Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa que afecta las válvulas cardiacas y el endocardio. Su incidencia varía entre 3 a 10 casos por 100.000 habitantes/año en países desarrollados, lo cual varía de acuerdo al grupo de edad, con un pico de incidencia de 14.5 casos por 100.000 habitantes/año en el grupo de 70 a 80 años de edad. Se reporta mayor incidencia en el sexo masculino con una relación que se estima entre 3:2 hasta 9:1. Tiene una alta morbilidad, que se estima entre 15 y 35% aunque puede variar de un país a otro1,2.
En su génesis intervienen, casi siempre, una lesión cardíaca subyacente como una valvulopatía, una fuente de bacteriemia (evento predisponente) y la virulencia del germen. Hace años era una enfermedad que afectaba a personas con valvulopatía reumática. Actualmente, con advenimiento de las prótesis valvulares y el aumento del número de pacientes sometidos a procedimientos invasivos y el aumento de usuarios adictos a drogas intravenosas, su incidencia va en aumento en esta población3-6.
Un subgrupo especial de pacientes son los que se encuentran sometidos a tratamiento substitutivo renal con hemodiálisis, principalmente los portadores de catéteres. En la literatura se reporta entre 2 y 6% del total de pacientes con EI. El principal factor asociado para EI en ellos es la presencia de un acceso intravascular en continuo uso. Se estima que el riesgo relativo de bacteriemia es 7,6 para los portadores de catéteres, frente a 1,3 en los portadores de fístulas. Se ha estimado que la incidencia de EI es entre 50 y 60 veces superior que en el de la población general7-11. Su presentación es tan variada que puede iniciarse de forma aguda y rápidamente progresiva, pero también puede ser en forma subaguda, con fiebre o febrícula por tiempo prolongado y sin síntomas específicos1,2.
Staphylococcus aureus es, entre los patógenos endocárdicos, el que con mayor frecuencia determina las lesiones más extensas y graves, seguido por Streptococcus viridans. Si el germen que se aísla es S. aureus en hemocultivos de pacientes con EI izquierda o derecha debe ser catalogado como un enfermo con alto riesgo de complicaciones y alta mortalidad, lo que implica una rápida acción en el tratamiento que podría llegar hasta la sustitución valvular urgente. La insuficiencia cardiaca es la complicación más frecuente y la indicación más común de cirugía. Aparece en 40 a 50% de las EI y más cuando está afectada la válvula aórtica que la mitral. Otras complicaciones graves son las embolias sistémicas, la insuficiencia renal, las complicaciones neurológicas, entre otros2,9,12-15.
El objetivo principal fue determinar las complicaciones al momento del diagnóstico de los pacientes con EI bacteriana y su relación con el agente causal y ofrecer una descripción general de las características demográficas y clínicas presentes en pacientes del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2017 - 2021.
METODOLOGIA
Diseño: descriptivo, observacional, de corte transversal
Población de estudio: varones y mujeres, mayores de edad, con endocarditis infecciosa bacteriana internados en el Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2017 - 2021. Fueron incluidos sólo los pacientes con aislamiento microbiano en hemocultivos. Fueron excluidos pacientes con fichas incompletas y que no cumplían con criterios de Duke.
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos hasta completar el tamaño de la muestra
Reclutamiento: los pacientes fueron reclutados en las salas de internación de Clínica Médica, Cardiología, Urgencias, Terapia intensiva.
Variables: características demográficas y clínicas: etiología comorbilidades (valvulopatías, cardiopatías congénitas, insuficiencia cardiaca, cáncer de colon, recambio valvular previo), factores de riesgo: hábitos y procedimientos invasivos que generan bacteriemia (procedimientos invasivos, forunculosis, usuario a drogas intravenosas, extracciones dentarias), válvula cardiaca comprometida y complicaciones.
Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. Durante la recolección de los datos se mantuvo el anonimato de los sujetos. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
Fueron detectados 70 casos, pero muchos fueron excluidos (gráfico 1). De los 37 pacientes con endocarditis infecciosa confirmados predominó el sexo masculino: 24 casos (65%). La edad media fue 45 ± 14años (rango 21-78 años). La mayoría de los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa procedieron del área urbana (68%).
Se detectó predominio de S. aureus en 16 casos (43,24%). La mortalidad se observó en 18 casos y fue más frecuente por S. aureus (55,56%). A pesar del escaso número de aislamiento del género Enterococcus, la mortalidad por éste fue 100% (Tabla 1).
Tabla 1 Frecuencia de gérmenes aislados y mortalidad en endocarditis infecciosa (n 37)
| Gérmenes | Frecuencia (n 37) | % de germen aislado | Mortalidad (n 18) |
| Staphylococcus aureus | 16 | 43,24 | 10 |
| Streptococcus (S. viridans, S. sp, S. gallolyticus. b hemolítico del grupo A, Abiotrophia defectiva) | 11 | 29,73 | 1 |
| Staphylococcus coagulasa negativo (S. epidermidis. hominis, S. capitis) | 4 | 10,81 | 3 |
| Enterococcus faecalis y E. cloacae. | 3 | 8,11 | 3 |
| Bacilos gram negativos (Pseudomona aeruginosa, Burkholderia capacea, Aggregater sectis) | 3 | 8,11 | 1 |
En 32 casos se detectó alguna comorbilidad (86,49%). La más frecuente fue la enfermedad renal crónica (50%) (Tabla 2).
Tabla 2 Frecuencia de comorbilidades en pacientes con endocarditis infecciosa y germen causal asociado en mayor frecuencia (n 32).
| Comorbilidades | Frecuencia (n 32) | % | Germen |
|---|---|---|---|
| Enfermedad renal crónica* | 16 | 50 | S. aureus |
| Insuficiencia cardiaca* | 9 | 28,13 | S. aureus |
| Valvulopatía* | 9 | 28,13 | Streptococcus |
| Cardiopatía congénita* | 6 | 18,78 | Streptococcus |
| Cáncer de colon* | 3 | 9,39 | Enterococcus |
| Recambio valvular previo | 1 | 3,13 | S. epidermidis |
*Mostraron tener una u otra asociación de comorbilidades
En 23 de los pacientes se halló alguna fuente bien establecida generadora de bacteriemia (65,22%). El procedimiento invasivo fue lo más frecuente (Tabla 3).
Tabla 3 Causas de bacteriemia en pacientes con endocarditis infecciosa (n23)
| Hábitos y procedimientos que generaron bacteriemia | Frecuencia (n 23) | % |
|---|---|---|
| Procedimientos invasivos | 15 | 65,22 |
| Forunculosis | 5 | 21,74 |
| Extracciones dentarias | 2 | 8,70 |
| Uso de drogas EV | 1 | 4.35 |
La totalidad de los pacientes ingresaron con compromiso valvular objetivado por ecocardiografía transtorácica. La válvula más afectada fue la aortica (16) seguida por la mitral (10), asociadas (7) y la tricúspidea (4). En 26 casos (70,27%) se presentó alguna complicación, la más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (65,38%) sea esta aguda o descompensación de una preexistente (Tabla 4).
Tabla 4 Complicaciones en pacientes con endocarditis infecciosa (n 37)
| Complicaciones | Frecuencia (n 37) | Germen |
|---|---|---|
| Insuficiencia cardiaca* | 17 | S. aureus |
| Destrucción valvular (absceso o rotura de cuerdas tendinosas) * | 7 | Streptococcus |
| Injuria renal aguda* | 5 | S. aureus |
| Embolismo cerebral* | 4 | S. aureus |
| Embolismo pulmonar | 2 | S. aureus |
| Fibrilación auricular* | 2 | Streptococcus |
| Absceso esplénico | 1 | S. aureus |
| Sin complicaciones | 11 | Streptococcus |
| Insuficiencia cardiaca | ||
| Descompensación de preexistente | 7 | S. aureus |
| Aguda | 10 | S. aureus |
* Se encontró asociación de una u otra complicación al ingreso.
La mortalidad fue 53,84% en aquellos casos complicados y 36% en los no complicados (Tabla 5).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio la edad media encontrada fue 45 ±14 años, similar a la encontrada por Cruz J et al 16. En el consenso argentino de endocarditis infecciosa realizado en octubre 2016 se encontró una incidencia trimodal con picos a los 25 años, a los 45 años y otro en mayores de 65 años2. La edad en que aparece la EI está muy asociada a los factores predisponentes de esta infección.
El germen aislado con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus, seguido del género Streptococcus. Esto coincide con los hallados por Cruz J et al en el Hospital Regional de Talca (22,6%)16. Esta relación se invierte en otro estudio del mismo país realizado por Stockins B et al en el Hospital de Temuco donde se encontró predominancia de Streptococcus viridans (30,8%), seguida de Staphylococcus aureus (18,6%)17. En el consenso argentino de EI informan que, en los últimos años, el Staphylococcus aureus es el germen causal más frecuente en los países desarrollados, tanto sobre válvula nativa como sobre válvula protésica2.
En nuestro estudio la EI se presentó sobre todo en pacientes con enfermedad renal crónica portadores de catéter de hemodiálisis. Este hallazgo se podría explicar porque el Hospital Nacional es un centro de referencia a nivel nacional como centro de hemodiálisis. El incremento del empleo del catéter venoso central en aquellos en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis ha producido un aumento de casos de EI (hasta un 9% de incidencia) en el trabajo realizado por Matajira T et al en el Servicio de Nefrología y Cardiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Este autor reporta que esta fue la complicación que se asoció con mayor gravedad y mortalidad al uso de esta vía9. Se debería realizar estudios de los factores que inciden para la infección asociada a catéter de hemodiálisis en nuestro hospital, de modo a reducir la incidencia de EI.
En nuestro estudio no se determinó la sensibilidad antibiótica de Staphylococcus aureus. En la literatura se reporta que en 40-80% de los casos la presencia de Staphylococcus aureus meticilin resistente, la cual es cada vez más prevalente y constituye, junto con el incremento del uso de catéteres venosos centrales, los principales factores de riesgo de EI9. Conocer la sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados es crucial para el tratamiento dirigido.
En nuestro estudio se aislaron gérmenes del género Enterococcus y Streptococcus gallolyticus, ambos asociados al diagnóstico de cáncer de colon. Se reportó en la literatura la asociación de los pólipos colónicos con el Streptococcus gallolyticus18,19. Actualmente los pacientes oncológicos presentan un doble riesgo de EI. Por un lado, al ser sometidos a maniobras invasivas, y por otro, la misma enfermedad neoplásica puede actuar como puerta de entrada de la infección. Es así que se ha relacionado la EI enterocócica con la presencia de adenomas colorrectales, según lo informado por Fernández Hidalgo et al10.
En nuestro estudio la válvula más afectada ha sido la aórtica. Este hallazgo coincide con la mayoría de los estudios publicados2,16,17. Esta afectación podría deberse a la presencia de lesiones congénitas como la válvula bicúspide como a la presencia de ateromas. Sin embargo, estos detalles no fueron el objetivo de este estudio.
En 26 pacientes (70,27%), se presentó alguna complicación al ingreso y la más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (65,38%). Este hallazgo coincide con lo encontrado por los autores Cruz J et al en el que predominó la insuficiencia cardiaca como complicación al ingreso en 40,3%16. Otros investigadores como Kazelian LR et al encontraron que la insuficiencia cardiaca fue un motivo de internación en 40,1% de los pacientes y fue la complicación intrahospitalaria más frecuente20. En nuestra muestra predominó el Staphylococcus aureus como principal germen asociado con esta complicación. La segunda complicación más frecuente fue la destrucción del aparato valvular por absceso de valva y/o rotura de cuerda tendinosa en 7 casos, de los cuales 4 casos llevaron a una insuficiencia cardiaca aguda. En éstos el germen más frecuente fue del género Streptococcus12. Debido al diseño transversal de este reporte no puede concluirse una relación causa efecto entre estos dos factores: germen y complicación.
Otra complicación fue la injuria renal aguda que se presentó en 5 casos (19,23%), aunque esta puede estar subestimada debido al alto número de pacientes con enfermedad renal crónica dializados. Los pacientes que ingresaron con ictus isquémico atribuidos a embolismo cerebral, neumonías necrotizantes por embolismo pulmonar y un caso de absceso esplénico tuvieron como principal agente causal a Staphylococcus aureus. Esto podría deberse a la invasividad mostrada por este germen.
En nuestro estudio la mortalidad por EI fue del 49% comparado con otros países latinoamericanos como en Chile donde la mortalidad es del 26,1% en el estudio realizado por Oyonarte M et al21. La mortalidad varía según los diferentes países entre 15 y 35%, la mortalidad reportada por el estudio EIRA fue del 23,5%2.
El óbito se presentó sobre todo en los pacientes ingresados con alguna complicación 14/26, mientras los que ingresaron sin complicación evidente se produjeron 4/11 óbitos. En este estudio la mortalidad atribuida al Staphylococcus aureus fue 55,56%. Los pacientes con EI por enterococos la mortalidad en ellos fue del 100%. Sin embargo, debido al tamaño muestral y al diseño transversal, no se pueden establecer relaciones causales entre estos factores.
Las limitaciones de esta investigación se deben a la muestra reducida y al no ser un estudio multicéntrico los hallazgos no pueden ser generalizados. Tampoco fue registrado el tratamiento de los pacientes. La escasa frecuencia de dentadura en mal estado encontrada es otra debilidad de esta investigación, ya que la mayoría de los pacientes no fue sometida a evaluación odontológica. No todos los pacientes contaron con una ecocardiografía transesofágica para una mejor descripción de la lesión valvular.
