INTRODUCCIÓN

El aumento de esperanza de vida y disminución de la tasa de fecundidad ha condicionado un incremento en el número de personas mayores. Hasta el año 2000, esta población estaba compuesta por 606 millones de personas en todo el mundo, y para el 2050 se espera que sean aproximadamente 1,2 billones ¹. Paraguay no es ajeno a este cambio demográfico, según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2021, 754.283 personas eran mayores de 60 años, lo que equivale al 10% de la población total. De este grupo, 52% eran mujeres, 27% se encontraba entre los 60-64 años, 50% eran económicamente inactivos y 18% no sabía leer ni escribir ².

Este escenario explica la especial vulnerabilidad de las personas mayores en nuestro país, ya que la combinación de deficiencia de ingresos económicos, desigualdad de género, falta de educación, deficiencia de acceso a la salud y los cambios degenerativos propios de la persona mayor; además del aumento de incidencia de enfermedades crónicas, demanda una atención integral y, por ende, un gran impacto en los gastos de salud.

Las personas mayores tienen mayor riesgo de desnutrición por distintos factores como disminución en la ingesta de alimentos por cambios psicosociales y ambientales, como el aislamiento, la soledad, la depresión y la falta de ingresos, problemas masticatorios y deglutorios, cambios fisiológicos en la función gastrointestinal, enfermedades crónicas, polifarmacia, problemas dentales, entre otros ³. Existe además una dificultad añadida: los signos clínicos de la desnutrición suelen ser tardíos y es complicada su interpretación ⁴. Por otro lado, las personas mayores no están exentas de padecer complicaciones por malnutrición en exceso. El sobrepeso y la obesidad se asocian fuertemente a otras enfermedades crónicas no transmisibles como cardiometabólicas, osteoarticulares, neoplásicas y psiquiátricas ⁵.

La evaluación nutricional es un elemento muy valioso en los planes de atención a las personas mayores para identificar a quienes están en estado de malnutrición, pues el diagnóstico precoz llevaría a un tratamiento oportuno ⁴.

La prueba de “full MNA®” en su versión original ⁶ es una herramienta diseñada para identificar desnutrición y riesgo de desnutrición. Es una escala que consta de preguntas relacionadas con la pérdida de peso, apetito, movilidad e ingesta alimentaria. La implementación del MNA en instituciones de personas mayores permite identificar y abordar oportunamente los problemas nutricionales, mejorando su salud y bienestar ⁷. Es un instrumento validado que permite la valoración nutricional de la persona mayor de manera sencilla, breve y práctica ^8,9.

Es utilizado tanto en la comunidad como en personas mayores institucionalizadas ^₍₅₎ . Con un índice de Cronbach de 0,5 ^₍₇₎ es una prueba con excelente validez diagnóstica. Presenta una sensibilidad del 96% y especificidad del 98% y detecta el riesgo de desnutrición antes de la aparición de alteraciones clínicas, con un valor predictivo de desnutrición del 97% ¹. Es el método más utilizado en los últimos años para valoración nutricional de esta población.

Por todo lo mencionado, este estudio tuvo el objetivo de valorar el estado nutricional de las personas mayores institucionalizadas en el Complejo Santo Domingo de la ciudad de Asunción, con el uso de la prueba MNA.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. La muestra estuvo constituida por todas las personas mayores de 60 años institucionalizadas en el Complejo Santo Domingo de la ciudad de Asunción en el mes de julio del año 2023 que cumplieron con los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión al estudio fueron: hombres y mujeres mayores de 60 años, institucionalizados en el Complejo Santo Domingo del Paraguay, ausencia de enfermedad aguda al momento de la medición.

El muestreo fue no probabilístico de conveniencia. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, peso, talla, circunferencia de pantorrilla, síntomas depresivos, estado cognitivo, desnutrición, riesgo de desnutrición, sobrepeso y obesidad.

Previa aceptación de la Dirección y del Comité de Ética del Complejo Santo Domingo para Personas Mayores de Paraguay se midió el estado nutricional de las personas mayores institucionalizadas que cumplieron con los criterios de inclusión. En dicha institución, los residentes reciben atención médica integral, habitaciones confortables, actividades recreativas y se les ofrece cinco comidas diarias.

El instrumento utilizado fue la prueba Full MNA^® (Mini Nutritional Assessment versión completa)⁶. Consta de 18 ítems divididos en cuatro categorías: parámetros antropométricos, estado general, encuesta dietética y valoración subjetiva. La puntuación máxima es de 30, que clasifica a la persona mayor en tres grupos: ≥ 24 puntos: estado nutricional normal; 17-23,5 puntos: riesgo de malnutrición y < 17 puntos: malnutrición⁵. Este instrumento utiliza la nomenclatura “malnutrición” refiriéndose a un estado de desnutrición. Sin embargo, en este estudio, atendiendo a la nueva definición de malnutrición de la Organización Mundial de la Salud¹⁰ se consideraron los términos “riesgo de desnutrición” para 17-23,5 puntos y “desnutrición” para aquellos < 17 puntos. Se reserva el término de malnutrición para definir el estado nutricional y composición corporal alterada tanto por déficit como por exceso, clasificándose en desnutrición, sobrepeso y obesidad.

Para mayor valoración de la dimensión “problemas neuropsicológicos” se utilizó la prueba Minimental con una sensibilidad de 95,5% y especificidad de 98,5% ^₍₁₁₎ y la escala de Yesavage reducida para detectar estados de depresión. Esta última tiene una fiabilidad alta un alfa de Cronbach de 0,7 ¹².

Además de los niveles de estado nutricional valorados, se midió la frecuencia de malnutrición por exceso. Para ello, fue utilizado el peso para referenciar a los percentiles correspondientes a esta población, cuya normalidad oscila entre los percentiles 15 y 85, considerándose sobrepeso y obesidad aquellos con percentil >85 ¹³.

Para las personas mayores con incapacidad para incorporarse o con deformidades de la columna vertebral en quienes la medición de la talla se vio dificultada se utilizó la estimación a través de la extensión de brazos o la fórmula rodilla-talón de Chumlea según el caso.

Todos los datos recabados fueron registrados en planilla electrónica Excel™ y se expresaron en cifras porcentuales como resultado de la clasificación de las personas mayores en las distintas categorías establecidas por la MNA. Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico Epidat 4.2™.

Se tuvieron en cuenta los principios éticos y legales. Durante la realización de la investigación se conservaron los principios de justicia, autonomía, deber, beneficencia, validez científica, dignidad de la persona, representatividad. El estudio fue desarrollado de acuerdo con la Declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación y Docencia del Complejo Santo Domingo para Personas Mayores del Paraguay.

RESULTADOS

Fueron evaluadas 77 personas mayores con edades comprendidas entre los 60 y 106 años. El promedio de edad fue de 77 ± 9 años. Las características demográficas se resumen en la tabla 1.

Las mujeres mayores de 80 años representaron el mayor porcentaje de los participantes (60%), inversamente a lo que se observó en los hombres (gráfico 1).

Gráfico 1 Distribución de sexo según rango etario en personas mayores institucionalizadas en el Complejo Santo Domingo de la ciudad de Asunción en julio del 2023 (n 77) 

La aplicación de la prueba MNA identificó como desnutridos a 16,9% de la muestra y 27,3% se encontraba en riesgo de desnutrición (tabla 2).

Se evidenció que las mujeres se encontraban con mayor frecuencia en los niveles de “desnutrición” y “riesgo de desnutrición” (tabla 3).

Respecto al rango etario, se encontró mayor desnutrición y riesgo de desnutrición en mayores de 80 años (tabla 4).

Dentro de los puntos evaluados por el MNA, aquellos que se observaron con mayor frecuencia y contribuyeron a los puntajes poco favorables fueron la limitación para la movilidad (44%) y el bajo consumo de líquidos/día (tabla 5).

DISCUSIÓN

El estado nutricional es un diagnóstico vital a ser realizado dentro de la evaluación geriátrica integral, ya que está fuertemente ligado a la salud ^₍₁₃₎ . La desnutrición es un síndrome geriátrico frecuente y la importancia de su diagnóstico radica en que hasta 75% de los casos se debe a causas reversibles por lo que la intervención nutricional junto con el tratamiento etiológico revierte la desnutrición en más de la mitad de los casos ¹⁰.

En el presente estudio fueron identificados como desnutridos a 16,9% de la muestra, 27,3% en riesgo de desnutrición, 19,5% en sobrepeso y obesidad y 36,3% presentó estado normal de nutrición. La prevalencia de desnutrición o el riesgo de padecerla varía en la persona mayor según el grado de independencia, el lugar donde vive y la técnica de cribado utilizada ^3,7. En un estudio realizado por Miranda Ocariz et al⁷ en el Hospital Geriátrico de un seguro social de la ciudad de Asunción en el año 2022, se midió la frecuencia de desnutrición en pacientes internados con dos instrumentos distintos: utilizando el MNA se evidenció que el 54,7% estaba dentro del nivel de desnutrición y utilizando como instrumento la circunferencia de pantorrilla, la frecuencia de desnutrición fue del 69%.

El presente estudio mostró niveles menores de desnutrición y riesgo de desnutrición en comparación con el estudio mencionado arriba. Esto podría deberse a que en el área de internados de dicho Hospital todos los pacientes ingresan con descompensaciones agudas, lo que significa que son nutricionalmente más vulnerables ⁷, ya sea debido a ayunos prolongados para los procedimientos médicos, catabolismo aumentado por la enfermedad en curso, apoyo nutricional tardío, entre otros ^_14).

Si comparamos con países de primer mundo, en un estudio realizado en un Hospital Geriátrico en España, se observó que 29,31% de los pacientes estaban en riesgo de desnutrición al ingreso y este porcentaje aumentó a 57,89% al alta ¹⁵. Esto evidencia que la enfermedad aguda es una causa frecuente de desnutrición hospitalaria, y viceversa.

Sin embargo, al comparar con otro estudio realizado en Paraguay en una población similar, Riveros Ríos ¹⁶, en el año 2015 halló una prevalencia de 50% de riesgo de desnutrición en personas mayores institucionalizados en la ciudad de Asunción. En el mismo estudio, el 33% de las mujeres y el 24% de los hombres se encontraba con desnutrición. Esta distribución por género se mantiene en el presente estudio, donde las mujeres representan el mayor porcentaje del nivel “riesgo de desnutrición”. Esto podría responder a factores psicosociales como trastornos de estado de ánimo y mayor dependencia económica fuertemente superior en el sexo femenino medida en la valoración global del MNA, así como modificaciones en los requerimientos nutricionales debido a los cambios hormonales que sufre la mujer ².

Los porcentajes obtenidos en países desarrollados son menores. En un estudio realizado en personas mayores canadienses institucionalizadas en hogares, se encontró que 17% presentó riesgo de desnutrición ¹⁷. Margetts et al¹⁸ describieron que la institucionalización incrementa el riesgo de desnutrición en personas mayores, y esto empeora en aquellos de mayor edad (en específico 80 años y más), lo que también fue observado en el presente estudio, donde los niveles de “riesgo de desnutrición” y “desnutrición” fueron superiores en el grupo de 80 años y más en relación al grupo etario de 60-79 años.

Esto podría explicarse porque las personas mayores institucionalizadas en general, no suelen seguir un régimen nutricional en especial según el rango etario, lo que podría estar relacionado con una dieta monótona, alimentación restrictiva y déficit de nutrientes adecuados ⁽¹⁹. En el estudio realizado por Peña et al²⁰ se observó un consumo deficiente de nutrientes, lo cual no permitió que los requerimientos calóricos quedaran cubiertos, lo que explica la mayor vulnerabilidad a la desnutrición en este grupo etario.

Además, la edad avanzada se asocia a pérdida de independencia, con deterioro funcional como limitación de movilidad, vista y audición, siendo relativamente alta la prevalencia de dependencia en la población de 80 años y más, lo que contribuye a valoraciones de bajo puntaje en la MNA ³.

Se evidenció sobrepeso y obesidad en 19,5% de la muestra total de este estudio. Aunque a nivel mundial prevalece la malnutrición por déficit que por exceso de alimentación en la persona mayor, hay estudios en que describen una prevalencia de 64% de sobrepeso y obesidad en este grupo etáreo ^21,22. La marcada diferencia de prevalencias podría deberse a que el estudio realizado en nuestro país fue en el área de consultorio externo del Hospital Geriátrico, y al contrario de los institucionalizados, éstos tienen más libertades a la hora de consumir alimentos sin respetar horarios, cantidades ni densidad calórica.

Esta llamativa diferencia debería ser una señal de alerta para comenzar a realizar educación nutricional en consultorio buscando equilibrio en la alimentación y así evitar la progresión de las múltiples enfermedades asociadas a sobrepeso: cardiometabólicas, mecánicas, psiquiátricas, neoplásicas ²².

Un ítem observado en las personas mayores de este estudio fue el de un consumo diario de fluidos (agua, jugos, café, té, leche) menor o igual a 3 vasos/día en 92% de ellos. Sólo el 7,8% (6 personas) consumen más de 5 vasos de agua diarias.

Dentro de los cambios fisiológicos observados en el envejecimiento y que afectan el estado nutricional de las personas mayores, se describe la disminución de la sensación de la sed ²³. A pesar de lo descrito anteriormente, la nutrición e hidratación no es un tema prioritario en las instituciones que ofrecen atención a esta población ²⁴. La ingesta hídrica debe ser una de las consideraciones fundamentales para las personas mayores, por lo que la presencia de deshidratación es un parámetro de cuidado deficiente de la persona mayor ²⁵.

Una evaluación geriátrica integral valora la independencia en las actividades de la vida diaria, ya que la falta de independencia indica un mal estado nutricional, tanto por déficit como por exceso de alimentación. El MNA evalúa de manera general el desempeño físico, tomando sólo como punto de referencia si puede pasar de la cama al sillón y si sale o no a la calle ⁽²⁶. Independientemente de su estado nutricional; en este estudio 34 personas mayores (44%) sólo pasaban de la cama al sillón y 31 (40%) tenía autonomía en el interior de la institución, pero no realizaban actividades recreativas ni físicas, por lo que hubo alta dependencia en el desempeño físico. Este aspecto amerita la aplicación de medidas que eviten el sedentarismo en la institución.

Las limitaciones de este estudio fueron la falta de representatividad de toda la población paraguaya de este rango etáreo, pues se limita a personas mayores institucionalizadas. Esto implica que reciben intervención nutricional y no tienen la libertad de consumir todos los alimentos disponibles como la población que vive en la casa. Además, se trata de un estudio monocéntrico y con pequeño tamaño de muestra.

El deterioro cognitivo de los adultos mayores fue otra limitación al sesgar las respuestas de la valoración integral del MNA, llevando a probables errores en los datos recopilados al acudir a respuestas de cuidadores. Tampoco se midieron otras variables antropométricas y bioquímicas, marcadoras de desnutrición ²³.

Como aporte, se deja en evidencia la menor frecuencia de sobrepeso en adultos mayores institucionalizados comparando con estudios realizados en ambulatorios, lo que lleva a destacar la importancia de la intervención y educación nutricional. La necesidad de considerar un régimen nutricional distinto en personas mayores de 80 años y en mujeres también son puntos claramente evidenciados en este estudio al encontrarse mayor prevalencia de desnutrición en estos grupos.

En conclusión, el riesgo de desnutrición medida con la prueba MNA en personas mayores institucionalizadas fue del 27,3%. El 16,9% presentó desnutrición ya instaurada. Las mujeres presentaban mayor frecuencia de desnutrición y riesgo de desnutrición. El sobrepeso y la obesidad fueron menos frecuentes que en la población no institucionalizada, representando el 19,5%. Se recomienda incluir dentro de la valoración geriátrica integral del Complejo Santo Domingo un instrumento de evaluación del estado nutricional, con el fin de realizar un diagnóstico precoz y una intervención eficaz.