INTRODUCCIÓN

La anemia es un trastorno hematológico donde la capacidad de transportar oxígeno a través de la sangre se ve reducida ¹. La sintomatología varía en función de si la presentación es aguda o crónica ². La forma aguda puede cursar con sensación de desmayo, confusión, desvanecimiento, entre otros ³, mientras que en la forma crónica existen síntomas inespecíficos como cansancio, dificultad respiratoria, dolor de cabeza y mareos, así como valores de laboratorio de hemoglobina que descienden a alrededor de 8 g/dl por un tiempo prolongado igual o mayor a 3 meses ⁴. Las causas más frecuentes de anemia asociadas al sangrado son las atribuidas a lesiones crónicas de la mucosa estomacal o intestinal, cirugías, donación de sangre, etc., mientras que la disminución en la producción se asocia principalmente al déficit de hierro, vitamina B12 y enfermedades de la médula ósea ^5,6. El aumento en la descomposición de hematíes sucede en anemia de células falciformes, infección por malaria y en enfermedades autoinmunes ⁷. Se estima que alrededor de 2.000 millones de personas, 30% de la población a nivel mundial, padecen anemia ⁸. En el Perú alrededor de 15% de la población padece anemia, porcentaje que se eleva a casi 50% en niños y en zonas rurales ⁹.

El choque hipovolémico es el estado de flujo sanguíneo reducido a través del sistema circulatorio debido a un bajo volumen sanguíneo o de líquido extracelular ¹⁰. Puede ser causado por hemorragias agudas siendo el traumatismo cerrado y el penetrante las formas más frecuentes de presentación ¹¹, seguidos de las hemorragias gastrointestinales, obstétricas, esplénicas, quirúrgicas, entre otros ¹². Entre las causas no hemorrágicas tenemos las gastrointestinales, debido a la incapacidad del tracto gastrointestinal para reabsorber líquidos como en el caso de vómitos y diarreas severas ¹³. Otras causas son las pérdidas renales severas de sodio y agua por enfermedades tubulointersticiales ¹⁴, quemaduras cutáneas graves ¹⁵ y el secuestro por tercer espacio son otras causas de choque hipovolémico ¹⁶. La prevalencia de choque por hemorragia a nivel mundial es alta (afecta a alrededor de 1 de cada 1000 personas) ¹⁷. En jóvenes es debida principalmente a traumatismos ¹⁸ mientras que, en la población adulta mayor, en ausencia de antecedentes de traumatismo contuso, son más susceptibles debido a una desregulación de los mecanismos fisiológicos adaptativos para las pérdidas de volemia ¹⁹.

Respecto a este último punto, los mecanismos fisiopatológicos del choque son complejos, involucrando cambios en el metabolismo aeróbico y anaeróbico ²⁰, alteraciones en la coagulación ²¹, adaptaciones del tono simpático ²², redistribución del flujo sanguíneo a órganos indispensables ²³, y estos dependen de factores como la edad, el uso previo de medicamentos, así como el estado de salud previo del paciente ²⁴. Por ello, el objetivo de esta investigación fue determinar si la anemia crónica es un factor de riesgo asociado a la muerte por choque hipovolémico en adultos peruanos. Los resultados obtenidos abrirán a consideración si condiciones hematológicas adversas previas como la anemia crónica influyen negativamente en el empeoramiento pronóstico del choque, con la posibilidad de añadir un factor de riesgo concreto en esta población.

METODOLOGIA

Diseño y población de estudio

Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, que incluyó a fallecidos registrados como causa inmediata de muerte por choque hipovolémico con y sin anemia crónica según la base de datos de defunciones del Sistema Nacional de Defunciones (SINADEF) del Ministerio de Salud del Perú entre enero de 2021 a setiembre de 2022. No hubo cálculo de la muestra ya que se estudió toda la población disponible, la cual fue, con una diferencia de 40 datos perdidos durante el procesamiento de datos debido al alto volumen de información, de 281.456 adultos cuando se analizó según sexo, y 281.416 adultos cuando se dividió según grupo etario. Fueron incluidas las personas registradas en el SINADEF con y sin anemia, así como los que hayan fallecido, como causa inmediata por choque hipovolémico y otro grupo con otras causas inmediatas. Fueron excluidos quienes no tuvieron las variables de estudio o con datos incompletos, así como aquellos cuya causa de muerte inmediata o comorbilidad sea sospechosa, confirmada o relacionada a COVID-19.

Variables y mediciones

Las variables fueron: anemia crónica (variable independiente), definido como un trastorno del tamaño o número de hematíes, así como de la hemoglobina y de la absorción y disponibilidad del hierro, no se realizó distinción según el tipo u origen. La otra variable fue choque hipovolémico (variable dependiente), definido como la disminución crítica del volumen intravascular), ambas variables dicotomizadas (si/no). Para el modelo de regresión logística binaria se utilizaron como variables explicativas disponibles en el registro del SINADEF al sexo, estado civil, edad y ámbito geográfico. Se realizó un análisis documental ya que se revisó los registros de la base de datos del SINADEF para filtrar los casos pertinentes para la investigación.

Análisis estadístico

Se utilizó el software Statistical Package for Social Sciences 25 para Windows. Para la estadística analítica se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para evaluar la asociación estadística, los coeficientes de correlación de Phi y V de Cramer para determinar el grado de asociación, el Odds Ratio crudo, para evaluar la probabilidad de muerte por choque hipovolémico en el grupo de anémicos (casos) y no anémicos con otras comorbilidades (controles) así como el Odds Ratio ajustado mediante regresión logística binaria utilizando como variables explicativas el sexo, edad, ámbito geográfico y estado civil por estar disponibles en el registro del sistema nacional de defunciones. Los hallazgos se midieron con un valor de p significativo menor del 0,05 con un intervalo de confianza al 95%

Consideraciones éticas

La base de datos de libre acceso no incluyó datos personales, siendo de libre acceso a través de su página web (https://www.datosabiertos.gob.pe/) siendo la información codificada de forma anónima.

RESULTADOS

Durante el procesamiento de datos hubo una diferencia de 40 individuos, por lo que la población según sexo fue de 281.456 mientras que la población según grupo etario fue de 281.416 adultos. Se encontró que alrededor de 20% de fallecidos tuvieron anemia crónica como comorbilidad en ambos sexos, siendo la mayor parte adultos de 40 años a más, observándose además que el menor porcentaje de fallecidos con anemia se dio en adultos de 39 años o menos (tabla 1).

Se encontró que la anemia crónica y la muerte por choque hipovolémico estuvo asociada significativamente en todos los grupos estudiados, hallándose una asociación positiva y baja. En la prueba de Odds Ratio “crudo” se encontró que los hombres con anemia tuvieron una probabilidad 22,87 veces mayor de muerte por choque hipovolémico que los hombres sin anemia, así como las mujeres con anemia tuvieron una probabilidad 19,67 veces mayor de muerte por choque hipovolémico que las mujeres sin anemia. Por otro lado, los adultos de ≤39 años con anemia tuvieron una probabilidad 14,23 veces mayor de muerte por choque hipovolémico que los adultos de ≤39 años sin anemia, mientras que los adultos de ≥40 años con anemia tuvieron una probabilidad 22,15 veces mayor de muerte por choque hipovolémico que los adultos de ≥40 años sin anemia (tabla 2.)

En el modelo de regresión logística binaria se halló que la edad, estado civil, sexo y ámbito geográfico como variables explicativas, y el choque hipovolémico como variable de respuesta, estuvieron asociadas a la anemia, sin embargo, para fines del estudio, solo se colocaron los valores concernientes al choque hipovolémico, el cual fue estudiado en cada grupo particular, encontrándose que los valores ajustados fueron similares a los hallados en la prueba de Odds Ratio crudo (tabla 3).

DISCUSIÓN

Se encontró que la anemia crónica fue una condición frecuentemente hallada en pacientes fallecidos por choque hipovolémico como causa inmediata, lo que su vez, estuvo asociada con una intensidad baja según los estadísticos Chi-cuadrado y V de Cramer, lo que indica que la anemia crónica tuvo algún grado de influencia sobre el desenlace mortal del choque hipovolémico. Debido a la ausencia de estudios similares, es necesario realizar conjeturas en base a los conocimientos de la fisiología y la fisiopatología sanguínea: la hemoglobina es un transportador de oxígeno bidireccional ya que lleva éste a los tejidos y regresa dióxido de carbono ²⁵, así como también óxido nítrico ²⁶, el cual es un vasodilatador que relaja los vasos sanguíneos y previene la formación de trombos, así como la adhesión endotelial de leucocitos ²⁷. En ese sentido, los adultos con anemia crónica tendrían una alteración en el balance de óxido nítrico, con las consiguientes consecuencias en la hemodinámica sanguínea, la cual se exacerbaría durante los estados de hipovolemia.

Además, la hemoglobina tiene la capacidad de aceptar y liberar protones según las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono (efecto Bohr) ²⁸, por lo que la anemia crónica disminuye dicha capacidad, generando un incremento leve de la concentración de protones con la consiguiente disminución del pH y condicionando una vasoconstricción arterial y venosa sistémica ²⁹. Esta situación es más acentuada en presencia del choque debido a que la acidosis láctica genera una mayor formación de protones los cuales generan una vasoconstricción arterial sistémica y pulmonar que si bien en un inicio es beneficiosa, posteriormente afectará la poscarga, reduciendo la capacidad de la válvula aortica para redistribuir eficientemente la sangre y, por tanto, el oxígeno en el organismo ³⁰. Por ello, es plausible considerar que la anemia crónica podría agregar y empeorar el curso del choque hipovolémico probablemente debido a una aceleración y acentuación de los mecanismos fisiopatológicos previamente descritos.

En el ajuste multivariante se encontró que en adultos desde los 40 años hay un riesgo más acentuado que en jóvenes. Esto podría deberse a que los mecanismos compensatorios en adultos intermedios y adultos mayores se verían afectados por la edad, el uso de medicamentos que afectan la agregación plaquetaria, comorbilidades como la hipertensión, diabetes, arritmias, etc. ³¹. Asimismo, en el ajuste por regresión logística, considerando variables explicativas que permitieron un análisis con menor sesgo que el Odds Ratio “crudo”, se encontró que las mujeres tuvieron un riesgo más alto lo cual podría darse por la predisposición fisiológica que poseen hacia la anemia debido a la menstruación y, en el caso de mujeres adultas mayores, por la pérdida de los efectos protectores de los estrógenos sobre el endotelio vascular ³².

Las limitaciones de este estudio fueron relacionadas al diseño metodológico: no hubo un cálculo muestral ya que se consideró toda la población disponible acorde a los criterios de inclusión. Asimismo, debido a la naturaleza de la fuente de información, es posible que hubiera otras comorbilidades además de la anemia y el choque hipovolémico que podrían haber complicado y precipitado la muerte, los cuales no estarían consignadas en los registros del SINADEF como por ejemplo la obesidad, hipercolesterolemia, infecciones crónicas, etc.

En conclusión, la anemia es una comorbilidad que supone un aumento del riesgo de muerte en pacientes con choque hipovolémico. Siendo este un proceso patológico con múltiples etiologías, el control y corrección de la anemia crónica podría tener un impacto en el curso del choque hipovolémico por lo que se requiere de mayores investigaciones que profundicen acerca de los efectos de ésta sobre la fisiopatología del choque en la población peruana.