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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es un importante problema de salud pública a nivel mundial por el daño que provoca tanto en la morbilidad como en la mortalidad, lo que la convierte en un peso de gran magnitud a los sistemas de salud 1. El 14 de octubre del 2021 la OMS estimaba que 9.9 millones de personas en el mundo padecería tuberculosis al finalizar el año, 5.5 millones varones, 3.3 millones mujeres y 1.1 millones serían niños 2. La OMS menciona que existieron 3.000 (2.700 - 3.200) casos nuevos de tuberculosis todas las formas con una tasa de incidencia de 46 (42-50) casos por 100 mil habitantes y fallecieron por esta causa 270 (210-330) enfermos con una tasa de mortalidad de 4,2 (3,3 - 5,2) casos por 100 mil habitantes 2).
En Paraguay, las primeras medidas para combatir la tuberculosis pulmonar se remontan a 1920, cuando el Dr. Luis Zanotti Cavazzoni fundó el “Dispensario Antituberculoso” y organizó la primera sala de tuberculosis en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. En 1935, bajo la inspiración del Prof. Dr. Juan Max Boettner, se firmó el Acta de Constitución de la Sociedad Paraguaya de Tisiología 3. En el año 1992 se crea el “Departamento del Programa Nacional de Lucha Contra la Tuberculosis” por Resolución S.G. N.º 439/92. El mismo año, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social resuelve promover el Departamento a Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT), dependiendo directamente de la Dirección General de Vigilancia de la Salud 4.
Esta infección continúa siendo un problema de salud pública en Paraguay. Solo en 2012 se notificaron 2.645 casos de todas las formas de tuberculosis, de los cuales 546 (20,6%) correspondían a indígenas, lo que representa una incidencia diez veces mayor que en la población general. Además, esta incidencia ha aumentado en los últimos diez años 5.
En Paraguay habitan alrededor de 117.150 personas indígenas, pertenecientes a un total de 19 pueblos o etnias, y existen 493 de estas comunidades en el país. La que tiene mayor prevalencia es la colonia Maka de Mariano Roque Alonso donde se registraron alrededor de 2.344 personas indígenas con un reporte de 977 notificaciones de casos sospechosos entre contactos estrechos de pacientes positivos 6. Para el mismo año, el PNCT del Paraguay notificó una tasa de incidencia de 33 casos de todas las formas por 100 mil habitantes representando el 72% de los estimado y la mortalidad notificada correspondió solo a 43% de la estimada con una tasa de 1,8 por 100 mil habitantes en el 2010 6-10.
En base a todo lo anterior, se planteó como objetivo general describir los indicadores del PNCT en la población de la parcialidad indígena Maka de un municipio de Paraguay durante los años 2016 al 2020.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, basado en los indicadores del PNCT en la población de la parcialidad indígena Maka de la ciudad de Mariano Roque Alonso de Paraguay desde el año 2016 al 2020.
Como criterio de inclusión se consideró a fichas clínicas de población indígena, de ambos sexos, de la parcialidad Maka de la ciudad de Mariano Roque Alonso de Paraguay desde el año 2016 al 2020, y excluidos a fichas llenadas de manera incorrecta o donde estén ausentes las variables de interés.
Fueron empleados los formularios físicos y/o electrónicos de registros estandarizados del PNCT. Se realizó una revisión documental de los registros de consultas y atención del programa de control de la tuberculosis y una lista de cotejo donde fueron revisados la concordancia de lo impreso con lo disponible en el programa. Previamente se remitió una nota en la cual la Dirección del Hospital Distrital de Mariano Roque Alonso autoriza al encargado del programa para acceder a sus bases y registros del PNCT.
Posteriormente se realizaron 4 visitas primarias en el nosocomio para la obtención de los datos registrados en el mismo, seguido del análisis. Para la segunda etapa se realizaron 2 visitas para validación de los resultados y 1 de campo para conocer la comunidad indígena objeto de estudio en la presente investigación, culminando con la entrega de un informe tipo resumen a los directivos del Hospital Distrital de Mariano Roque Alonso para el conocimiento de estos sobre el nivel de alcance de los indicadores nacional alcanzado en ese Distrito.
Las variables del estudio fueron demográficas (edad, sexo, escolaridad, estado civil, actividad laboral) y los indicadores de seguimiento considerados para este estudio (número de casos en seguimiento, tasa de captación del PNCT, metas alcanzadas en el año 2020 en relación con el control de tuberculosis en la población indígena de la parcialidad Maka, factores de riesgos, características de la tuberculosis).
Los datos recolectados fueron cargados en una planilla de Excel 2016© y luego se describieron con el paquete estadístico Epi Info 7© versión 4.2.4.0. Las variables cuantitativas fueron descriptas a través de medidas de tendencia central y dispersión. Las variables cualitativas fueron descriptas a través de frecuencias absolutas y gráficos.
Para el control de calidad de los datos se hizo una revisión cruzada de los datos, para asegurar la disponibilidad en el sistema y la ficha física.
Aspectos éticos: en la presente investigación no se realizaron experimentos ni manipulación de variables en estudio. Asimismo, se respetó el derecho a la preservación de la identidad de los pacientes de la investigación. Todos los datos e informaciones recogidos fueron utilizados exclusivamente para los fines de la investigación. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud (Dictamen CEIS 002/2022).
RESULTADOS
Los datos obtenidos indican que fueron registrados 977 pacientes, predominando la edad de 31 a 40 años (37,67%), del sexo femenino en 53,33%, siendo 43% sin estudios escolares (tabla 1).
Tabla 1 Características generales de la población parcialidad indígena Maka de la ciudad de Mariano Roque Alonso, Paraguay, 2016 a 2020 (n 977)
| Grupos etarios | n | % |
|---|---|---|
| 20 - 30 | 293 | 29,99 |
| 31 - 40 | 368 | 37,67 |
| 41 - 50 | 268 | 27,43 |
| 51 - 60 | 48 | 4,91 |
| Sexo | ||
| Masculino | 456 | 46,67 |
| Femenino | 521 | 53,33 |
| Escolaridad | ||
| Ninguna | 422 | 43,19 |
| Primaria | 304 | 31,12 |
| Secundaria | 129 | 13,20 |
| Terciaria | 106 | 10,85 |
| Universitaria | 16 | 1,64 |
| Actividad económica | ||
| Subsidio gubernamental | 674 | 68,99 |
| Trabaja | 303 | 31,01 |
Dentro de las comorbilidades predominó la diabetes mellitus (17%). Entre las características de la tuberculosis, 91% fue confirmado bacteriológicamente y 63% correspondió a casos nuevos (tabla 2).
Tabla 2 Factores de riesgo y características de la tuberculosis en la parcialidad indígena Maka de la ciudad de Mariano Roque Alonso, Paraguay, 2016 a 2020 (n 977)
| Factores de riesgo | n | % |
|---|---|---|
| Diabetes mellitus tipo II | 60 | 6,14 |
| Tabaquismo | 162 | 16,58 |
| EPOC* | 60 | 6,14 |
| Privado de libertad | 0 | 0,00 |
| Características de la tuberculosis | ||
| Resistencia | 860 | 88,02 |
| Extrapulmonar | 0,00 | |
| Pulmonar | 890 | 91,10 |
| TB** clínicamente confirmado | 11 | 1,13 |
| TB** bacteriológicamente confirmado | 889 | 90,99 |
| Antecedentes del tratamiento | ||
| Nuevo | 622 | 63,66 |
| Recaida | 66 | 6,76 |
| Tratamiento después de fracaso | 80 | 8,19 |
| Tratamiento después de pérdida de seguimiento | 90 | 9,21 |
| Historia desconocida de tratamiento previo | 42 | 4,30 |
*Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
**Tuberculosis
Según los indicadores del PNCT se pudo demostrar que en relación con el número de casos de tuberculosis corresponde a 900 (32%) del total de sintomáticos respiratorios de esa parcialidad, el número de sintomáticos respiratorios captado en el presente periodo de estudio es de 1200 (22%) de la población total, el número total de pacientes con tratamiento es de 858 (95%) de los casos positivos y el abandono es de 72 (5%) (gráfico 1).
Gráfico 1 Indicadores de captación de casos del Programa nacional de lucha contra la tuberculosis en población de la parcialidad indígena Maka del 2016 al 2020 (n 977)
Según los indicadores de la eficiencia del PNCT se evidenció que la tasa de mortalidad en la población indígena fue del 4% en el periodo en estudio, el 0,1 corresponde a su incidencia, el 95% de los casos son diagnosticados por laboratorio, el 2/100.000 mueren y el 1/100.000 fue la mortalidad en pacientes con VIH y tuberculosis (gráfico 2).
Gráfico 2 Indicadores de eficiencia de seguimiento casos del Programa nacional de tuberculosis en población indígena de la parcialidad Maka del 2016 al 2020 (n 977)
Según los indicadores de seguimiento del PNCT se observó que 86% de los pacientes indígenas de la parcialidad Maka tienen un seguimiento y control al retirar sus antibacilares (gráfico 3).
Gráfico 3 Indicadores de seguimiento del Programa nacional de tuberculosis en población de la parcialidad indígena Maka del 2016 al 2020 (n 977)
Se evidenció que, según las características y metas alcanzadas por el PNCT, 84% de los pacientes diagnosticados se encuentran curados y 12% son pacientes que siguen actualmente en tratamiento (gráfico 4).
DISCUSIÓN
En la distribución general de los casos de tuberculosis se observó que el grupo poblacional más afectado dentro de la colonia indígena Maka en la ciudad de Mariano Roque Alonso corresponde a personas de entre 20 y 60 años, siendo las mujeres las más afectadas. Este hallazgo podría estar relacionado con el hecho de que ellas acuden con mayor frecuencia a los hospitales 11-13. Por otro lado, los pacientes varones suelen ser más reticentes a consultar, debido a factores como el tiempo y las costumbres, como lo demuestran otros estudios realizados 14,15. Se debería realizar un estudio de carácter cualitativo para investigar este fenómeno.
En cuanto al nivel de formación académica, se observó un elevado número de personas sin estudios, lo cual está directamente relacionado con la higiene y el acceso a la educación. Muchos de los pacientes no comprenden las indicaciones de los médicos o de los profesionales que realizan el seguimiento de los casos de tuberculosis. Esta falta de comprensión puede llevar a que no dimensionen la gravedad de su enfermedad ni la necesidad de tomar sus medicamentos de manera regular. La ausencia de educación formal complica la asistencia médica, lo que se refleja en la alta tasa de deserción y abandono del tratamiento 16. Además, esto dificulta el cumplimiento de los indicadores de seguimiento del paciente y genera rechazo hacia los profesionales de enfermería encargados del seguimiento 17.
Diversos estudios han señalado la conexión entre bajos niveles educativos y peores resultados en el manejo de la tuberculosis. Por ejemplo, investigaciones han demostrado que los pacientes con menor educación tienen menos probabilidades de adherirse al tratamiento y de comprender las instrucciones médicas 18-20. La falta de educación escolar no solo afecta la capacidad de los pacientes para seguir un régimen terapéutico, sino que también influye en su percepción de la enfermedad y en la disposición para buscar y continuar con la atención médica necesaria 21-23.
Un estudio realizado en comunidades rurales subrayó que la educación sanitaria y la alfabetización son cruciales para mejorar la adherencia al tratamiento de la tuberculosis. Programas de educación comunitaria han mostrado éxito en aumentar el conocimiento sobre la tuberculosis y en reducir las tasas de abandono del tratamiento. Estas iniciativas son esenciales para abordar las barreras educativas y culturales que impiden un tratamiento eficaz.
En los registros del PNCT se notó un número significativo de pacientes que han abandonado el tratamiento, otros que han sufrido recaídas e incluso 42 casos de abandono. Esto podría atribuirse a las condiciones culturales de los pacientes, un área que requiere mayor investigación. Estos incidentes afectan negativamente los indicadores de eficiencia y efectividad del programa, representando una barrera reconocida en Paraguay que impacta directamente en las condiciones de vida de las personas con tuberculosis 18.
Otro indicador clave para el PNCT, destacado en este estudio, son los métodos de diagnóstico utilizados en los pacientes con tuberculosis. De los 462 pacientes diagnosticados, lo que equivale al 51% del total, se identificaron mediante baciloscopia. Este resultado indica que el programa ha establecido y organizado eficazmente la detección y captación de personas con síntomas respiratorios, lo que demuestra una respuesta efectiva a esta población vulnerable. Además, se diagnosticaron 428 pacientes mediante la técnica Genexpert, lo que sugiere que la captación de pacientes en este sector se considera excelente. Además, los resultados de laboratorio, según lo informado por el personal a cargo, se reciben puntualmente, lo que permite una rápida respuesta a las necesidades de salud de esta población 19,20.
Entre los indicadores del PNCT se observa que cumple con los requisitos esenciales para atender las necesidades de salud de la población indígena en el distrito de Mariano Roque Alonso, mostrando indicadores elevados en comparación con las expectativas, a pesar de la pandemia del SARS-CoV-2. Desde el año 2020 hasta la actualidad, el programa ha evaluado a 1200 individuos con síntomas respiratorios sospechosos de tuberculosis, de los cuales 977 fueron incluidos en la base de datos, descartando a 77 de ellos y dejando un total de 900 pacientes con diagnóstico positivo confirmado por laboratorio, el 99% de los cuales presentaba afectación pulmonar 21.
La cobertura de pacientes positivos con tratamiento alcanzó el 95% (858 pacientes), con solo 42 sujetos que abandonaron el mismo, lo que representa el 5%. La tasa de mortalidad en los cinco años de estudio fue del 4%, considerada baja debido a factores como las condiciones de salud previas, las condiciones de vida y alimentación, así como otros determinantes sociales de la salud. Es importante destacar que se detectó un número significativo de pacientes inmunodeprimidos por VIH en esta población 22.
Al analizar los indicadores del PNCT en la población indígena se observó que los indicadores están dentro de lo esperado, con una cobertura del 95%, excepto en el indicador de seguimiento de pacientes, que alcanzó el 75%. Esto reflejaría la cultura de la población y el tiempo necesario para persuadir y orientar a cada paciente sobre el tratamiento antibacilar, lo que se ve complicado por la falta de personal a cargo del programa, convirtiéndose así en una debilidad que tiene un impacto significativo en esta población 23.
El indicador que destaca en el Paraguay es la alta tasa de captación, seguimiento e impacto del PNCT en la población indígena, la que se observó que 95% de la población en estudio, según los registros analizados. Estos indicadores demostraron un alto porcentaje de captación de casos sintomáticos respiratorios. Un rápido retorno de laboratorio que ayuda a realizar el tratamiento oportuno de los afectados, el acceso a los servicios de salud y la labor de la Unidad de salud de la familia que se encuentra en la zona, serían determinantes importantes para dar respuesta al tratamiento y seguimiento de los pacientes.
Se pudo apreciar que, si bien el programa posee falencias como cantidad de recursos humanos para la respuesta a tan grande comunidad o pocos puestos de expertos en tuberculosis, la respuesta que brinda las unidades instaladas asegura la calidad de atención y la accesibilidad a los servicios de salud y a los beneficios del programa en esta población vulnerable y considerada de alto riesgo en el Paraguay.
En este estudio se reconoce como limitaciones el acceso a los datos de los pacientes, la calidad de la información, el abordaje en la comunidad indígena y el estigma que se observa en esta patología.
En conclusión, esta investigación sobre tuberculosis en la población indígena Maka proporciona información valiosa sobre la situación epidemiológica de la enfermedad en esta comunidad. Los resultados resaltan la necesidad de implementar estrategias específicas para controlar la tuberculosis en este grupo poblacional, considerando las características socioculturales y las barreras al acceso a la atención médica.
