INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una de las enfermedades metabólicas más prevalentes a nivel mundial y se sabe que al menos 50% de los diabéticos necesitará una intervención quirúrgica a lo largo de su vida. Los pacientes diabéticos sometidos a procedimientos quirúrgicos presentan una estancia prolongada y mortalidad mayor a la población no diabética, así como mayor utilización de recursos ^1,2.

La cirugía produce una respuesta al estrés que desencadena un desequilibrio de hormonas y citoquinas, lo que favorece un aumento de glucemia. El control glucémico reduce la falla multiorgánica, las infecciones sistémicas y retarda la mortalidad del paciente a corto plazo ^2-4. En los diabéticos con mal control glicémico son frecuentes las infecciones de las heridas y el fallo de las anastomosis ^(5-7.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda lograr glucemias menores a 180 mg/dL en pacientes críticos y menores a 140 mg/dL en pacientes estables durante una cirugía. La monitorización del control glicémico se realiza además mediante la hemoglobina A glucosilada (HbA1c). En los pacientes diabéticos, la determinación de la HbA1c es una guía valiosa en el control de la diabetes a largo plazo. Los valores normales son inferiores a 5,5 % ^8,9. El riesgo de presentar complicaciones micro y macroangiopáticas aumenta con valores más elevados de HbA1c, considerándose que el control de la DM es bueno con valores < 6,5 %. Cuando se sospecha de mal control glicémico es imprescindible solicitar HbA1c para valoración en el preoperatorio inmediato. Los pacientes con cifras superiores a 7,5 % tienen más posibilidades de descompensación intra y postoperatoria ^10,11.

Consideramos necesario conocer las características de los pacientes diabéticos sometidos a cirugías en nuestro hospital. La experiencia recogida durante el proceso anestésico de este tipo de pacientes pondrá en evidencia la necesidad de un protocolo preoperatorio y establecer nuevas pautas para determinar si se encuentra en un estado metabólico aceptable para someterse a cirugía electiva y poder minimizar las complicaciones posquirúrgicas.

Los objetivos del estudio fueron varios: determinar los valores de glicemia capilar y HbA1c en pacientes diabéticos sometidos a cirugía programada en el Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay, describir los tipos de anestesia y las características demográficas, indagar las asociaciones relacionadas a la necesidad de insulina intraoperatoria.

MATERIALES Y MÉTODO

Diseño: estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, con componentes analíticos.

Población de estudio: varones y mujeres, adultos, con diabetes mellitus sometidos a cirugía electiva en el Pabellón Quirúrgico Central del Hospital de Clínicas (San Lorenzo, Paraguay) en el periodo abril a octubre de 2019.

Criterios de inclusión:

Pacientes que cuenten con controles laboratoriales previos a la cirugía.

Pacientes que cuenten con autorización clínica para la cirugía y reciban tratamiento antidiabético ya sea con insulina o antidiabéticos orales.

Pacientes con ASA 1, 2 y 3.

Pacientes que firmen el consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

Pacientes sometidos a cirugía de urgencia.

Pacientes con panhipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal.

Pacientes internados en Unidad de cuidados intensivos.

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.

Reclutamiento de datos: los datos fueron extraídos de las historias clínicas y las mediciones de la glicemia capilar durante la cirugía.

Variables: edad, sexo, requerimiento de infusión de insulina, óbito, clasificación de ASA, niveles de glicemia capilar a inicio de la cirugía y a los 60 minutos, niveles de hemoglobina glicada y tipo de anestesia.

Para las asociaciones se consideraron como variables independientes a las variables demográficas, HbA1c y tipo de anestesia. Como variables dependientes se utilizaron el requerimiento insulínico intraoperatorio y la hiperglicemia (≥180 mg/dL).

Instrumento de trabajo: las mediciones de glicemia capilar se realizaron con glucómetros marca Hemoglucotest ^© y Codefree ^©.

Gestión de datos: se realizó estadística descriptiva y analítica con el programa estadístico Epi Info 7^©. Para determinar las asociaciones se utilizó la prueba chi cuadrado y t de Student.

Tamaño de muestra: se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1^©. Para un promedio de glicemia capilar intraoperatoria 125 ± 27 mg/dL ^12,13, intervalo de confianza de 95 %, precisión 6 mg/dL, el tamaño de la muestra calculada fue 78 participantes.

Asuntos éticos: se aplicó el principio de beneficencia debido a que los datos obtenidos serán usados exclusivamente con fines académicos y de investigación. Los pacientes con hiperglucemia fueron tratados con hidratación e insulina, según protocolo del Servicio. Se respetó el principio de no maleficencia debido a que no se incurre en ningún tipo de riesgo o daño de índole física, psicoemocional o económica a los participantes de este estudio. Principio de autonomía: se exigió la firma del consentimiento informado a cada participante del estudio. Principio de justicia: no se discriminó a los pacientes por ningún motivo y se mantuvo la confidencialidad de los datos personales. No existen conflictos de interés comercial. El protocolo fue aprobado por las autoridades institucionales.

RESULTADOS

Se incluyeron al estudio 114 sujetos con un promedio de edad 55 ± 12 años (gráfico 1), siendo 44 % (n 50) del sexo femenino. Los tipos de anestesia fueron: regional en 84 sujetos (73 %), general en 23 (23 %) y combinada en 7 (4%).

El ASA más frecuente fue el tipo 2 en 71 % (n 81) y las horas de ayuno promedio fueron de 12 ± 4,5 horas.

Gráfico 1 Distribución etaria de los pacientes diabéticos sometidos a cirugías (n 114) 

El valor promedio de la HbA1c fue 7,3 ± 1,2 % (gráfico 2).

Gráfico 2 Valores de hemoglobina A glucosilada en pacientes diabéticos sometidos a cirugías programadas (n 114) 

Se requirieron correcciones de insulina en 7 sujetos (6 %). El valor promedio de la glicemia al inicio del acto quirúrgico fue 109 ± 12 mg/dL y a los 60 min 124 ± 17 mg/dL (gráfico 3). En 14 sujetos (13 %) se presentaron glucemias capilares persistentemente elevadas (>180 mg/dL) por lo que requirieron infusión de suero salina con insulina regular.

Gráfico 3 Niveles de glicemia intraoperatoria en pacientes diabéticos sometidos a cirugías programadas (n 114). 

No se encontró asociación significativa entre sexo y requerimiento de infusión de insulina (p 0,18), tampoco entre la edad y el requerimiento insulínico intraoperatorio (p 0,2).

Se encontró asociación significativa (p 0,001) entre los valores de hemoglobina glicada mayor a 7,5 % y glicemia elevada (≥ 180 mg/dL). No se encontró asociación significativa entre el tipo de anestesia y la hiperglicemia (p 0,1).

DISCUSIÓN

Se presenta un estudio pionero a nivel local sobre la hiperglucemia en pacientes diabéticos durante una cirugía programada. El objetivo glicémico intraoperatorio en pacientes diabéticos es 140-180 mg/dL. En nuestro estudio la frecuencia de hiperglicemia >180 mg/dL fue 13 %, por debajo a lo publicado por Knaak et al. ¹⁴ donde 31 % presentó hiperglucemia y Demmna et al ¹⁵ donde la frecuencia fue 23 %.

Llamó la atención la ausencia de eventos hipoglucémicos en nuestro estudio a diferencia de lo publicado por Simon et al. ¹⁶ donde la frecuencia de hipoglicemia fue 4,4 %. Esto podría deberse a varios factores, entre ellos horas de ayuno previo a la cirugía, uso de dextrosa endovenosa, estrés quirúrgico, etc.

Las causas de hiperglicemia intraoperatoria son varias y entre ellas está la respuesta al estrés inflamatorio, la liberación de citocinas y la sensibilidad reducida a la insulina ^17,18. Se podrían considerar estrategias para controlar la respuesta inflamatoria al estrés a fin de reducir la hiperglucemia por este mecanismo. No se observó ninguna diferencia significativa en nuestra muestra entre pacientes y el tipo de anestesia, a pesar de publicaciones previas donde se mencionan cierto beneficio en la utilización de la anestesia epidural vs. la general ¹⁹. Se ha demostrado que su uso reduce la respuesta al estrés neuroendocrino ^19,20. La explicación de nuestro hallazgo podría deberse al tipo de fármaco utilizado durante la anestesia general que en nuestro estudio fueron barbitúricos y opiáceos, por lo que sugerimos realizar investigaciones más profundas teniendo en cuenta distintos tipos de anestésicos.

La HbA1c tiene hoy en día un papel preponderante en el diagnóstico y manejo de pacientes diabéticos. Observamos una asociación significativa entre la hiperglicemia y los valores previos de HbA1c, similar a lo descripto por Jehan et al. ²¹ por lo que deberíamos insistir en el buen manejo glicémico del paciente previo a la cirugía.

Las debilidades de esta investigación fueron que no tuvimos en cuenta el tipo de cirugía, ni otros factores de riesgo además de la diabetes. Tampoco clasificamos a la muestra según tipo de tratamiento antidiabético. Además, al ser sólo la experiencia de un centro estos resultados no pueden extrapolarse. Tampoco se realizó una verificación de la precisión de los glucómetros comparándola con glucemias venosas. No obstante, se demuestra la importancia del control clínico previo sobre todo para procedimientos quirúrgicos programados debido a la gran morbimortalidad asociada a hiperglicemia intraoperatoria.

El presente estudio es relevante porque aporta datos acerca de la situación actual de los pacientes diabéticos operados en el Hospital de Clínicas. Debido a la elevada frecuencia de diabetes en el país se sugiere seguir investigando cómo mejorar el manejo perioperatorio y de esa forma disminuir las complicaciones asociadas en este tipo de pacientes.

CONCLUSIÓN

Los niveles de glicemia capilar en pacientes diabéticos sometidos a cirugía programada fueron al inicio del acto quirúrgico de 109 ± 12 mg/dL y a los 60 min 124 ± 17 mg/dL. La hiperglicemia >180 mg/dL fue 13%. Se encontró asociación significativa entre de HbA1c >7,5 % e hiperglicemia intraoperatoria.