INTRODUCCIÓN

Actualmente se clasifica a la diabetes mellitus (DM) según los factores que la provocan, entre los que se encuentran factores genéticos, ambientales y farmacológicos ^(1,2,3. Los tipos de DM más comunes son: la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que es una enfermedad autoinmune, y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que se asocia al síndrome metabólico ⁴. La DM2 es reconocida como una patología crónica que avanza lentamente, evoluciona en largos procesos y presenta un alto componente genético ⁵. Entre 18-30% de las personas que la padecen presentan complicaciones microvasculares, debido al diagnóstico tardío, que puede ser hasta de 12 años ^6).

En las personas con DM2 se deteriora progresivamente la célula beta pancreática y los niveles de glicemia se mantienen altos, lo que desencadena hiperglicemia y, en consecuencia, muerte celular en los tejidos ^(7,8. La DM2 tiene diferentes mecanismos fisiopatogénicos, siendo los que más destacan: la producción de menos insulina que la requerida, generar más glucosa de origen hepático que la necesaria y la presencia de resistencia a la insulina ¹.

La DM2 se ha convertido en una epidemia y es además la mayor causante del síndrome metabólico ⁹. Asimismo, dentro del proceso patológico, es común ver obesidad. No debe confundirse ésta con el sobrepeso, que sólo indica un estado de mayor masa corporal a los estándares establecidos, el que puede ser a expensas de diferentes tejidos como por ejemplo el muscular, lo que es un aspecto importante a considerar sobre todo en atención primaria de salud. En este sentido, la medida habitualmente utilizada para relacionar la variable riesgo de enfermedad con peso es el índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, esta medida presenta limitaciones en su aplicación ¹.

Las enfermedades crónicas-hereditarias que tienen relación con la nutrición son, hoy en día, una de las principales causas de muerte en el mundo y son susceptibles de ser prevenidas con cambios en el estilo de vida ¹⁰. La DM no es la excepción, ya que la dieta tiene un rol fundamental en la patogénesis de esta enfermedad, así como en su tratamiento que si se utiliza correctamente favorece que el metabolismo glucídico se mantenga en niveles cercanos a lo normal ^11,12.

En distintos países los sistemas de atención primaria están tomando medidas drásticas para frenar la epidemia de DM2, ya que es en este nivel de atención donde es más fácil intervenir los factores de riesgo como sobrepeso con los cambios en estilo de vida ^(13,14.

Desde la salud pública, la obesidad constituye la patología nutricional más frecuente de Chile, con una incidencia en aumento en todos los grupos etarios, especialmente en mujeres⁽¹⁵⁾. El aumento de las enfermedades crónicas, especialmente la obesidad es un problema importante que considerar, sobre todo cuando se asocia como factor predictor de DM2. Además, favorece la aparición de resistencia a la insulina y genera un estado inflamatorio y conlleva a la aparición de complicaciones tardías ¹⁶.

En los países desarrollados la prevalencia de DM2 es mayor que en los países en vías de desarrollo. Estos últimos tienen una proporción ascendente de DM2, tendencia que seguirá creciendo en el futuro. En América Latina la prevalencia rural de DM2 es menor a la observada en zonas urbanas, debido a factores protectores como: nutrición, mantenimiento de un peso corporal normal, control de estrés, actividad física, ambiente sin contaminación y ausencia del consumo de tabaco ¹⁷.

En Chile, las enfermedades cardiovasculares representan una gran amenaza para la población y están asociadas directa o indirectamente a la dieta y el genotipo de sus habitantes ¹⁸. El 85% de la población chilena que padece DM2 conoce su condición (diagnóstico y tratamiento), a diferencia de otros países latinoamericanos donde la mayor parte de la población enferma desconoce esa condición. El problema sanitario en la región está en la proporción de pacientes enfermos que no se controla adecuadamente de acuerdo con los valores estándares para diagnóstico de resistencia a la insulina y DM2 ¹⁰. A pesar de que los pacientes de un centro de salud familiar son una reducida parte de diabéticos en Chile, estos constituyen una población de riesgo debido a la baja adherencia a los controles y al tratamiento ⁽¹⁹.

Esta enfermedad está incorporada al listado de Garantías Explicitas de Salud (GES) que constituye un conjunto de beneficios garantizados por ley para las personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud (FONASA) y a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) con garantías de: ingreso, ayuda económica, diagnóstico y tratamiento especializado en DM2 por médicos, enfermeras y nutricionistas, incluyendo manejo de complicaciones utilizando medicación de primera línea como insulina NPH. En los casos en que no se logren los objetivos terapéuticos, se puede acceder a un especialista a través de interconsulta ⁽²⁰.

En el caso particular de la población estudiada en el área de Negrete, ésta debiera asistir a controles de salud en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) de Yanequen, pero el trabajo en labores agropecuarias, a la vez que es un factor protector, es también un factor que dificulta los controles de salud en el adulto, lo que dificulta la prevención y manejo de patologías ²¹.

Los motivos que llevan a realizar este estudio epidemiológico sobre los pacientes con DM2 en CESFAM Yanequen de Negrete se centran en el rápido incremento en la prevalencia de DM en el mundo y a nivel local. Al ser un problema de salud de gran relevancia, la DM2 es la principal causa de consulta en CESFAM Yanequen. Debido a lo anterior el objetivo de esta investigación consiste en describir las características epidemiológicas en los pacientes con DM en Yanequen, Negrete, Chile.

METODOLOGÍA

Esta investigación tuvo un diseño, retrospectivo, de corte transversal y de tipo descriptivo. La población de estudio fueron los pacientes pertenecientes al Centro de Salud Familiar, Negrete, Yanequen (Chile) con diagnóstico de DM. La información se obtuvo a partir de la base de datos del CESFAM. Dentro de las variables estudiadas se incluyó: edad, sexo, índice de masa corporal, comorbilidades, tabaquismo, velocidad de filtración glomerular (VFG) y medicamentos usados. Los criterios de inclusión fueron: pacientes inscritos en el CESFAM, individuos mayores de 18 años, confirmación diagnóstica de DM y tener ficha clínica de paciente crónico. Los criterios de exclusión fueron individuos menores de edad y pacientes que no tenían ficha de crónico.

De un número aproximado de 600 pacientes que atiende el CESFAM, se recopiló su información a partir de sus fichas clínicas almacenadas en su base de datos, estudiándose el periodo correspondiente al año 2018.

Tomando en cuenta los parámetros de la Asociación Americana de Diabetes para la prevención, tratamiento y control de la DM, un paciente fue diagnosticado con DM por tener:

Examen de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 6,5%

Examen de glicemia en ayuno ≥ 126 mg/dL (equivale a 7 mmol) en dos ocasiones.

Glicemia postprandial después de dos horas ≥ 200 mg/dL (equivalente a 11,1 mmol) en la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Examen de glicemia al azar ≥ 200 mg/d: más síntomas de DM.

Los sujetos se catalogaron según su IMC en normal (18,5-24,99 kg/m²), sobrepeso (>24,99 -29,99 kg/m²) y obesidad (>29,99 kg/m²) ⁽²²⁾.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Se describieron las variables mediante tablas de frecuencias, promedios y desviación estándar y se analizó la relación entre las variables, según la prueba de normalidad, mediante pruebas de correlación y diferencias entre medias o medianas.

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Adventista del Plata (UAP) y de las autoridades del CESFAM, quienes compartieron mediante un consentimiento, la información para el análisis en el presente trabajo. Durante este, se mantuvo la confidencialidad de los datos personales y se garantizó que ninguna de las personas estudiadas sufriera daños o perjuicios.

RESULTADOS

Durante el año 2018 en el Programa de salud cardiovascular en CESFAM Yanequen, se atendieron 575 pacientes que reportaron tener algún tipo de DM. La tabla 1 muestra algunos parámetros, de laboratorio de importancia.

La tabla 2muestra la comorbilidad de los sujetos con DM y el diagnóstico con alguna otra patología o complicación. Se observa que la hipertensión arterial (HTA) es la que tiene mayor comorbilidad (69%).

Respecto al IMC, predominaron los sujetos con sobrepeso y obesidad (Tabla 3).

La medicación utilizada por pacientes diabéticos se describe en la tabla 4.

Con respecto a las patologías concomitantes, las afecciones cardiovasculares fueron las más frecuentes (Tabla 5).

La correlación de Spearman indicó relación entre la variable edad con las variables presión sistólica (p=0,00 r=0,174), HbA1c (p=0,00 r=-0,178), LDL (p=0,00 r=-0,120) y VFG (p=0,00 r=-0,526).

Asimismo, la variable presión sistólica tuvo relación con las variables presión diastólica (p=0,00 y r=0,521) y VFG (p=0,012 r=-0,113).

La variable presión diastólica tuvo relación con la variable HbA1c (p=0,012 r=0,111), LDL (p=0,036 r=0,092) y RAC (p=0,036 r=0,117).

La variable HbA1c tuvo relación con la variable RAC (p=0,00 r=0,177).

Finalmente, la variable VFG tuvo relación con la variable RAC (p=0,004 r=-0,163).

DISCUSIÓN

La DM es una enfermedad de alta incidencia a nivel mundial. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 422 millones de adultos en todo el mundo tenían DM2 en 2014, frente a los 108 millones de 1980. La prevalencia se ha duplicado pasando desde 4,7% a 8,8% de la población adulta ²³. En Chile, la DM es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas y uno de los principales motivos de hospitalización ⁽²⁴. En el CESFAM Yanequen se ha observado la misma tendencia que la reportada a nivel mundial y nacional. Este centro de atención primaria atiende un alto número de pacientes con este problema de salud, 575 en total en el 2018.

Se considera que dos de los factores de riesgo no modificables para padecer DM2 son la edad y el sexo, siendo la más alta prevalencia entre las mujeres ^25,26. Según el presente estudio, las mujeres consultaron más que los hombres (66,43% vs 33,57%), lo que coincide con el estudio epidemiológico de DM2 en México con 47,7% en mujeres y hombres 34,7% ²⁷.

La DM2 aumenta en proporción directa con la edad media. La encuesta nacional de salud y nutrición 2012 reporta que, en el estado de México, la prevalencia de DM en adultos diagnosticados fue de 10,2 a 12,3 %, siendo mayor en mujeres que en hombres e incrementándose esta diferencia entre los sexos con la edad ²⁷. En Chile, la prevalencia de DM2 se estima entre 4,2% y 7,5%. Según la Encuesta Nacional de Salud del 2003, en Chile no hubo diferencias significativas en la prevalencia de DM2 según sexo, resultados que no coinciden con los estudios antes nombrados ²⁸.

En el CESFAM Yanequen encontramos que el promedio de edad de los pacientes diabéticos fue de 62,56 años, a diferencia de lo registrado en el país, donde la mayor prevalencia se encuentra entre los mayores de 65 años ⁽²⁹. Esto podría deberse a la detección más precoz de la enfermedad.

El incremento paralelo de la frecuencia de DM2, obesidad y síndrome metabólico es un fenómeno ampliamente reconocido y documentado en la literatura mundial ²³, y el CESFAM Yanequen no es la excepción. El aumento de peso en los pacientes con DM2 tiene relación directamente proporcional con el incremento del riesgo cardiovascular. Cada kg/m² del IMC aumenta el riesgo de sufrir enfermedad coronaria en 13%, y cada centímetro de más de circunferencia abdominal incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular en 2%. Pérdidas de peso de sólo 5-10% estabilizan significativamente el control glicémico, lo que disminuye el riesgo cardiovascular ³. En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes con DM atendidos tiene un IMC categorizado en sobrepeso (55%) u obesidad (24,9%), lo que amerita mayor intervención nutricional. De la población chilena adulta, 22% es obesa y la prevalencia de obesidad aumenta en forma muy significativa a medida que se avanza en edad: 9% en los jóvenes <25 años y casi el 30% de los mayores de 65 años ³⁰.

En lo que se refiere a las complicaciones y comorbilidades, una de las más comunes son las enfermedades cardiovasculares/renales ³¹. En nuestros registros observamos una relación entre las variables HbA1c y RAC en la estadística analítica Rho de Spearman (p<0,01).

Respecto al deterioro de la visión por DM2, es preciso resaltar que los primeros signos clínicos de retinopatía diabética son los microaneurismas en los capilares de la retina, así como en la presencia de puntos de hemorragia intraretinal. Al respecto se conoce que la retinopatía diabética es la causa principal de ceguera en los estadounidenses en edad productiva ⁶. Lastimosamente, en este reporte no se tienen datos al respecto, aspecto pendiente de futuros estudios.

Tanto la DM como la HTA se encuentran entre las causas más importantes por las cuales la población recibió atención médica en los servicios del Programa de Salud Cardiovascular del CESFAM Yanequen. Otro dato en el que hay que hacer énfasis es que, de las afecciones cardiovasculares, la HTA es la más frecuente. Un 69 % de los individuos del CESFAM Yanequen que tiene DM padece HTA. En un estudio realizado en un Centro de Salud de atención primaria de la Municipalidad de Peñalolén, Chile, se encontró una incidencia de 41,6% de pacientes con DM y HTA, datos que indican la relación entre estas patologías ³².

Analizando los fármacos que utilizan los pacientes controlados con DM, el mayor porcentaje utiliza enalapril (38,6%) para el control de la HTA, seguido de losartán (24,7%), y finalmente insulina (13,2%) para el control de la glicemia. Tradicionalmente se ha recomendado iniciar el tratamiento del paciente DM2 con cambios en el estilo de vida, y si luego de 3 meses no se alcanzan las metas terapéuticas establecidas, se procede a iniciar tratamiento con otros fármacos según IMC. La guía clínica del Ministerio de Salud de Chile recomienda insulinoterapia en fases tempranas de la enfermedad si con fármacos orales no se logra objetivos de HbA1c ³³. El CESFAM Yanequen provee gratuitamente insulina, losartán y enalapril entre otros fármacos, para pacientes en tratamiento inscritos en el Programa de Salud Cardiovascular ³⁴. No obstante, llama la atención la baja frecuencia de su utilización en estos pacientes, fenómeno que debería investigarse a profundidad.

Al diagnóstico de DM2, la conducta terapéutica se orienta a partir de HbA1c y el estado general del paciente ³⁰. Si se presenta un aumento importante de la glicemia, HbA1c >9%, en un paciente sintomático con baja de peso, habitualmente se indica insulinoterapia. Nuestro registro la HbA1c muestra una media de 7,35% lo que supera el valor recomendado <7%. Ante una elevación del colesterol LDL, el tratamiento de primera línea son las estatinas. En este estudio, el valor de LDL como media obtuvo 106 mg/dL lo que es considerado dentro del rango de normalidad (<130 mg/dl) ⁽³⁰.

Es un hecho ampliamente reconocido y documentado en la literatura la importancia de la obesidad como factor de riesgo independiente para la aparición de DM2 ³⁵. En el presente estudio, 24,9% de los individuos tiene obesidad. Tal como se hace a nivel internacional ²³, es necesario llevar a cabo campañas locales de prevención, diagnóstico y tratamiento de estos graves problemas de salud que son la DM2, el sobrepeso, la obesidad y la HTA.

Respecto a sus limitaciones se destacan las relacionadas con el uso y recolección masiva de datos, de las cuales siempre se pretende capacitar al personal y obtener la mayor fiabilidad posible de los datos. Pero entre las fortalezas de la presente investigación, se resalta el análisis de la situación epidemiológica local, que incluye comprender las características clínicas de los pacientes con DM2 en el CESFAM Yanequen de Negrete, Chile. Es un trabajo pionero en esta zona del país, que destaca la necesidad de extender esta propuesta investigativa a zonas aledañas.

De manera general, al considerar que la principal causa tanto de DM2 como de síndrome metabólico es el desequilibrio nutricional, se deben fomentar programas de concientización y prevención en menores de edad en la zona. Programas como Chile Crece Contigo, Programa Nacional de Salud de la Infancia con enfoque integral, Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, entre otros, promueven la actividad física, la nutrición saludable y salud bucal pues modificando la dieta y el estilo de vida se reduce en gran parte el riesgo de padecer estas enfermedades.

CONCLUSIÓN

La población adulta con DM del CESFAM Yanequen de Negrete, Chile, se caracterizó en 2018 por HbA1c media 7,3%, HTA en 31%, dislipidemia en 40,7%, sobrepeso en 55% y obesidad en 24,9%.