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INTRODUCCIÓN
La autoinmunidad se entiende como el proceso por el cual el sistema inmunológico reconoce antígenos del propio organismo como resultado de la interacción del sistema adaptativo (linfocitos B y T) con moléculas propias de las células de los tejidos del cuerpo y que por varios mecanismos éste sistema genera una respuesta de reconocimiento por mutaciones somáticas en los receptores de los linfocitos, proceso denominado autorreactividad 1.
La autoinmunidad se puede dar en procesos de maduración de los linfocitos o en procesos inflamatorios que generan un reconocimiento de antígenos propios del organismo y, dependiendo de la regulación del sistema linfático, la respuesta puede ser suprimida o limitada. La inflamación que se genera en infecciones o en las células cancerígenas es un mecanismo por el cuál puede generarse autoinmunidad 1,2.
Cuando la autoinmunidad no es regulada por el organismo mediante algún mecanismo de tolerancia es cuando puede darse el inicio de una enfermedad autoinmune, en la práctica médica se utilizan biomarcadores de autoinmunidad. Un ejemplo de estos biomarcadores son los anticuerpos antinucleares 3.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son inmunoglobulinas que están dirigidas a componentes autólogos del organismo del individuo que los produce. Su principal importancia radica en que estos autoanticuerpos son orientativos para estudiar varias enfermedades autoinmunes como pueden ser el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la dermatomiositis y otras. Aunque se ha visto que pueden estar presente tanto en infecciones como en el cáncer 4.
En el trascurso de la historia se vio que los anticuerpos antinucleares no siempre son patológicos y se ha propuesto inclusive una clasificación según su utilidad clínica en diferentes contextos de su utilización: los ANA autoinmunes, los ANA de procesos agudos como infecciones y los ANA naturales. Estos últimos son aquellos anticuerpos presentes en personas sanas sin riesgo de generar una enfermedad autoinmune específica, lo cual es importante entender para su buen uso en el diagnóstico de los pacientes en la medicina interna 4.
Estudios descriptivos en poblaciones como Japón, Alemania, Ecuador, Perú, Estados Unidos y otros han estudiado la prevalencia de anticuerpos antinucleares en sus poblaciones sanas con resultados variables e incluso se vio un aumento con los años de la prevalencia de ANA en la población sana. La variación genética de los pueblos estudiados otorgó diferentes puntos de corte para considerar que un ANA es patológico o no, por lo que una titulación elevada de ANA en un país o región puede ser considerada normal y no debería ser motivo de sospecha de enfermedad autoinmune, aunque sí de autoinmunidad 5-9.
En términos de genética poblacional, Paraguay es un país interesante en cuanto a la herencia genética se refiere. La población tuvo varios cambios en su conformación en los tiempos de postguerra que se dio por una corriente de inmigración de ciudadanos europeos y asiáticos que construyeron la sociedad actual y se considera que el mestizaje en ese tiempo consiguió cierta homogeneidad en la mayoría de la población contemporánea. Por lo que resulta interesante conocer qué prevalencia de nuestra población aparentemente sana puede portar consigo anticuerpos antinucleares, su similitud con otros países de la región y cómo se debería considerar la prevalencia de autoinmunidad en los habitantes del país 10.
En Paraguay sólo se ha realizado un estudio de prevalencia de ANA por inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2 en sujetos con síntomas y signos sugerentes de enfermedades reumatológicos en 2010. No se ha realizado aún en sujetos aparentemente sanos 11.
Como no se cuentan con trabajos previos acerca del ANA en población aparentemente sana del Paraguay, en el presente trabajo se estudió dicha prevalencia en una población de médicos residentes del Hospital de Clínicas para dar un primer paso en la determinación de la prevalencia de autoinmunidad en Paraguay. Es importante tener el conocimiento de portadores sanos de ANA para la correcta interpretación del internista de la reactividad a los anticuerpos antinucleares tomando en cuenta los métodos de detección y sus niveles de titulación.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal con un muestreo no probabilístico de conveniencia. Los sujetos estudiados fueron médicos residentes de diez servicios del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, en el periodo de mayo a septiembre de 2021.
Como criterios de inclusión se tomaron médicos residentes aparentemente sanos dispuestos a participar del estudio. Se excluyeron a los residentes con enfermedades agudas al momento del estudio, médicos con medicación crónica con fármacos que pudieran generar reactividad a los anticuerpos antinucleares por síndrome lupus like12,13, residentes con antecedentes de neumonía por SARS-CoV-2 moderada a severa en los últimos 45 días14 y residentes ya conocidos portadores de anticuerpos antinucleares positivos.
El tamaño muestral fue determinado con el software Epidat® 4.2 tomando como población 150 residentes con una proporción esperada de reactividad positiva de 10%5, un nivel de confianza de 95% y una precisión de 3% que dio como resultado un tamaño muestral de 108 sujetos para realizar el estudio.
Los datos se tomaron al momento de la participación del sujeto y fueron registrados en una ficha de Office Excel 2013® con las variables edad, sexo, procedencia, antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, reactividad a los anticuerpos antinucleares, titulación de reactividad y patrón de reactividad de anticuerpos antinucleares.
A los sujetos estudiados se tomó una muestra de sangre venosa conservada en viales sin coagulante y enviadas a un laboratorio privado donde se recepcionaron las muestras y se llevó a cabo su procesamiento mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2.
Las variables cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes, las cuantitativas en medias y desviaciones estándar, se utilizó la prueba de Chi cuadrado para determinar la significancia entre la diferencia de reactividad según sexos, utilizando para dicho cálculo el programa estadístico EpiInfo en su versión 7.2®. Se consideró significativa p <0,05.
Aspectos éticos: se respetaron los principios de la bioética y se mantuvo la confidencialidad de los datos personales de los participantes. El protocolo de investigación fue aprobado por la Dirección de Investigaciones de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Dictamen FCM/UNA N°274/2021).
RESULTADOS
De los 150 sujetos estudiados, 17 sujetos (11,3%) resultaron reactivos a la presencia de anticuerpos antinucleares IgG, 81 sujetos (54%) fueron del sexo femenino. La edad promedio fue de 28,33±1.99 años, una mediana de 28 años con un rango que va desde los 25 años hasta los 38 años de edad. Las procedencias de los sujetos fueron: Asunción (35 sujetos, 23,3%), Departamento Central (95 sujetos, 63,3%), Otros departamentos del interior del país (19 sujetos, 12,7%) y del extranjero (1 sujeto, 0,7%).
Se observó además que de los 17 sujetos positivos, solo 5 (29.4%) de ellos presentaban familiares consanguíneos con patologías autoinmunes diagnosticadas al momento del estudio. Siendo la mayoría de ellos no portadores de antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.
Al agrupar los sujetos positivos según sexo se ve que la mayoría de estos fueron mujeres, siendo 13 de ellos positivas (76,5%), y 4 hombres fueron positivos (23,5%). La diferencia entre la reactividad según sexos resultó significativa (p=0,04).
En cuanto a los niveles de titulación en los sujetos reactivos, se encontró que la titulación mínima en los sujetos positivos fue de 1:80 diluciones y la dilución máxima fue 1:640 diluciones. Siendo las más frecuentes la dilución 1:80 y 1:160 (Tabla 1).
Tabla 1 Niveles de titulación en Médicos Residentes con ANA IgG reactivo en el Hospital de Clínicas. Año 2021. San Lorenzo, Paraguay
| Titulación (diluciones) | Frecuencia (n) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| 1:80 | 6 | 35,3 |
| 1:160 | 6 | 35,3 |
| 1:320 | 3 | 17,6 |
| 1:640 | 2 | 11,8 |
Los patrones de inmunofluorescencia en los sujetos positivos se presentaron en 4 tipos de patrones según el consenso internacional de patrones de ANA (ANA patterns) y se vio que el patrón más prevalente fue el AC2 granular fino denso con un 52,9% de los patrones (9 sujetos) (Tabla 2).
Tabla 2 Patrones de inmunofluorescencia en Médicos Residentes con ANA IgG reactivo en el Hospital de Clínicas. Año 2021. San Lorenzo, Paraguay
| Patrón (Código ICAP) | Frecuencia (N) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| AC1* | 1 | 5,9 |
| AC2** | 9 | 52,9 |
| AC4*** | 6 | 35,3 |
| AC9**** | 1 | 5,9 |
* AC1: Patrón nuclear homogéneo ** AC2: Patrón nuclear granular fino denso *** AC4: Patrón nuclear granular fino ****AC9: Patrón nucleolar grumoso
DISCUSIÓN
La prevalencia de anticuerpos antinucleares en este estudio fue de 11,3%, valor ligeramente mayor a un estudio realizado en 150 donantes de sangre aparentemente sanos en un hospital de la ciudad de Lima, Perú, donde la prevalencia resultante fue 10%. La diferencia entre ambos estudios se observa en la franja de edad de los sujetos estudiados: la muestra del estudio en Perú presenta un rango que va desde los 18 hasta los 65 años y en este trabajo la brecha etaria parte desde los 25 hasta los 38 años. Si el estudio se llevare a cabo en sujetos con el mismo rango de edad, el resultado podría ser mayor al estudio de Perú 5.
Se puede observar también una mayor prevalencia en este estudio al compararlo con el estudio realizado en 97 donantes de sangre aparentemente sanos con un rango etario de 18 a 57 años en la ciudad de Quito, Ecuador por Toledo y col. donde la prevalencia fue de 8,2% 7. El reporte realizado en México por Serrano-Osuna y col en el Valle del Yaqui, donde se estudió a 379 donantes de sangre con un rango de edad igual al estudio de Lima, Perú (18-65 años), encontró una prevalencia de 13%, ligeramente superior al nuestro (11,3%) 5,15.
Comparando con otros reportes en el mundo, se ve que la prevalencia de esta muestra es menor a estudios poblaciones de ANA en Japón (20%), China (14%), Líbano (26,4%), Alemania (17%) y Estados Unidos (15,9%). Todos estos fueron realizados en población general sin excluir aquellos con enfermedades que puedan expresar actividad contra autoantígenos nucleares 6,8,9,16,17.
Los sujetos de este trabajo fueron en su mayoría mujeres (54%) y así también aquellos con anticuerpos positivos (76,5%). El sexo femenino es el más reactivo en los estudios hechos en Lima y en Quito 5,7. Sin embargo, en el Valle del Yaqui se vio una mayor prevalencia de reactividad en el sexo masculino 15. Esta diferencia de sexos podría tener una base genética poblacional, tema a investigar a futuro.
El promedio de edad fue 28 años, menor que el estudio en Lima de La Rosa y col. (33 años)5, el estudio en Quito de Toledo y col (31 años)7, y el estudio en el Valle del Yaqui en México por Serrano-Osuna (30 años)15. Esta diferencias no parecen significativas porque todos son de la tercera década de la vida.
La procedencia de los sujetos era muy variada y fueron mayormente del Departamento Central del Paraguay (63%). Esto se debe a que la mayoría procedía de ciudades correspondientes a este Departamento, seguido del Distrito Capital de Asunción (23%), localidades del interior del país (12,7%) y por último del extranjero (0,7%). No se procedió a determinar la significancia de la diferencia entre la reactividad entre sujetos procedentes de la capital con respecto a otras localidades ya que los valores eran similares en ellos. Además, no se encuentran estudios de la región donde se comparen prevalencias de ANA en diferentes ciudades de un mismo país 5,7.
La presencia de antecedentes patológicos familiares de enfermedades autoinmunes en los sujetos positivos para ANA fue 29,4%. No se encontraron estudios recientes sobre reactividad en familiares de pacientes con enfermedades autoinmunes en la región, salvo uno hecho en México en el 2009 por Marín y col.18 donde se vio en un grupo de 100 familiares de pacientes reumatológicos una positividad de 15% de reactivos con 1:80 diluciones. Si bien vemos que en este trabajo la proporción es mayor, en este estudio no se enfocó a familiares de pacientes y la mayoría de aquellos que presentaron reactividad fueron sujetos sin familiares con enfermedades autoinmunes (70,6%), por lo que no podemos compararlos por el diseño de ambos estudios 18. Es sabido que las enfermedades autoinmunes tienen agregación familiar por lo que este aspecto debe considerarse en próximas investigaciones.
Las titulaciones más frecuentes en los sujetos con reactividad fueron de 1:80 y 1:160 diluciones para ANA IgG (35,9% cada uno). Para la técnica laboratorial utilizada se considera como mínimo valor de reactividad la titulación de 1:80. Al comparar con otros estudios realizados en Perú, Ecuador, México y Alemania se observan que los resultados positivos con 1:80 diluciones son los más frecuentes. En otros reportes como los de Japón y China se ven que valores positivos con 1:40 diluciones eran los más frecuentes 5-7,9,15,17.
El patrón que se encontró con mayor frecuencia fue el patrón AC 2 o nuclear fino denso (52,9%), seguido del patrón nuclear fino o AC 4(35,3%), el patrón homogéneo o AC 1 (5,9%) y el patrón nucleolar grumoso o AC 9(5,9%). El patrón nuclear fino denso es el más común en la población sana que incluso puede llegar a títulos elevados sin representar un riesgo para la aparición de enfermedades autoinmunes, debido a su fuerte asociación con el autoantígeno DFS70. Este autoanticuerpo se encuentra significativamente mayor en la población sana y menor en pacientes con lupus eritematoso sistémico, tiroiditis de Hashimoto o síndrome de Sjögren. Por esto se interpreta a este patrón como de bajo riesgo hasta determinar la presencia específica del anticuerpo anti-DFS70. La distribución de patrones es muy variada en los diferentes estudios de prevalencia del ANA en poblaciones aparentemente sanas. Es importante clasificar los patrones según los consensos mundiales del ANA debido a que en muchos trabajos pueden confundirse los nombres de los patrones como iguales como por ejemplo el AC 4 y el AC 2 3,19,20.
En los últimos años se ha visto que la presencia de ciertos patrones de ANA sugerentes de la presencia de anticuerpos anti-DFS70 pueden ser considerada como factor de exclusión de enfermedades autoinmunes sistémicas como el lupus. Por ello su determinación puede servir para mejorar la calidad diagnóstica ya que la mayoría de los sujetos de este estudio presentó un patrón sugerente de este auto anticuerpo 19,21.
Sin embargo, en los estudios hechos en la región se vio que el patrón AC 4 fue el más prevalente como el de Lima, Perú (31,3%). En el reporte de la ciudad de Quito, Ecuador, se halló que 100% de los estudiados tenían patrón granular fino y en el Valle del Yaqui, México, se vio que predominaba el patrón nucleolar (70%), pero no detalló a que subtipo de patrón nucleolar pertenece dado a que existe el patrón nucleolar homogéneo (AC 8), grumoso (AC9) y granular (AC 10) (5,7,15) .
Con los resultados de este estudio podemos decir que la prevalencia de ANA en sujetos aparentemente sanos fue mayor que a investigaciones hechas en Latinoamérica, pero menores a otros de Europa y Asia. Como la genética tiene un peso importante en la autoinmunidad, no podríamos descartar que el mestizaje puede influir en el aumento de estos autoanticuerpos dado que la prevalencia es mayor en poblaciones europeas y asiáticas (10) .
Este trabajo es el primero hecho en Paraguay para determinar la prevalencia de anticuerpos antinucleares en personas aparentemente sanas. Su importancia radica en que se debe conocer el perfil inmunológico de la población y aprender a contextualizar su uso en el estudio de patologías que conlleven autoinmunidad. Se recomienda el uso de la inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2 como método estándar y la interpretación debe llevarse a cabo de forma sistematizada como se describe en las últimas guías sobre el consenso internacional de interpretación del ANA (ICAP) y los laboratorios que lleven a cabo este estudio deben adaptarse a estas guías para poder unificar los criterios entre profesionales de la salud 22.
La positividad a los anticuerpos antinucleares no es sinónimo de enfermedad autoinmune, sino de autoinmunidad. Se recomienda a los sujetos con positividad para ANA que este dato es importante en futuras determinaciones que se realicen por síntomas sugerentes de colagenopatías para no realizar interpretaciones erróneas. Los valores de ANA en sujetos sanos tienden a mantenerse estables el resto de sus vidas. Ciertos patrones se están considerando como factores protectores contra estas enfermedades sistémicas y, por lo tanto, no se recomiendan las determinaciones seguidas de ANA sin sospecha clínica de alguna enfermedad autoinmune dado sus costos y su estabilidad de titulaciones 23.
La limitación más importante en este estudio es su diseño, los resultados no pueden ser extrapolados a la población general. Como propuesta para siguientes investigaciones se debería realizar el estudio en una población cuya muestra sea de un tamaño representativo a nivel nacional, así como determinar la prevalencia de anticuerpos anti DFS70 en sujetos con patrones sugerentes para evaluar la prevalencia de sujetos con factores protectores contra enfermedades autoinmunes sistémicas 19.
CONCLUSIONES
La prevalencia de anticuerpos antinucleares en médicos residentes del Hospital de Clínicas fue de 11,3%, superior a estudios hechos en la región, pero inferior a estudios realizados en Estados Unidos, Europa y Asia. La diferencia entre hombres y mujeres en cuanto a la reactividad fue significativa.
La mayoría de los sujetos con reactividad a los anticuerpos antinucleares no presentó antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes. La titulación más prevalente fue de reactividad en 1:80 y en 1:160 diluciones. El patrón más prevalente fue el nuclear fino denso (AC2).
