INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis de los miocitos cardíacos asociados a una alteración en el electrocardiograma y/o aumento de biomarcadores cardíacos. Actualmente se clasifica en 5 tipos, siendo el infarto tipo 1 el más frecuente, éste se debe a la rotura o erosión de una placa de ateroma. El infarto tipo 2 se debe a un desajuste entre aporte y demanda miocárdica de oxígeno; el tipo 3 se define como el infarto que tiene como desenlace la muerte cuando no se dispone de biomarcadores y los tipos 4 y 5 se relacionan con intervencionismo coronario percutáneo y la cirugía de revascularización respectivamente^1,2.

Las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la principal causa de muerte en los países industrializados, con diferentes características que contribuyen a su desarrollo^3,4. En estudios multicéntricos como el INTERHEART se demostró que el 90% aproximadamente de los casos de IAM se relaciona con la presencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) y que tienen un efecto acumulativo⁵.

Los supervivientes de un IAM tienen alto riesgo de presentar otros eventos cardiovasculares (CV) y un mayor riesgo de experimentar muerte súbita o IAM recurrente. La modificación de los FRCV conlleva una reducción del riesgo CV global, de la enfermedad coronaria recurrente y de la mortalidad en estos pacientes^6,7.

Los adultos mayores constituyen un grupo mayoritario en los eventos CV, siendo el 60% de los pacientes hospitalizados por IAM y el 80% por insuficiencia cardíaca en países industrializados^8-10. El IAM en la población de pacientes mayores de 65 años es de alta incidencia, siendo un porcentaje significativo de los IAM de la población general el que se concentra en esta edad¹¹.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Latinoamérica³. Está demostrado que existe un gradiente inverso entre posición socioeconómica y morbimortalidad cardiovascular. Esta relación en parte se explica por la mayor carga de factores de riesgo cardiovascular que presentan los grupos más vulnerables^5,12,13.

Más de 90% de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) presentan erosión o rotura de una placa de ateroma, lo cual provoca la formación de un trombo intracoronario. Una trombosis extensa y sostenida producirá la necrosis irreversible del músculo cardiaco que caracteriza al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST)^3,11,14-18.

Las enfermedades cardiovasculares son responsables del 30% de las muertes reportadas en el mundo, registrándose en el 2013 17.5 millones de muertes según la OMS, de las cuales, 7.4 millones fueron por cardiopatía isquémica¹⁹. La mortalidad del IAM, más aún del IAM CEST, es influenciada por factores como la edad avanzada, la clase de Killip, el retraso en el inicio de la terapia anti isquémica, el retraso en el inicio de la terapia de reperfusión en los casos con elevación del segmento ST, antecedentes de IAM previo, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y la baja fracción de eyección^20,21.

El IAM se manifiesta usualmente por dolor anginoso. En ancianos y diabéticos pueden no seguir el patrón habitual, inclusive pueden ser silentes. La dificultad respiratoria o disnea se produce cuando el daño miocárdico disminuye el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y edema agudo de pulmón^21,23.

El IAM es una patología frecuente en nuestro centro, por lo que nos propusimos determinar las características demográficas, clínicas y laboratoriales de los pacientes con IAM que acuden al Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2020-2021.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño: observacional, descriptivo y de corte trasversal.

Población de estudio: varones y mujeres, mayores de edad, con diagnóstico de IAM internados en el Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2020-2021.

Criterios de inclusión: diagnóstico de IAM comprobado clínicamente

Criterios de exclusión: fichas clínicas incompletas.

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.

Reclutamiento: se acudió a las salas de Urgencias Adultos, Clínica Médica y Cardiología para reclutar a los sujetos que reunían los criterios de inclusión. Los mismos fueron seguidos en su evolución para medir las variables dependientes o resultantes hasta el día del alta.

Gestión de datos: las variables fueron descritas con el programa Epi Info 7™.

Tamaño de la muestra: fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico de IAM en el periodo de estudio.

Variables:

Sociodemográficas: edad, sexo, procedencia.

Clínicas: comorbilidades, manifestaciones clínicas, tratamiento realizado, fracción de eyección.

Laboratoriales: enzimas cardíacas.

Consideraciones éticas: se respetaron los principios de declaración de Helsinki. No hubo discriminación hacia los pacientes. No se sacó provechó de sujetos vulnerables. Se respetó la privacidad y no se divulgaron datos personales. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio fueron incluidos 110 pacientes. El promedio de edad fue 64 ± 13 años. El 68,2% (n=75) pertenecía al sexo masculino, 83,6% (n=92) provenía del área urbana, 61,8% (n=68) tenía escolaridad de primaria y 57,3% (n=63) se encontraba desempleado (Tabla 1).

Se encontró alguna patología de base en 92,7%: hipertensión arterial en 85,5% (n=92), diabetes mellitus en 40,9% (n=45), enfermedad renal crónica en 8,2% (n=9), hipercolesterolemia en 6,7% (n=7), hipertrigliceridemia en 14,3% (n=15) y obesidad en 26,4% (n=29). Se encontró tabaquismo en 51,8% (n=57) y sedentarismo en 90,9% (n=100). El 22,7% (n=25) padeció un evento cardiovascular previo.

En cuanto al motivo de consulta, 72,7% (n=80) presentó dolor retroesternal, 17,3% (n=19) dificultad respiratoria, palpitaciones en 4,7% (n=5), síncope en 4,7% (n=5) y dolor abdominal en 0,9% (n=1). El tiempo de evolución de las manifestaciones al ingreso estuvo comprendido entre 1 y 192 horas (media 20,94±27,29 h).

Con respecto al tipo de infarto, 63,6% (n=70) desarrolló infarto sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y 36,4% (n=40) con elevación del segmento ST (IAMCEST).

Se determinó la clasificación de Killip Kimball al ingreso a todos los pacientes, la más frecuente fue tipo I en 55,5% (n=61) (Tabla 2).

Se realizó un seriado de dosajes de troponina I no ultrasensible (valor normal hasta 0,16 ng/mL). El primer dosaje comprendió de 0,10 a 97 ng/mL (media 8,03±14,42 ng/mL). El segundo dosaje de 0,10 a 208 ng/mL (media 16,74±33,27 ng/mL). El tercer dosaje de 0,10 a 458,5 ng/mL (media 17,53±49,90 ng/mL).

Con relación a la terapéutica instaurada, entre los pacientes con IAMCEST, 12 recibieron fibrinolíticos, sin complicaciones, y 28 no lo recibieron por estar fuera del periodo de ventana. Los pacientes con IAMSEST recibieron antiagregación doble con aspirina y clopidogrel, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y atorvastatina. No se utilizó otro tipo de antiagregante a los mencionados ya que no se encuentran disponibles en el centro. Se realizó cinecoronariografía en 45,5% (n=50) y en 31,8% (n=35) se realizó una angioplastia primaria con stent medicado, en ninguno de los casos hubo complicaciones. No se realizó angioplastia de rescate ni facilitada ya que en el centro no se realiza cateterismo de urgencia, solo diferidas, y no siempre se cuenta con los materiales necesarios. Posterior a la angioplastia y a los fibrinolíticos se continuó con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel, y con atorvastatina.

En cuanto a las complicaciones, 22 presentaron choque cardiogénico que requirieron uso de drogas vasoactivas e inotrópicas, 14 presentaron edema agudo de pulmón que fueron tratados con antihipertensivos endovenosos y diuréticos y de los cuales 10 requirieron asistencia ventilatoria mecánica, y 2 pacientes presentaron fibrilación ventricular que no revirtieron con desfibrilación. El 20% (n=22) falleció por el IAM o sus complicaciones, 2 por fibrilación ventricular, 13 por choque cardiogénico y 7 por edema agudo de pulmón. No se registraron complicaciones mecánicas durante el periodo de estudio.

Se aplicaron pruebas estadísticas para determinar factores predisponentes de mortalidad: para las variables cualitativas se determinó la significancia estadística con ji cuadrado considerando significativo si p <0,05 y con tablas de contingencia se determinó el Odds ratio (Tabla 3). Para la significancia de las variables cuantitativas se utilizó la T de Student considerando significativo si p <0,05 (Tabla 4).

DISCUSIÓN

En la muestra estudiada predominó el sexo masculino, la procedencia urbana, la escolaridad primaria y el estado de desempleo. Estos resultados son semejantes a otros estudios en los cuales queda demostrado que el IAM afecta con más frecuencia al sexo masculino, con nivel socioeconómico y educativo bajos ^25-27. Esto se debe probablemente a que este grupo de población tiene peores hábitos dietéticos, tienen menor acceso a medicamentos o por la falta de promoción de la salud. Este es un hallazgo relevante para la salud pública ya que implica un déficit en prevención primaria por lo que se sugiere intensificar los esfuerzos para mejorar la promoción, mejorar los accesos a la salud y/o medicamentos.

En lo que respecta a la edad, más de la mitad de los pacientes tenían mayor a 60 años, siendo el promedio 64,49 años, similar a lo hallado por otros investigadores ^28,29. La edad es un factor no modificable, sin embargo, se pueden reducir los demás factores de riesgo en ellos disminuyendo así el impacto sumativo de los mismos.

El sexo femenino, antes de los 49 años, tiene un efecto protector por las hormonas sexuales femeninas y, en contraparte, el masculino se considera un factor de riesgo para desarrollar IAM ^30,31. Por lo tanto, es otro factor no modificable, pero se puede atenuar el efecto de los demás factores de riesgo que pudieran estar presentes, como se detectó en esta muestra.

Casi la totalidad poseía un factor de riesgo o comorbilidad para eventos CV, siendo la hipertensión arterial la más frecuente. Los demás factores que encontramos fueron la diabetes mellitus, un evento CV previo, la obesidad, la dislipidemia, la enfermedad renal crónica, el sedentarismo y el tabaquismo. Todos estos factores son FRCV descritos en la literatura ^5,6,32. Muchos de ellos son factores modificables o prevenibles y muchos de ellos pueden ser atendidos en atención primaria, por lo que se debería mejorar la prevención en ese nivel.

En lo que respecta a las horas de evolución, es un factor importante en el pronóstico de la enfermedad, pues de ello depende la terapia de reperfusión si fuera necesaria u otros tratamientos médicos o intervencionismo coronario. La terapéutica precoz disminuye la mortalidad por el IAM y sus complicaciones³³. El tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y primera consulta fue 20,94 horas, promedio elevado en comparación a un estudio hecho en una zona rural de Ecuador donde se observó un promedio de 12 horas³⁴. No encontramos datos en los expedientes clínicos que expliquen el retraso en la consulta. En nuestra población, los pacientes son posiblemente reacios a consultar, por lo que al principio no acuden a los servicios de salud hasta que el dolor se vuelve insoportable o aparecen otros síntomas, siendo en algunos casos demasiado tarde. Esta hipótesis requiere confirmarse con una investigación con enfoque cualitativo.

El síntoma más frecuentemente referido fue el dolor retroesternal, al igual que otras investigaciones³⁵. Sin embargo, encontramos otras manifestaciones clínicas que son descritas también en la literatura y que debemos tenerlos en cuenta en la consulta, en especial, aquellos que pueden presentar síntomas atípicos.

Poco más de 60% de los pacientes desarrolló un IAMSEST, resultado semejante a un estudio hecho en Cuba²⁸. Estos pacientes, si estuvieran en países desarrollados, se tratarían inmediatamente con intervencionismo coronario. Pero en nuestro centro éste no se realiza pues no existen los materiales necesarios para aplicarlo durante las urgencias.

En cuanto a la clasificación de Killip Kimball predominó el tipo I en la mitad de ellos, siendo esta clasificación de importancia pronóstica puesto que un grado I se asocia a 6% de mortalidad mientras que el IV a 80%³⁶. Esta tendencia se observó en la muestra.

Con relación al seriado de dosaje de troponina I, se sabe que es el indicador más sensible y específico de necrosis celular miocárdica, permaneciendo elevadas hasta pasados 10 días del evento²². En el presente estudio se observó un ascenso en el seriado de 3 determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas. Con respecto a la troponina I de alta sensibilidad, tienen mayor valor predictivo negativo para el IAM y reducen el intervalo y permiten detectar más rápido el IAM ¹. Sin embargo, en nuestro centro solo contamos con la troponina I convencional.

Solo 12 de los 40 pacientes con IAM CEST recibió terapia fibrinolítica. Esto se debe, en todos los casos, a la consulta tardía, posterior al periodo de ventana. Es recomendable la realización de reperfusión química o mecánica en las primeras 12 horas de evento y este resultado resulta preocupante pues está demostrado que la terapia trombolítica precoz mejora la supervivencia, de igual manera ^33,37. Cabe mencionar que en nuestro centro contamos con fibrinolítico de manera constante.

Menos de la mitad de los pacientes fue sometido a una cinecoronariografía y solo un tercio de los pacientes recibió una angioplastia primaria. El intervencionismo coronario es el tratamiento de elección en las primeras horas para recanalizar el vaso obstruido con la finalidad de disminuir la lesión cardíaca y mejorar el pronóstico^1,2,37. En nuestro centro se realiza coronariografía, sin embargo, el flujo no es constante por la falta de materiales para dicho procedimiento por lo que se debería aumentar el stock de materiales ya que es un centro de referencia en donde el flujo de pacientes es importante.

La mortalidad del IAM en nuestro centro fue 20%, un resultado superior a lo encontrado en otros estudios^29,38,39. Los factores predictores de mortalidad en este estudio fueron la presencia de diabetes mellitus, un Killip Kimball al ingreso tipo III y IV, la fracción de eyección igual o menor a 40%, la Hb igual o menor a 10,1 y la edad avanzada. Estos mismos factores fueron hallados en otros estudios^40-42. De entre los factores mencionados, la edad y el tipo de Killip Kimball al ingreso son no modificables, por lo que se sugiere intensificar la monitorización a estos pacientes durante el periodo crítico. En lo que respecta a la diabetes mellitus, se debe mejorar su tratamiento en estos pacientes, sin embargo, lo ideal es hacerlo antes de que sucedan los eventos CV.

La anemia se ha relacionado con la mortalidad en pacientes con IAM⁴², por lo que se sugiere mantener hemoglobina superior a 10 g/dL en estos pacientes. En lo que respecta a la fracción de eyección, actualmente se cuentan con nuevos fármacos que mejoran la fracción de eyección y la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca como los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT2) y el inhibidor de la neprilisina⁴³. Lastimosamente no todos los pacientes pueden costear estos medicamentos.

Como debilidades de esta investigación mencionamos: fue un estudio retrospectivo y monocéntrico por lo que muchos resultados no se pueden generalizar, no se realizó dosaje de troponina I ultrasensible ya que no se encuentra disponible, no se investigó el motivo del retraso para acudir a la consulta y no se analizaron las características de los vasos coronarios de la cinecoronariografía y tampoco se evaluó el score SINTAX ya que no todos los expedientes clínicos lo tenían detallado.

CONCLUSIONES

El promedio de edad de los pacientes de esta serie fue 64,49 años, más de 50% tenía por encima de 61 años. En su mayoría fueron del sexo masculino, del área urbana, con una escolaridad primaria y en estado de desempleo.

El 92,7% tenía alguna patología de base, estando presente la hipertensión arterial en la mayoría de los casos. La diabetes mellitus y la obesidad también fueron frecuentes. Uno de cada cuatro pacientes padeció un evento coronario previo.

La sintomatología más frecuente referida por los pacientes fue dolor de pecho y en promedio llevaban 20,94 horas de evolución del cuadro. El tipo de lesión más frecuente fue el IAM SEST.

Solo 12 de los 40 pacientes con IAM CEST llegaron en periodo de ventana para terapia fibrinolítica. El cateterismo cardíaco se pudo realizar en el 45,5% de los casos.

La mortalidad fue 20% y los factores predictores de ello fueron la diabetes mellitus, un Killip Kimball al ingreso tipo III y IV, tener fracción de eyección baja, tener Hb igual o menor a 10 g/dL y la edad avanzada.