigna, y las glomerulopatías primarias en último lugar. Estos datos son congruentes con los reportados por el Instituto Nacional de Nefrología en Paraguay ¹⁸.

Algunos estudios sugieren que la DM2 y HTA son más prevalentes en las zonas urbanas por el estilo de vida ³². Sin embargo, en comparación con este estudio, los resultados arrojaron mínimas diferencias entre los pobladores de áreas rurales y urbanas. Se observó un ligero cambio en la presentación de las etiologías, encontrando por orden a DM2, HTA y origen desconocido como causas en las zonas de Asunción y Central. No obstante, la ERC de origen desconocido ascendió a segundo lugar en el interior del país, dejando a HTA en el último puesto.

En todas estas etiologías, el sexo masculino fue prevalente. Sin embargo, en un estudio nacional sobre la ERCO en adultos hipertensos destacó un ligero predominio del sexo femenino, donde las mujeres representaron el 51% frente al 49% de los hombres ¹⁴. En la tabla 1 se describe que los hombres superan en 22,2% a las mujeres en cuanto a la asistencia a las unidades de diálisis. Es importante destacar que la enfermedad renal puede progresar de manera distinta en hombres y mujeres debido a diferencias biológicas, lo que puede diferir en la necesidad del tratamiento sustitutivo. Se ha observado que las mujeres tienen mayor incidencia de enfermedad renal ³³. Por ejemplo, hay condiciones específicas del género, como la diabetes gestacional, que pueden influir indirectamente ²⁴. A pesar de que las mujeres son más propensas a desarrollar ERC, existen factores que pueden impedirles acceder a HD, como las diferencias socioeconómicas, responsabilidades domésticas, y dificultades en el acceso al transporte. Probablemente la cifra real de mujeres con ERC estaría cercana al número de ingresos de varones en HD. Este tema merece ser investigado y se recomienda realizar más estudios para cuantificar mejor a la población femenina hemodializada en el país.

Las limitaciones presentadas durante el estudio podrían estar relacionadas con la subjetividad de las entrevistas. Factores culturales pueden dificultar la comunicación médico-paciente, lo que repercute en los resultados finales. Aunque se consultó sobre retinopatía clínica, no se llevaron a cabo estudios de fondo de ojo lo que afecta la precisión del diagnóstico de ERC secundaria a DM2. La recolección de datos fue realizada por un grupo de trabajo, lo que puede introducir variabilidad en la calidad de los datos recopilados. Además, el análisis estadístico se limitó a estadísticas descriptivas básicas. Pero como fortaleza se debe destacar el tamaño de la muestra y el muestreo multicéntrico a nivel nacional. Las recomendaciones para futuras investigaciones devienen de la heterogeneidad de las enfermedades renales y sus complicaciones, por lo que es esencial mejorar la descripción etiológica del diagnóstico, mediante una evaluación clínica más certera y exhaustiva para la población paraguaya hemodializada. Es fundamental contar con registros del tiempo de evolución de las patologías concurrentes, ya que estos podrían influir en el diagnóstico temprano de la ERC. Este desafío multifacético requiere un abordaje multidisciplinario y colaborativo. Además, ayudaría a identificar patrones y posibles factores de riesgo que guíen futuras investigaciones y políticas de salud en el Paraguay. Por ello se recomienda caracterizar a la población con ERC de origen desconocido, ya que posiblemente se trate de una etiología infradiagnosticada.

En conclusión, este estudio destaca las características etiológicas más relevantes asociadas a la ERC. Se identificó a la ERC secundaria a DM2 como la etiología más frecuente tanto en zonas urbanas como rurales. Las causas relacionadas a HTA ocuparon el segundo lugar en Asunción y Central, mientras que la de origen desconocido prevaleció en el interior del país. Se ponen en duda los diagnósticos de ERC secundarias a DM2 y HTA cuando los pacientes son muy jóvenes, porque estas patologías de base son insidiosas en su progresión.