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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) desarrollan alteraciones urinarias o de la función renal en algún momento de la evolución de la enfermedad, además tienen peor pronóstico que aquellos sin compromiso renal 1-5). La nefritis lúpica se presenta aproximadamente en 50% de los pacientes, es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad en el LES y 10% de ellos evolucionarán a enfermedad renal crónica terminal (ESRD)5.
La nefritis lúpica es una complicación frecuente en pacientes diagnosticados con LES de mayor frecuencia en mujeres diagnosticadas a edad temprana 2. De acuerdo al registro multicéntrico de pacientes con LES realizado por la Sociedad Española de Reumatología, de 4024 pacientes 1924 (34%) tenían afectación renal 3. En la cohorte del Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus (GLADEL) 90% eran mujeres, 44% eran mestizos, 42% blancos y 13% afrolatinoamericanos. El compromiso renal fue más frecuente en los mestizos y afrolatinoamericanos en relación a los blancos6. En nuestro país, en un estudio publicado por Vásquez y col, en 83 pacientes con LES, el 30% presentó alguna complicación nefrológica durante la evolución de la enfermedad 7). En una investigación realizada en México por Miranda-Hernández y col, los autores reportaron que la nefritis lúpica se observó como la manifestación inicial en 56,5% de los pacientes8. Las comorbilidades encontradas con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial seguido por diabetes, en un centro hospitalario de la ciudad de México. En Paraguay las comorbilidades encontradas fueron similares9,10.
En la literatura existen varias publicaciones referentes a las causas de mortalidad en pacientes con LES. Todas concluyen que las infecciones son las más frecuentes, además recalcan que fue mayor la incidencia de infecciones por bacilos Gram negativos y micosis profunda11-14. Sin embargo, referente a pacientes hospitalizados por nefritis lúpica, en varios estudios se reportan que la hipoproteinemia, la afectación neuropsiquiátrica, cardiopulmonar y el aumento de creatinina se asociaron con evolución clínica desfavorable14-16.
El objetivo de este estudio fue determinar los factores predictores que intervienen en la evolución clínica de pacientes internados con nefritis lúpica en el Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2018-2021.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño metodológico: estudio observacional, retrospectivo, de corte transverso con componente analítico.
Población de estudio: pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico de nefritis lúpica que acuden al Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2018-2021. Fueron incluidos pacientes con diagnóstico de LES con nefritis lúpica determinada por alteraciones en el sedimento urinario (presencia de hematíes dismórficos, cilindros urinarios) y proteinuria (>0,5 g/dL) que debutaron o se presentaron en el curso de la enfermedad. Fueron excluidos los pacientes con fichas médicas incompletas.
Muestreo: no probabilístico, de casos consecutivos.
Variables: características sociodemográficas, tratamiento empleado (metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetilo, hidroxicloroquina, glucocorticoides orales), tiempo de evolución del LES hasta la aparición de nefritis lúpica (menor a 4 meses, 4 meses a 4 años o mayor a 4 años), hallazgos laboratoriales (C3, C4, ANA, anti dsDNA, creatinina, proteinuria de 24 hs) y causas de hospitalización (infecciosas, actividad de la enfermedad, síndrome urémico, cardiovasculares, otras).
Técnica e instrumento de recolección de datos: fueron seleccionados todos los pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica o cuyo motivo de internación haya sido el debut de dicha enfermedad o aquellos conocidos con LES y que presentaron alteraciones en el sedimento urinario o proteinuria mayor a 0,5 g/dL.
Gestión de datos: los datos fueron sometidos a estadística descriptiva con Epi InfoTM. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión. Para establecer asociación entre las variables, se utilizó la prueba del Chi cuadrado.
Tamaño de la muestra: por conveniencia se incluyeron todos los pacientes que reunían los criterios de inclusión.
Cuestiones éticas: se respetaron los principios de la Bioética. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 82 pacientes con diagnóstico reciente o conocido de nefritis lúpica. La edad media fue 31 ± 11 años (rango 16 - 75 años), 68 pacientes eran de sexo femenino (83%) y 14 del sexo masculino (17%), 46 (56%) eran de escolaridad primaria, 37 (45%) de escolaridad secundaria (45%) y 1 sin escolaridad. La mayoría era procedente del Departamento Central.
En relación a las características clínicas, la actividad de la enfermedad promedio, medido por SLEDAI-2K, fue 16 ± 6 (rango 4 - 32) y al momento de la internación 49 (59%) clasificaban como actividad severa.
La combinación de hidroxicloroquina más prednisona fue el tratamiento más frecuente al momento de la internación y solo 3 habían abandonado el tratamiento (Tabla 1).
Tabla 1 Caracterización de los pacientes con nefritis lúpica (n 82)
| Variable | Indicadores | Frecuencia | % |
|---|---|---|---|
| Tiempo del LES | < 4 meses 4 meses - 4 años > 4 años Debut | 7 23 24 28 | 8% 28% 29% 34% |
| Tiempo de enfermedad hasta el diagnóstico de nefritis lúpica | < 4 meses 4 meses - 4 años > 4 años Internación | 6 13 8 55 | 7% 16% 10% 67% |
| Actividad de la enfermedad | Leve a moderada Severa | 33 49 | 40% 60% |
| Tratamiento | Hidroxicloroquina Glucocorticoides Micofenolato de mofetilo Azatioprina Metrotexato Abandono Ninguno | 44 29 13 6 1 3 29 | 53% 35% 15% 7% 1% 3% 35% |
| Comorbilidades | Linfoma de Hodgkin Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Tuberculosis pulmonar secuelar Hipotiroidismo primario Sin comorbilidad | 1 1 1 1 78 | 1% 1% 1% 1% 95% |
Referente a las características analíticas, el valor medio al ingreso de creatinina fue 3,22 ± 3,33 mg/dL, la proteinuria de 24 hs fue de 1820 ± 2177 mg/día, C3 58 ± 35 mg/dL y C4 11 ± 9 mg/dL. El valor de ANA fue positivo en 79 pacientes con un rango de 0 hasta 1/2560, siendo 1/1280 el valor más frecuente. Respecto al anti dsDNA, fue positivo en 44 pacientes y negativo en el resto, con una media de 1/598, siendo 1/5120 el título más alto.
La actividad de la enfermedad seguida de las infecciones fueron las causas más frecuentes de hospitalización. Respecto al tratamiento recibido, en primer lugar, se encuentran los inmunosupresores solos o combinados, una proporción importante de ellos recibió además antibioticoterapia por cuadros infecciosos, y de éstos pacientes, 12 presentaron cuadro pulmonar, 11 presentaron cuadro genitourinario y 3 pacientes presentaron compromiso del sistema nervioso central debido a toxoplasmosis cerebral, meningitis tuberculosa y absceso cerebral (Tabla 2).
Tabla 2 Causas de internación y tratamiento recibido en pacientes con nefritis lúpica (n 82)
| Variables | Frecuencia | % | |
|---|---|---|---|
| Causas de hospitalización | Actividad de la enfermedad | 49 | 59% |
| Infecciosa | 26 | 32% | |
| Pancreatitis aguda | 2 | 2% | |
| Síndrome urémico | 5 | 6% | |
| Tratamiento recibido | Analgesia | 1 | 1% |
| Antibioticoterapia | 18 | 22% | |
| Antifúngicos | 1 | 1% | |
| Otras terapéuticas | 6 | 7% | |
| Glucocorticoides vía oral | 4 | 4% | |
| Metilprednisolona | 23 | 28% | |
| Metilprednisolona + Ciclofosfamida | 22 | 26% | |
| Metilprednisolona + azatioprina | 3 | 3% | |
| Otros inmunosupresores | 2 | 2% | |
| Terapia sustitutiva renal | 3 | 3% |
Del total de la muestra en estudio, 64 (78%) fueron dados de alta y 18 (22%) fallecieron. La causa más frecuente de óbito fueron las infecciones (Tabla 3).
Tabla 3 Causas de óbito de pacientes hospitalizadas por nefritis lúpica, periodo 2018-2021 (n 18)
| Causa de óbitos | Frecuencia |
|---|---|
| Infecciones | 15 |
| Accidente cerebrovascular hemorrágico | 1 |
| Choque cardiogénico | 1 |
| Síndrome urémico | 1 |
Los factores predictores de mortalidad, determinados por Ji cuadrado, fueron: el tiempo de evolución de enfermedad mayor a 4 años y la proteinuria mayor de 3 g/24 h (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La mayoría de las pacientes incluidas fueron mujeres jóvenes de entre 21 y 30 años, con estudios primarios, procedentes del Departamento Central, área de influencia del hospital. Estos hallazgos son similares a los reportados por otros investigadores en el Paraguay 7,10,15.
La actividad de la enfermedad, seguida de las infecciones, constituyen los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario. Estos hallazgos son similares al reportado por Barahona-López et al, quienes determinaron que 57,6% de los ingresos hospitalarios fueron por actividad de la enfermedad siendo la nefritis lúpica la causa más frecuente16. La nefritis lúpica se presentó como debut de la de la enfermedad en 28 pacientes (34%), similar a lo encontrado por Pattanaik et al, en China14. La mayoría de los pacientes al ingreso clasificaban como activada severa según la escala de SLEDAI 2K contrario a lo observado por Yap et al y Hanly et al donde predominaron las formas leves a moderadas13,17. Por lo expuesto, sugerimos realizar controles más estrictos de los pacientes con diagnóstico de LES para vigilar la actividad de la enfermedad con evaluaciones clínicas y laboratoriales, ya que muchas veces la nefritis lúpica es silente mostrando al inicio alteraciones mínimas en el laboratorio.
Los glucocorticoides son los fármacos más utilizados según se registra en varios estudios. Sin embargo, encontramos que en nuestra muestra fue la hidroxicloroquina y, en segundo lugar, los glucocorticoides. Hay una variabilidad respecto a la frecuencia con que se utilizan otros inmunosupresores que podrían deberse a la raza y a los resultados de la biopsia renal, ambas variables influyen en la elección del fármaco ideal para cada tipo de paciente. 13,14,16,18) Este hallazgo requiere investigación más profunda para dilucidar la diferencia de resultados. En nuestro centro no se cuenta con un abastecimiento permanente de hidroxicloroquina, pero sí de corticoides, por lo que existen pacientes que interrumpen su tratamiento ya que se trata de un medicamento de elevado costo. Cabe mencionar que muchos lúpicos logran adquirir sus medicamentos mediante fundaciones sin fines de lucro.
En una cohorte de pacientes colombianos con diagnóstico de nefritis lúpica se concluye que la hipertensión arterial, pleuritis y los anticuerpos anti dsDNA eran más frecuentes en la población con nefritis lúpica en comparación a los que no tenían compromiso renal. Los valores de complemento y anticuerpo ANA no constituyeron hallazgos significativos respecto a los que no tenían afectación renal 19. En la muestra estudiada poco más de la mitad de los pacientes tenían anti dsDNA positivo, 4 pacientes tenían resultado negativo para anticuerpo ANA, y los valores de creatinina promedio eran de 3,22 mg/dL, lo cual revela la severidad de la afectación renal presentada por los pacientes al ingreso. Estos hallazgos no concuerdan con Torres-Bustamante et al. en un estudio realizado en 14 pacientes con nefritis lúpica donde la media de creatinina era 1,0420. Esta diferencia puede deberse al marcado contraste de la población entre ambos estudios. Los pacientes con diagnóstico previo de nefritis lúpica deben ser vigilados más de cerca para evitar o disminuir la progresión de la enfermedad.
En relación a la evolución clínica de los pacientes, en 18 (22%) fue desfavorable llegando al óbito, la mayoría debida a causas infecciosas entre las cuales destacan neumonías nosocomiales y criptococosis diseminada. Estos hallazgos son similares a lo reportado por Montiel et al donde las causas infecciosas, seguidas de la actividad de la enfermedad, fueron las motivos más frecuentes de mortalidad15. Por este hallazgo, sugerimos que todos los pacientes con LES deben recibir inmunización contra patógenos respiratorios: vacuna anti influenza, anti neumococo y contra COVID-19.
Los factores predictores de mortalidad en nuestra muestra fueron el tener más de 4 años de evolución de LES y la proteinuria en rango nefrótico. En las investigaciones por Lu Z et al, en China, los predictores de mortalidad fueron la afectación neuropsiquiátrica, cardiopulmonar, hipoproteinemia y el aumento de la creatinina sérica. En otra investigación realizada por Pattanaik y col. en una cohorte de pacientes con LES los factores relacionados con la mortalidad fueron la edad avanzada, el sexo masculino, la afectación neurológica, C3 bajo, trombocitopenia y la creatinina elevada en pacientes hospitalizados (14) . Recomendamos los controles periódicos de proteinuria en pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica y las inmunizaciones, como ya se mencionó, para disminuir la mortalidad de esta población.
Como debilidades de nuestra investigación se mencionan: fue una investigación retrospectiva, se descartaron muchas fichas médicas incompletas, no se analizó la calidad de vida de los pacientes ni el nivel socioeconómico, no se contaron con resultados de biopsia renal.
Se recomienda intensificar el seguimiento de todos los pacientes con LES, en especial aquellos pacientes con antecedente de nefritis lúpica a fin de evitar o disminuir la progresión de la enfermedad. Además, realizar investigaciones a futuro que enfoquen la calidad de vida de los pacientes con LES y la adherencia en cuanto a seguimiento y tratamiento de los mismos, ya que estos factores podrían estar implicados en la progresión de la enfermedad.
CONCLUSIONES
La muestra estuvo compuesta en su mayoría por mujeres jóvenes en edad reproductiva, de escolaridad primaria, procedentes del Departamento Central.
La mayoría de los pacientes debutó con nefritis lúpica al momento de la internación y el tratamiento más utilizado fueron los antipalúdicos seguido de los glucocorticoides. Las principales causas de hospitalización fueron debidas a la actividad de la enfermedad y, en segundo lugar, por infecciones.
La mortalidad de los pacientes con nefritis lúpica fue 22% y predictor de ello fueron el tiempo de enfermedad mayor a 4 años y la proteinuria en rango nefrótico. Las infecciones constituyeron la causa más frecuente de mortalidad.
