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INTRODUCCIÓN
El mejor acceso vascular para hemodiálisis es la fístula arterio-venosa, respecto al injerto o al catéter1. Las complicaciones que más frecuentemente limitan la vida útil de un catéter de hemodiálisis son las mecánicas y las infecciosas. Ésta última es la causa más común de morbilidad y la segunda causa de mortalidad después de la enfermedad cardiovascular en esta población2.
El uso de los catéteres vasculares produce infecciones de tipo local o sistémico, como la bacteriemia no complicada o complicada (bacteriemia persistente, tromboflebitis séptica, endocarditis, abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis)3. La infección asociada a catéter es la complicación séptica más frecuente en pacientes en régimen de hemodiálisis4. Los microorganismos más frecuentemente hallados son los cocos gram positivos y los bacilos gram negativos como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium y hongos como Candida albicans5. Este último con aumento en los últimos 20 años en 8-12% debido al incremento de dolencias graves6.
Numerosos estudios remarcan que los aportes tempranos de antibióticos mejoran los resultados de supervivencia de los pacientes críticamente infectados. Para asegurar un adecuado tratamiento antimicrobiano se prescriben antibióticos de amplio espectro mientras se aguarda resultados microbiológicos de sensibilidad, los cuales permitirán un tratamiento dirigido. A pesar que el uso empírico de antibióticos de amplio espectro asegura un tratamiento efectivo, su uso masivo conlleva, eventualmente, a resistencia antibiótica7.
Al elegir la terapia empírica inicial para una sospecha de infección bacteriana relacionada al ambiente hospitalario, primero es importante determinar si el paciente ha recibido terapia antibiótica previa, y si éste fue el caso, entonces es preferible considerar la elección de un antibiótico de una clase de drogas diferente. Esto se debe a que una antibioticoterapia previa aumenta el riesgo de infección con un patógeno resistente al medicamento inicial y otros miembros de su clase. Además, dependiendo del sitio de la infección y las bacterias patógenas probables, se deberá decidir si iniciar terapia con un solo antibiótico o combinación de agentes8.
Acorde a Farina et al. el tratamiento empírico debe cubrir cocos gram positivos y bacilos gram negativos. Sin embargo, la inclusión de antibióticos frente a enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, productoras de carbapenemasas, debe adecuarse a la epidemiología de cada centro9.
Con respecto al tratamiento dirigido tanto Aparicio et al. como Almirante B. sostienen que debe ser acorde al retorno de cultivos que coincidan en hemocultivo y punta de catéter10,11. En dichos estudios se describen ambas terapias por separado y no una comparación entre ambas.
El objetivo de este estudio fue determinar la evolución clínica del tratamiento empírico de la infección relacionada a catéter versus el tratamiento dirigido en pacientes con insuficiencia renal crónica en terapia hemodialítica del Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2020-2021
METODOLOGÍA
Diseño: estudio observacional descriptivo, retrospectivo, de corte transversal
Población de estudio: pacientes adultos, de ambos sexos, con enfermedad renal crónica en tratamiento hemodialítico.
Fueron incluidos los pacientes con catéter de hemodiálisis infectados y cultivos positivos.
Fueron excluidos pacientes hemodializados a través de fistula arteriovenosa y diálisis peritoneal.
Variables estudiadas:
Socio demográficas: edad, sexo.
Clínicas: comorbilidades, etiología de la enfermedad renal crónica, sitio de colocación del catéter, días de colocación del catéter, sepsis, mortalidad, curación, antibiótico utilizado
Tipo de tratamiento antibiótico: empírico, dirigido
Desenlaces: cura de infección relacionada a catéter de hemodiálisis, sepsis y muerte.
Gérmenes aislados, tipos de antibióticos
Muestreo: se utilizó un muestreo por conveniencia
Reclutamiento: los pacientes fueron reclutados de los servicios de Nefrología y Clínica Médica y divididos en dos grupos.
Primer grupo: pacientes con catéter de hemodiálisis infectados y con tratamiento empírico. Eran pacientes cuyo retrocultivo o cultivo de punta de catéter no coincide con microorganismos aislados en hemocultivo y aquellos casos donde solo crecieron gérmenes en cultivo de punta de catéter o retrocultivo, pero no en hemocultivo
Segundo grupo: pacientes con catéter de hemodiálisis infectados y con tratamiento dirigido. Eran pacientes cuyo cultivo de punta de catéter o retrocultivo coinciden en gérmenes aislados en hemocultivo con antibiograma sensible al tratamiento instaurado.
Tamaño de muestra: por conveniencia se incluyeron los pacientes que reunían los criterios de inclusión, los cuales fueron 128 pacientes internados en el Hospital Nacional, durante los años 2020 y 2021. Fueron divididos en grupos de tratamiento dirigido (64 pacientes) y empírico (64 pacientes) de forma equitativa decidido por los autores.
Gestión de datos: se aplicó estadística descriptiva con Epi Info 7TM. Las variables cuantitativas se resumen en medidas de tendencia central y de dispersión, con respecto a las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes.
Cuestiones Éticas: se respetaron los principios básicos de la Bioética. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.
RESULTADOS
En la muestra final se incluyeron 128 pacientes internados por infección relacionada a catéter de hemodiálisis (gráfico 1). La edad media fue 52 ± 14 años, 61 de ellos fueron del sexo femenino y 67 masculino, procedentes del área rural un total de 39 pacientes y de zonas urbanas 89 de ellos.
Gráfico 1 Flujograma de reclutamiento de pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis.
Entre las comorbilidades predominó la hipertensión arterial tanto en el grupo con tratamiento empírico como en el dirigido (tabla 1).
Tabla 1 Frecuencia de comorbilidades en pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis (n 128)
| Comorbilidades | Frecuencia (%) | Grupo 1 (tratamiento empírico) | Grupo 2 (tratamiento dirigido) |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 115 (89,84%) | 59 | 56 |
| Diabetes mellitus | 62 (48,43%) | 30 | 32 |
| Poliquistosis renal | 8 (6,25%) | 4 | 4 |
| Nefritis lúpica | 6 (4,68%) | 4 | 2 |
| Cáncer urogenital | 4 (3,12%) | 0 | 4 |
| Hiperplasia prostática benigna | 4 (3,12%) | 3 | 1 |
| Lesión medular | 2 (1,56%) | 1 | 1 |
| Mieloma múltiple | 2 (1,56%) | 1 | 1 |
| Síndrome Allport | 1 (0,78%) | 1 | 0 |
En relación a la etiología de la enfermedad renal crónica, la nefropatía diabética predominó en 48,43% (gráfico 2).
Gráfico 2 Frecuencia de las causas de enfermedad renal crónica en pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis (n 128)
Con respecto a la localización de los catéteres infectados, 101 (78,91%) se encontraban en accesos yugulares, 17 (13,28%) en la vena subclavia y 10 (7,81%) en accesos femorales. Los días transcurridos desde la colocación del catéter de hemodiálisis hasta el desarrollo de la infección tuvo una media de 16 ± 7,6 días.
Se halló crecimiento de microorganismos cocos gram positivos en ambos grupos de tratamiento, más frecuentemente en el segundo (tabla 2).
Tabla 2 Frecuencia de microorganismos aislados en pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis (n 128)
| Bacilos gram negativos | Cocos gram positivos | Cocos gram positivos y bacilos gram negativos | Sin germen aislado | |
| Grupo 1 (tratamiento empírico) (n 64) | 5 (7,8%) | 25 (39,06%) | 6 (9,37%) | 28 (43,75%) |
| Grupo 2 (tratamiento dirigido) (n 64) | 10 (15,62%) | 54 (84,37%) |
P. aeruginosa fue el bacilo gram negativo más frecuente del total, en igual cantidad entre ambos grupos (tabla 3).
Tabla 3 Frecuencia de bacilos gram negativos aislados en pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis (n 21).
| Bacilos gram negativos | Total de pacientes (n 21) | Grupo 1 (tratamiento empírico) | Grupo 2 (tratamiento dirigido) |
|---|---|---|---|
| P. aeruginosa | 6 (4,69%) | 3 | 3 |
| B. cepacia | 3 (2,34%) | 1 | 2 |
| A. baumanii | 2 (1,56%) | 2 | 0 |
| E. cloacae | 2 (1,56%) | 1 | 1 |
| E. coli | 2 (1,56%) | 1 | 1 |
| S. maltophilia | 2 (1,56%) | 2 | 0 |
| E. faecium | 1 (0,78%) | 1 | 0 |
| K. oxytoca | 1 (0,78%) | 0 | 1 |
| K. pneumoniae BLEE | 1 (0,78%) | 0 | 1 |
| P. mirabilis | 1 (0,78%) | 0 | 1 |
Entre los cocos gram positivos, el más frecuente sobre el total de pacientes resultó S. aureus, predominantemente en el grupo 2 (tabla 4).
Tabla 4 Frecuencia de cocos gram positivos aislados en pacientes con infección relacionada a catéter de hemodiálisis (n 85)
| Cocos gram positivos | Total de pacientes (n 85) | Grupo 1 (tratamiento empírico) | Grupo 2 (tratamiento dirigido) |
|---|---|---|---|
| S. aureus | 51 (39,84%) | 8 | 43 |
| S. epidermidis | 18 (14,06%) | 11 | 7 |
| S. haemolyticus | 4 (3,13%) | 3 | 1 |
| S. hominis | 4 (3,13%) | 3 | 1 |
| S. lugdunensis | 2 (1,56%) | 2 | 0 |
| Streptococcus spp. | 2 (1,56%) | 2 | 0 |
| S. coagulasa negativo | 1 (0,78%) | 1 | 0 |
| S. pseudintermedius | 1 (0,78%) | 1 | 0 |
| S. pyogenes | 1 (0,78%) | 0 | 1 |
| S. sinulus | 1 (0,78%) | 0 | 1 |
Con respecto a la distribución de microorganismos en cada grupo se observó S. aureus en 84,31% dentro del grupo con tratamiento dirigido y 15,68% en el grupo con tratamiento empírico y P. aeruginosa en 50% en cada grupo de tratamiento.
Los grupos antibióticos más utilizados fueron los glucopéptidos (77,34%) seguido por las quinolonas (39,84%) en ambos grupos (tabla 5).
Tabla 5 Frecuencia de grupos de antibióticos utilizados en pacientes con infección relacionada a catéter (n 128)
| Grupo de antibióticos | Total de pacientes (n 128) | Grupo 1 (tratamiento empírico) | Grupo 2 (tratamiento dirigido) |
|---|---|---|---|
| Glucopéptidos | 99 (77,34%) | 51 | 48 |
| Quinolonas | 51 (39,84%) | 23 | 28 |
| Cefalosporinas | 27 (21,09%) | 17 | 10 |
| Penicilinas | 26 (20,31%) | 10 | 16 |
| Carbapenémicos | 20 (15,63%) | 9 | 11 |
| Aminoglucósidos | 5 (3,91%) | 2 | 3 |
| Glicilglicinas | 3 (2,34%) | 2 | 1 |
| Polipéptidos | 2 (1,56%) | 1 | 1 |
La combinación de fármacos más frecuente fue ciprofloxacina con vancomicina tanto en el grupo de tratamiento dirigido como empírico con 37,5% y 31,25% de los casos, respectivamente.
Los efectos de la antibioticoterapia dirigida en contraste con la terapia empírica con respecto al desenlace sepsis, mortalidad y la curación del proceso infeccioso se detallan en la tabla 6.
DISCUSIÓN
Este estudio halló pacientes predominantemente del sexo masculino (52,34%), similar al encontrado con Schwanke et al. (69,6%)12. Según Linares-Artigas et al.3 la prevalencia del sexo femenino fue 85,7%. Acorde a la edad y en comparación con dichos reportes, la edad media fue 54 ± 15 y 46 ± 10 años, respectivamente, similares a esta muestra: 52 ± 14 años.
Las comorbilidades mayormente observadas en ambos grupos fueron la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) en 89,84% y 48,43% respectivamente sobre el total de pacientes, similares al estudio de T. Ramos et al. que describe comorbilidades como HTA (20%) y DM (12%)6. Según la investigación de Schwanke et al. se halló mayor frecuencia de HTA (58%) y DM (21,7%)12.
Como principal causa de enfermedad renal crónica en el análisis de López Escudero et al.4 se citó la nefropatía diabética y HTA con 49,39% y 36,14% respectivamente, similares a este trabajo con 48,43% por DM y 32,03% por HTA. Según Polanco et al.13 la causa principal de enfermedad renal crónica se atribuyó a la HTA en 54% y DM en 29%. Dichas patologías fueron los principales factores de riesgo para infección relacionada a catéter según Crespo Garrido et al.14.
Con respecto al sitio de inserción del catéter de hemodiálisis, Gómez J. et al.15 informó 49% de infección de catéteres yugulares y los femorales en 27%. En nuestra muestra fue 78,9% para la yugular y 7,81% para la femoral, teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes tenían el catéter en vena yugular. Linares et al.3 observó 35,7% de infecciones de catéteres de inserción femoral mientras Schwanke et al.12 reportaron que los accesos afectados fueron la yugular en 62,5% y femoral en 25%. Esta discrepancia podría deberse a factores demográficos y clínicos entre las poblaciones en estudio.
El tiempo entre colocación de catéteres y la infección fue 16 ± 7 días, similar a Gómez et al.15 con 15 a 30 días, pero el doble de tiempo en comparación a Schwanke et al.12 con 8,53 ± 4,5 días. Acorde a Delistefani et al. se observó también infecciones relacionadas a catéter en los primeros 3 meses de haberse colocado el dispositivo, pero no se mencionó un periodo de tiempo más preciso de dicho evento16. Diversos factores pueden explicar estas diferencias como la condición clínica del paciente, comorbilidades, internación en unidades de cuidados intensivos, etc. por lo que se requieren estudios analíticos en nuestro medio para explicar este fenómeno12.
Los microorganismos más frecuentemente encontrados con respecto al total de los pacientes con infección relacionada a catéter fueron los cocos gram positivos (66,4%) y bacilos gram negativos (16,4%). El más prevalente fue S. aureus (39,84%) sobre la cantidad total de pacientes, en el segundo grupo fue aislado en mayor cantidad este germen y en el primer grupo predominó el S. epidermidis. El bacilo gram negativo más frecuente fue P. aeruginosa (4,69%) sobre el total de pacientes estudiados, aislados de forma equitativa en cada grupo. Acorde a Fiterre et al.17S. aureus también fue mayoritario en 30-60% de los casos, y según Linares et al.3 se encontró entre 20-29% de frecuencia. Con respecto a los bacilos en el primer estudio mencionado previamente corresponde al 20% en frecuencia y en el último fue 30%. Por otra parte, según Rodán-Alonso et al. en un hospital de México se encontró mayor frecuencia de bacilos gram negativos como causa de infección relacionada a catéter18. Se desconoce el estado de portación nasal de S. aureus de nuestros pacientes, tema a investigarse, así como la resistencia a la meticilina.
El esquema antibiótico más frecuentemente utilizado fue glucopéptidos y quinolonas en 77,34% y 39,84%, respectivamente, sobre el total de pacientes y en cada grupo, a su vez, fueron los más administrados. En contraste, Gómez et al.15 optó por glucopéptidos y penicilinas en primera instancia mientras Aguinaga et al.2 inicialmente utilizó vancomicina. Acorde a Ferrer C. et al. la asociación de un glucopéptido a un monobactámico o cefalosporina puede ser una terapéutica inicial19, mientras Farrington et al. sugirió en su investigación la combinación de glucopéptido con cefalosporina de tercera generación para cobertura de bacilos gram negativos y cocos gram positivos20. La combinación prevalente en este estudio fue ciprofloxacina con vancomicina en ambos grupos de tratamiento, en el dirigido 37,5% y en el empírico 31,25%. Por lo tanto, se estima que esta leve diferencia de proporciones fue responsable de los resultados clínicos observados, aunque se requiere otro tipo de diseño para estudiar esta asociación de variables.
Con relación a la evolución clínica de la infección relacionada a catéter respecto al tratamiento dirigido versus el empírico se observó mayor frecuencia de curación de la infección en el grupo empírico (90,62%), mayor complicación de sepsis en el grupo de tratamiento dirigido (32,8%) y mayor mortalidad en el grupo de tratamiento dirigido (14,06%). Estos resultados contradictorios pueden explicarse por el hecho que en ambos grupos de tratamiento se utilizó el mismo tipo de antibioticoterapia inicialmente. En el grupo con tratamiento dirigido se mantuvo el antibiótico tras el retorno de sensibilidad con respecto al S. aureus por lo menos a uno de los antibióticos administrados, por ende, ambos grupos presentaron misma cobertura de los microorganismos. El primer grupo no se realizó rotación antibiótica por falta de confirmación microbiológica coincidente en ambos tipos de cultivos y en el segundo grupo por el antibiograma previamente explicado. A lo anterior se agrega el hecho de haberse hallado con más frecuencia S. aureus en un solo grupo y no en la misma cantidad en ambos grupos, teniendo en cuenta que esta bacteria se asocia a mayor morbimortalidad en pacientes con infección relacionada a catéter20. Diferentes estudios orientan en la terapéutica inicial sugerida en este tipo de infecciones, sin embargo, su enfoque no abarca los resultados de dicha terapéutica15,19,20. En nuestro medio no se dispone de estudio previo similar que sirva como punto de comparación.
Las limitaciones del trabajo son el tamaño de muestra para relacionar la variable de tipo de tratamiento y los diferentes desenlaces, así como los cuidados de enfermería durante la sesión de hemodiálisis del paciente, ya que no se constató el manejo aséptico estricto del catéter en cada sesión de hemodiálisis. Se sugiere, primeramente, aumentar el tamaño de muestra y estudios prospectivos que incluyan la mayor cantidad de complicaciones con el uso de catéter de hemodiálisis.
La utilidad del estudio radica en que puede considerarse como un punto de partida para otra línea de investigación ya analítica y prospectiva donde el abordaje a este tipo de paciente sea más preciso y se pueda instaurar un tratamiento más certero atendiendo a los gérmenes más prevalentes en estos pacientes con uso de catéter de hemodiálisis.
CONCLUSIÓN
Los pacientes estudiados presentaron una edad media de 52 ± 14 años, con mayor prevalencia en el sexo femenino. Las comorbilidades y las etiologías de la insuficiencia renal más frecuentes fueron la hipertensión arterial y diabetes mellitus.
El acceso yugular fue el más utilizado. Los días transcurridos entre la instalación del catéter hasta su infección tuvieron una media de 16 ± 7 días antes de la infección.
Los gérmenes más prevalentes en todos los pacientes estudiados fueron S. aureus y P. aeruginosa, con la salvedad que en el segundo grupo predominó el S. aureus y en el primer grupo, lo hizo el S. epidermidis. El grupo de antibioticoterapia más utilizado fue la asociación de glucopéptidos y quinolonas en ambos grupos de estudio.
La curación de la infección relacionada a catéter se observó sobre todo en el tratamiento empírico, la mortalidad y la sepsis fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento dirigido.
