INTRODUCCIÓN

La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular muy prevalente en el mundo, que es especialmente abrumador en los países de bajos y medianos ingresos. Informes recientes de la OMS y del Banco Mundial destacan la importancia de las enfermedades crónicas tales como la hipertensión como un obstáculo al logro de un buen estado de salud¹. Se debe agregar que, para la mayoría de estos países, estrategias deficientes de la atención primaria de la salud son obstáculos mayores para el logro del control de la presión arterial. Es más, la epidemiología de la hipertensión y enfermedades relacionadas, los recursos y las prioridades de salud, el estado socioeconómico de la población, varían considerablemente en diferentes países y en diferentes regiones de países individuales². A causa de esto, los documentos de la Organización Mundial de la Salud, Sociedad Internacional de Hipertensión, Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el desarrollo de pautas locales que tengan en cuenta estas condiciones³.

La prevalencia se estima que 1/6 de la población mundial sufre de la enfermedad y en algunas poblaciones susceptibles 1 de 4 adultos mayores de 18 años es hipertenso. La prevalencia es la siguiente en Latinoamérica; Argentina 28,1%, Brasil 30%, Chile 33,7 %, Colombia 23%, Ecuador 28,7%, México 30,8%, Perú 24%, Uruguay 33%, Venezuela 33%. En nuestro país la prevalencia estimada es 35%⁴.

La adherencia en el tratamiento de la hipertensión arterial constituye el principal problema para la obtención de un buen control de tensión arterial y la disminución de complicaciones crónicas que acarrea este estado fisiopatológico^5,6. Es una cauda potencial de la hipertensión arterial pseudoresistente por lo que debe ser idenficada y tratada⁷.

El año 2022 estaba aún enmarcado por la pandemia del SARS-CoV-2 y, si bien ya se disponían de vacunas y no existía tanta restricción para la circulación de la población, se suponía que esta situación epidemiológica pudo afectar la adherencia a los tratamientos de enfermedades crónicas. En Italia se ha visto que la adherencia al tratamiento antihipertensivo y antidiabético empeoró comparando los años 2019 y 2020⁸.

La medición del cumplimiento terapéutico puede ser por métodos directos e indirectos^8,9. Los métodos directos cuantifican el fármaco, algunos de sus metabolitos o un marcador incorporados a ellos, en alguno de los fluidos orgánicos del hipertenso y su nivel indica si los tomó o no, pero no son aplicables en la práctica clínica diaria¹¹. Los métodos indirectos como los cuestionarios de Morisky-Green-Levine y el de Batalla son sencillos, baratos, reflejan la conducta del paciente, son útiles en atención primaria, aunque sobreestiman el cumplimiento y están basados en la medición del recuento de comprimidos o en la entrevista clínica¹².

Existe poca información sobre la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas en el país, sobre todo en áreas urbanas y en pacientes de la comunidad pues se han desarrollado en los hospitales. Medir conductas de pacientes en ambientes hospitalarios durante su consulta con el especialista en hipertensión, tiene el sesgo de selección, que se evitará en esta investigación¹³. Los datos obtenidos permitirán conocer aspectos del tratamiento de una enfermedad crónica prevalente en el país y aplicar medidas correctivas^14,15.

El objetivo principal fue determinar el nivel de adherencia al tratamiento antihipertensivo con el cuestionario de Morisky Green y medir los conocimientos sobre esta enfermedad con el cuestionario de Batalla, en adultos de Asunción en 2022, además de medir variables demográficas y la presencia de diabetes mellitus.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y población de estudio: se utilizó un diseño observacional, descriptivo, transversal. Se incluyó a varones y mujeres, mayores de 18 años, portadores de hipertensión arterial, que acuden a dos centros sanitarios (Hospital Militar y Centro de salud N° 3) para consultas médicas en general o acompañando a pacientes, y residentes en el barrio Sajonia de Asunción, Paraguay, entre mayo y octubre del 2022. Se excluyeron a los sujetos que no aceptaban participar de la entrevista y aquellos con dificultad para comunicarse. El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia.

Variables e instrumentos de medición: se midieron datos sociodemográficos (edad, sexo, independencia económica) y padecer hipertensión arterial y diabetes mellitus. La adherencia al tratamiento fue medida por el cuestionario de Morisky Green (4 preguntas) y el nivel de conocimientos con el de Batalla (3 preguntas). Los datos fueron recolectados mediante entrevistas estructuradas por los estudiantes de medicina, debidamente capacitados, durante las consultas hospitalarias y en las visitas médicas domiciliarias.

Gestión de datos: los datos fueron trascriptos a planilla electrónica y analizados con software Epi Info 7™. Las variables cualitativas se describieron en frecuencias y porcentajes, mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.

Tamaño de muestra: se utilizó el programa Epi Info 7™. Según un estudio previo, se esperó 68% de adherencia terapéutica¹⁶. Considerando una precisión 5% e IC 95%, el tamaño mínimo a incluir fue 334 encuestas.

Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. Los entrevistados fueron informados en su idioma nativo de los objetivos de la investigación y dieron su consentimiento para contestar las preguntas. Se respetó el anonimato de los pacientes. No existen conflictos de interés comercial. La investigación fue aprobada por el Comité de investigación y de ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 425 pacientes, con predominio del sexo femenino (61,1%). La diabetes mellitus estaba presente en 123 sujetos (28,9%). Los datos demográficos se describen en la tabla 1.

Al aplicar el cuestionario de Morisky Green, predominó la respuesta que se refiere al abandono de la medicación antihipertensiva cuando el paciente se siente bien (tabla 2).

El cuestionario de Batalla mostró que 9% de los sujetos no saben que la hipertensión se puede tratar con dieta y medicación (tabla 3).

Como parte del cuestionario de Batalla se pidió que se cite 2 o más órganos que pueden dañarse por tener la hipertensión y 5,8% desconocía del daño de órgano blanco. En algunos casos se mencionaban órganos no afectados por esta enfermedad (tabla 4).

DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta investigación muestran que la adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial y el nivel de conocimientos sobre esta afección en un barrio de Asunción no fue adecuada. En el Paraguay, la hipertensión arterial es común y presenta una alta prevalencia en la población adulta^17,18. Según estudios nacionales, entre los hipertensos, sólo 33,5% conoce que padece esta patología, 18,3% recibe tratamiento adecuado y apenas 7,8% se halla con la presión arterial controlada. También en niños y adolescentes se presenta con alta prevalencia (7,3%), cifra que aumenta dramáticamente en personas mayores de 60 años (70,5%). Una investigación reciente en servicios de atención primaria del Departamento Central, Paraguay, halló en 2019 que la adherencia al tratamiento hipertensivo era 68% y 82% poseía conocimientos sobre esta afección¹⁹.

El cuestionario de Morisky-Green-Levine utilizado en este estudio está validado para diversas enfermedades crónicas. Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica (si/no), que refleja la conducta del paciente respecto al cumplimiento de un tratamiento. Pretende valorar si el paciente adopta actitudes correctas con relación al tratamiento de su enfermedad, asumiendo que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre la causa del incumplimiento. Las preguntas se deben realizar entremezcladas con la conversación y en forma cordial, como se aplicó en esta investigación²⁰. Dentro de las ventajas se pueden citar que es un cuestionario breve y de fácil aplicación, útil en numerosas patologías crónicas, pudiendo proporcionar las causas del incumplimiento. Presenta una alta especificidad, alto valor predictivo positivo, escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión y es económico. Entre sus desventajas se cita su bajo valor predictivo negativo, escasa sensibilidad y que tiende a sobreestimar el cumplimiento²¹. Sin embargo, durante esta investigación, debido a que fue aplicado con una entrevista, se evitó la interpretación incorrecta de las preguntas²².

La educación del paciente con enfermedades crónicas es un factor importante en el cumplimiento terapéutico²³. Existen en Latinoamérica muchas creencias erróneas sobre las complicaciones y el tratamiento de la hipertensión arterial²⁴. Pocos pacientes saben del daño de órgano blanco y cómo prevenirlo²⁵. El cuestionario de Batalla evalúa el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad, asumiendo que el mayor grado de entendimiento sobre su patología implica un mayor grado de cumplimiento²⁶. Dentro de sus ventajas están que es un método con buena sensibilidad, breve (3 preguntas), comprensible, económico y muy fácil de aplicar. Como desventaja se cita su baja especificidad y exactitud media, tendiendo a sobrestimar el cumplimiento²⁰. Lo llamativo de los resultados de este cuestionario es que 5,8% de los entrevistados no conocía ningún órgano que pudiera afectarse por la hipertensión arterial así como respuestas inadecuadas como el daño de estómago, venas, hígado y pulmón. Lastimosamente no se midió el nivel educativo de los entrevistados para poder correlacionar este factor con el nivel de conocimientos²⁷.

Las fortalezas de esta investigación son el tamaño muestral y el haber incluido a personas en sus domicilios, disminuyendo así el sesgo de selección. Como debilidades se debe mencionar el diseño transversal, la falta de inclusión de personas de otros barrios de Asunción y no haberse verificado la presión arterial para correlacionar las respuestas con el control efectivo de la presión arterial. Un estudio similar detectó a nivel de atención primaria del Paraguay que sólo 55% de personas con hipertensión arterial tenía presión arterial ≤140/90 mm Hg ²⁸.

Se recomienda investigar las causas de esta deficiencia en la adherencia. Numerosos factores pueden ser la causa de esta situación pero deben ser evaluados en cada población debido a las diferencias sociodemográficas y culturales de cada región^29,30. Muchos de estos factores pueden ser modificables, por lo que es importante determinarlos en cada país^31-33. La coexistencia de diabetes mellitus es una carga adicional de mala adherencia al tratamiento antihipertensivo pero se requiere un diseño analítico para concluir esta relación^34,35.

Los resultados de la campaña del Ministerio de Salud Pública de Paraguay por motivos del Mes de Medición de Mayo 2017-19 reclutó 7782 participantes, 3323 tenían hipertensión (42,7 %), de los cuales sólo 61,8% sabían que padecían hipertensión y, de ellos, 50,4 % no recibían medicación antihipertensiva. De los tratados (49,6%), 43,8% tenía la presión arterial en rangos menores a 140/90 mmHg. Del total de hipertensos (con y sin medicación), 21,7% tenían la presión arterial controlada. Con relación a encuestas similares anteriores, la conciencia sobre la hipertensión arterial se duplicó, no modificándose la proporción de hipertensos en tratamiento y la proporción de hipertensos con presión arterial controlada se mantuvo baja²⁶.

En conclusión, la adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial y el nivel de conocimientos sobre esta afección no fue adecuada.