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INTRODUCCIÓN
El perfil hepático (o hepatograma) es uno de los exámenes de laboratorio más utilizados en evaluaciones periódicas de atención primaria porque ayudan a medir el grado de daño de este órgano, así como su estado de funcionamiento (1. El hígado, encargado de la regulación de los niveles de sustancias químicas en sangre a través de la desintoxicación de sustancias 2, metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas 3, almacenamiento de vitaminas y energía a través del glucógeno (4, entre otras funciones, es el órgano más grande del organismo (5, representando aproximadamente 2% de la masa corporal total 6. Es sensible a cambios fisiológicos, bioquímicos y metabólicos ya sea como consecuencia de enfermedades infecciosas, trastornos nutricionales y problemas endocrinos-metabólicos, entre otros 7, por lo que la evaluación de su funcionalidad debe ser realizada de forma constante por el médico de atención primaria.
Las enzimas más utilizadas en la evaluación del perfil hepático son las aminotransferasas, como la transaminasa glutámico pirúvica o TGP (propia del hígado) y la glutámico oxalacética o TGO (encontrada también en corazón, riñones y tejido muscular) 8, ayudando a evaluar el daño hepático en magnitud y evolución (9. La fosfatasa alcalina (FA), encontrada en canalículos biliares, hepatocitos, riñón, hueso y membranas placentarias 10, permiten evaluar si existe obstrucción hepática, así como enfermedades metabólicas por incremento de actividad osteoblástica 11. La bilirrubina, producto de la ruptura del grupo HEME de la hemoglobina, contribuye a detectar la ictericia (12. La albúmina, globulina y proteínas totales son útiles como marcadores de disfunción hepática (13. Por tanto, el examen de perfil hepático mide el grado de función hepática (globulina, albúmina y proteínas totales) así como el estado de los hepatocitos (transaminasas, FA, bilirrubina).
La evaluación de estos marcadores de función hepática en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos en nuestro país es escaso y dado que en estudios internacionales se ha encontrado que las concentraciones normales de enzimas y marcadores hepáticos pueden variar según el grupo étnico y región de procedencia 14) el objetivo de esta investigación ha sido determinar las principales alteraciones en el hepatograma en pacientes que acuden a consulta médica en una población del área urbana de Lima, Perú.
METODOLOGIA
Diseño y población de estudio
Se aplicó un estudio descriptivo, transversal realizado desde enero de 2021 a junio de 2022 en el distrito de Villa el Salvador de Lima, Perú, en 364 pacientes de ambos sexos. No se desarrolló el cálculo de la muestra porque se consideró al total de la población estudiada, la cual ha variado según el tipo de examen solicitado y la forma de dicotomización de las variables. Los datos fueron recolectados por medio de los resultados de laboratorio obtenidos a través de historias clínicas (el número de muestras tomadas varía según cada marcador del perfil hepático estudiado debido a que no todos los pacientes se realizaron todos los exámenes del hepatograma). Las edades fueron divididas en dos grupos: menor o igual a 39 años y de 40 años a más. Esta división se basó en que los cambios fisiológicos y psicosociales adaptativos más importantes se dan desde la etapa de la adultez intermedia y adultez tardía definida por Levinson a partir de los 40 años de edad, en contraparte de la pre-adultez y adultez temprana (15. No se consideró a los pacientes con enfermedad hepática confirmada (esteatosis hepática, hepatopatías agudas y crónicas) y diabetes mellitus u otras enfermedades endocrino-metabólicas. El muestreo fue intencional, por conveniencia.
Variables y mediciones
Para la evaluación estadística se consideraron las variables edad (en años), sexo, transaminasas glutámico oxalacética (TGO), con valores normales de 0 a 45 U/L, transaminasa glutámico pirúvica (TGP), de 0 a 45 U/L, bilirrubina total (0,3-1,2 mg/dL), directa (0,1-0,4 mg/dL) e indirecta (0,2-0,8 mg/dL), proteínas totales (6-8 gr/dL), albúmina (3,5-5,5 gr/dL), globulina (0,5-3 gr/dL) y FA (35-130 U/L) cuyos valores normales son considerados en función de los indicadores del laboratorio que analizó la muestra.
Procedimiento de recolección de datos
Se coordinó con la dirección del policlínico para la recopilación de datos por medio de historias clínicas derivadas de consultas particulares y de campañas médicas preventivo-promocionales de salud realizadas cada tercer jueves todos los meses del tiempo mencionado. Se reunió la información concerniente al estudio y se colocó en una base de datos anónima en Excel 2016™. Para el análisis estadístico y procesamiento de datos se utilizó el programa SPSS 25™.
Análisis estadístico
Las variables numéricas que se describieron en medidas de tendencia central y de dispersión, y las cualitativas en frecuencias y porcentajes. Se dicotomizaron las variables en tablas 2 x 2 y los resultados se presentaron en tablas.
Consideraciones éticas
Durante todo el proceso de recolección y procesamiento de los datos se mantuvo la confidencialidad de los participantes que fueron codificados para mayor seguridad. Asimismo, se contó con la autorización de la autoridad del establecimiento de salud (documento CMD2021-03) para el uso de las historias clínicas revisadas y consultas realizadas para determinar las principales alteraciones en el hepatograma en pacientes que acuden a consulta médica de rutina.
RESULTADOS
En relación con los valores medios en el total de la muestra estudiada, las enzimas de la prueba de función hepática que han superado los valores normales son la TGP, la bilirrubina total y la FA. El número de pacientes ha variado debido a que hubo casos donde no se realizaron todos los exámenes correspondientes al perfil hepático (tabla 1).
Tabla 1. Valores en promedio en pruebas de función hepática de pacientes asintomáticos que acuden a exámenes de rutina en un área urbana de Lima, Perú.
| Pruebas de función hepática | N | Media | DE |
|---|---|---|---|
| TGO (0-45 U/L) | 658 | 44,99 | 13,38 |
| TGP (0-40 UL) | 656 | 51,05 | 10,19 |
| Bilirrubina total (0,3-1,2 mg/dL) | 305 | 1,50 | 9,36 |
| Bilirrubina directa (0,1-0,4 mg/dL) | 304 | 0,26 | 0,18 |
| Bilirrubina indirecta (0,2-0,8 mg/dL) | 264 | 0,54 | 0,27 |
| Proteínas (6-8 gr/dL) | 304 | 7,22 | 3,35 |
| Albumina (3,5-5,5 gr/dL) | 304 | 4,43 | 0,59 |
| Globulina (0,5-3 gr/dL) | 268 | 2,98 | 6,27 |
| Fosfatasa alcalina (35-130 U/L) | 298 | 135,83 | 27,76 |
TGO: transaminasa glutámico oxalacética; TGP: transaminasa glutámico pirúvica
La TGP fue alta en hombres (54,92 U/L) y mujeres (48,86 U/L). La TGO fue normal en mujeres y alta en hombres (48,24 U/L). La bilirrubina indirecta fue alta en hombres (1,33 mg/dl). La fosfatasa alcalina fue más alta en ambos sexos (143,28 U/L en hombres y 126,38 en mujeres) (tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia y promedio de marcadores de daño hepático en hombres y mujeres
| Analitos | Sexo | Elevado | Normal | Media | DE |
|---|---|---|---|---|---|
| TGO | Hombres (n=474) | 242 (50,40%) | 238 (49,60%) | 48,24 | 12,25 |
| Mujeres (n=838) | 344 (41,10%) | 492 (58,90%) | 44,69 | 19,70 | |
| TGP | Hombres (n=232) | 324 (68,40%) | 150 (31,60%) | 54,92 | 10,04 |
| Mujeres (n=378) | 512 (61,10%) | 326 (38,90%) | 48,86 | 15,04 | |
| BT | Hombres (n=232) | 20 (8,60%) | 212 (91,40%) | 1,41 | 0,36 |
| Mujeres (n=376) | 38 (10,10%) | 340 (89,90%) | 1,93 | 1,88 | |
| BD | Hombres (n=400) | 50 (21,60%) | 182 (78,40%) | 0,26 | 0,18 |
| Mujeres (n=656) | 94 (25%) | 282 (75%) | 0,26 | 0,18 | |
| BI | Hombres (n=345) | 40 (10%) | 360 (90%) | 1,33 | 0,26 |
| Mujeres (n=561) | 72 (11%) | 584 (89%) | 0,54 | 0,28 | |
| Proteínas | Hombres (n=464) | 39 (1,30%) | 306 (88,70%) | 7,01 | 0,90 |
| Mujeres (n=752) | 12 (2,10%) | 549 (97,90%) | 7,34 | 4,21 | |
| Albúmina | Hombres (n=116) | 4 (0,9%) | 460 (99,10%) | 4,80 | 0,63 |
| Mujeres (n=188) | 16 (2,10%) | 736 (97,90%) | 4,75 | 0,56 | |
| Globulina | Hombres (n=113) | 26 (26%) | 74 (74%) | 2,64 | 0,57 |
| Mujeres (n=185) | 33 (19,80%) | 134 (80,20%) | 2,97 | 4,94 | |
| FA | Hombres (n=113) | 43 (38,10%) | 70 (61,90%) | 143,28 | 27,84 |
| Mujeres (n=185) | 58 (31,40%) | 127 (68,60%) | 126,38 | 26,79 |
TGO: transaminasa glutámico oxalacética (0-45 U/L); TGP: transaminasa glutámico pirúvica (0-40 U/L); BT: bilirrubina total (0,3-1,2 mg/dL); BD: bilirrubina directa (0,1-0,4 mg/dL); BI: bilirrubina indirecta (0,2-0,8 mg/dL); Proteínas (6-8 gr/dL); Albúmina (3,5-5,5 gr/dL); Globulina (0,5-3 gr/dL); FA: fosfatasa alcalina (35-130 U/L)
Respecto a los valores medios según grupo etario, los valores de TGO superan el rango normal en el grupo igual o mayor a 40 años, los niveles de TGP son elevados en ambos grupos etarios, pero con mayor diferencia en el grupo igual o mayor de 40 años. Situación similar cuando observamos la bilirrubina total. La bilirrubina indirecta, albúmina y FA son normales en el grupo de edad igual o menos de 39 años, pero son elevadas en el grupo de edad igual o mayor a 40 años (tabla 3).
Tabla 3. Frecuencia y promedio de las pruebas de función hepática según grupo etario de pacientes asintomáticos que acuden a exámenes de rutina en un área urbana de Lima, Perú.
| Analitos | Grupo etario | Elevado | Normal | Media | DE |
|---|---|---|---|---|---|
| TGO | ≥40 (n=828) | 430 (51,90%) | 398 (48,10%) | 48,69 | 19,99 |
| ≤39 (n=394) | 146 (37,10%) | 248 (62,90%) | 44,37 | 19,33 | |
| TGP | ≥40 (n=826) | 584 (70,70%) | 242 (29,30%) | 59,39 | 15,96 |
| ≤39 (n=392) | 232 (59,20%) | 60 (40,80%) | 50,90 | 10,16 | |
| BT | ≥40 n=519) | 54 (10,40%) | 465 (89,60%) | 1,43 | 2,42 |
| ≤39 (n=264) | 24 (9,10%) | 240 (90,90%) | 0,78 | 0,31 | |
| BD | ≥40 (n=344) | 68 (19,80%) | 276 (80,20%) | 0,25 | 0,21 |
| ≤39 (n=264) | 57 (21,60%) | 207 (78,40%) | 0,24 | 0,13 | |
| BI | ≥40 (n=453) | 48 (10,60%) | 405 (89,40%) | 1,13 | 0,31 |
| ≤39 (n=284) | 32 (11,30%) | 252 (88,70%) | 0,55 | 0,21 | |
| Proteínas | ≥40 (n=348) | 10 (2,90%) | 338 (97,10%) | 6,94 | 0,86 |
| ≤39 (n=174) | 18 (10,30%) | 156 (89,70%) | 7,80 | 6,09 | |
| Albúmina | ≥40 (n=522) | 9 (1,70%) | 513 (98,30%) | 5,77 | 0,64 |
| ≤39 (n=264) | 6 (2,30%) | 258 (97,70%) | 4,52 | 0,54 | |
| Globulina | ≥40 (n=155) | 29 (18,70%) | 126 (81,30%) | 2,78 | 2,24 |
| ≤39 (n=71) | 19 (26,80%) | 52 (73,20%) | 2,68 | 0,46 | |
| FA | ≥40 (n=169) | 68 (40,20%) | 101 (59,80%) | 147,95 | 20,87 |
| ≤39(n=84) | 19 (22,60%) | 65 (77,40%) | 118,84 | 15,75 |
TGO: transaminasa glutámico oxalacética (0-45 U/L); TGP: transaminasa glutámico pirúvica (0-40 U/L); BT: bilirrubina total (0,3-1,2 mg/dL); BD: bilirrubina directa (0,1-0,4 mg/dL); BI: bilirrubina indirecta (0,2-0,8 mg/dL); Proteínas (6-8 gr/dL); Albúmina (3,5-5,5 gr/dL); Globulina (0,5-3 gr/dL); FA: fosfatasa alcalina (35-130 U/L)
DISCUSIÓN
Se pudo observar en la totalidad de pacientes estudiados que existe una elevación leve de la TGP, bilirrubina total, bilirrubina indirecta y FA. Estos resultados son similares a los obtenidos por Choque J 16, quien, en un estudio del perfil hepático en un grupo de pacientes adultos aparentemente sanos en Junín, Perú, encontró en los mismos una elevación de transaminasas y bilirrubina. Es conocido que estas elevaciones no patológicas se atribuyen al tipo de alimentación, la poca actividad física, el consumo de alcohol y al advenimiento de enfermedades crónicas.
Respecto a la distribución según sexo, la bilirrubina total es más alta en el femenino. Esta elevación no alcanza los rangos patológicos (>2 mg/dL) pero, en ausencia de síntomas importantes, es plausible considerar causas como la esteatosis hepática o alteraciones biliares aun no diagnosticadas. La bilirrubina indirecta es más elevada en hombres, lo que coincide con Zucker SD et al17 quien, en un estudio sobre niveles de bilirrubina sérica y su relación inversa con el riesgo de cáncer colorrectal, encontró que los niveles de bilirrubina indirecta son significativamente más elevados en hombres que en mujeres. Por ello, para explicar los niveles discretamente elevados de bilirrubina hay que considerar factores como el nutricional, hábitos nocivos y enfermedades crónicas, entre otros. La FA superó levemente los límites en ambos grupos, sin embargo, no suelen ser indicativos de enfermedad grave. Aun así, los aumentos leves de esta enzima deben ser investigados de forma individualizada ya que hay situaciones y factores que pueden predisponer a este aumento como la esteatosis hepática, colestasis, anemias, etc.
Respecto a los valores medios según grupo etario, se observó que hay una elevación de los niveles de bilirrubina total en ambos grupos siendo mayor en el de edad igual o superior a 40 años y de bilirrubina indirecta solo en el grupo de edad igual o superior a 40 años. Esto coincide con Boland BS et al18, quien, en un estudio sobre la asociación entre bilirrubina y edad, encontró que hay aumentos de bilirrubina progresivos llegando a haber elevaciones moderadas en adultos mayores. También se pudo observar que los valores de albúmina sérica son mayores en el grupo de edad de 40 años a más, aspecto que coincide con García-Salcedo JJ et al19, quien en un estudio en población geriátrica en consulta de atención primaria y en hospitalizados encontró que la disminución de la albúmina en pacientes adultos se asociaba a un deterioro de la salud. Debido a que el presente estudio fue realizado en pacientes asintomáticos se puede considerar que estas elevaciones no implican una señal de riesgo mediato para la salud a diferencia del estudio desarrollado por este último autor donde la disminución de albúmina implicaba complicaciones para los adultos mayores. También se detectó que la FA sobrepasó levemente (144 UI/L) los límites normales en el grupo adulto mayor, pudiendo atribuirse a diferentes factores que influyen en esta elevación leve como pueden ser el uso de medicamentos, hábitos nocivos, nutrición, sedentarismo y la edad por sí misma (20.
Las limitaciones de este estudio estuvieron relacionadas al tamaño de la muestra estudiada, el cual limita la posibilidad de extrapolar los resultados al total de la población del distrito de Villa el Salvador. Asimismo, el carácter descriptivo de esta investigación se limitó a determinar las alteraciones bioquímicas más frecuentes, sin buscar las características clínicas, grados de asociación o correlación, ni los posibles factores causales de estas diferencias. Tampoco se pudo investigar los factores causales y algún tipo de asociación entre los valores elevados y algunas variables presentadas en este trabajo. Además, la cantidad de muestras con resultados incompletos no le permite sacar un promedio y luego generalizar.
En conclusión, existen alteraciones en el perfil hepático en pacientes asintomáticos que acuden a consulta médica de rutina en un área urbana del distrito de Lima, Perú, principalmente relacionados a la TGP, bilirrubina total y fosfatasa alcalina. Según sexo, la bilirrubina indirecta y fosfatasa alcalina fueron más altas en el masculino y la TGO, TGP, bilirrubina total, indirecta, albumina y fosfatasa alcalina fueron más elevadas a partir de los 40 años. A pesar de no ser elevaciones que orienten a sospechar de patologías de consideración, se recomienda la evaluación de los posibles factores que pudieran causarlas. Asimismo, debido a la poca bibliografía y documentación disponible a nivel nacional y a que incluso los datos clínicos en la literatura internacional presentan factores de confusión como valores de referencia inadecuados por basarse en datos de diversos países, etnias o hábitos (como fumar, beber bebidas alcohólicas) 21. Se recomienda la elaboración de estudios epidemiológicos con un mayor número muestral en pacientes asintomáticos en todo el país (de forma similar a lo realizado respecto al cribado de los valores de glucemia) para evaluar, por ejemplo, estableciendo puntos de corte mediante curva operativa del receptor, las características de estos marcadores de función hepática ajustados a nuestra realidad socioeconómica y sanitaria lo que requiere de mayor representatividad estadística
