INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es considerada por muchos la patología del milenio, cuya mortalidad va en aumento en la mayoría de países del mundo. Puede ser definida como un síndrome clínico caracterizado por anomalías de la función ventricular y la regulación neurohormonal que se acompaña de signos de hipertensión venosa pulmonar y/o sistémica o de bajo gasto cardiaco, al igual que edema, fatiga y disnea atribuibles a un daño funcional y/o estructural de uno o ambos ventrículos, que impide el llenado y vaciado adecuado de las cavidades cardiacas.

Las manifestaciones clínicascomo la disnea, edema maleolar y fatiga, pueden estar acompañadas por una presión venosa yugular elevada, estertores pulmonares y edemas periféricos con predominancia en miembros inferiores, que afecta la calidad de vida de los pacientes con IC¹.En un censo realizado en el 2014 se estima que a nivel mundial los casos de IC serían de 23 millones con una incidencia de 5.7 millones de habitantes por año, en Europa (15 millones), Japón (2.4 millones), Australia (0.3 millones), Estados Unidos de América (5.1 millones). La presencia de casos de IC aumenta en 20% para personas mayores de 40 años, aumentando el 1% para personas menores a los 50 años, a los 65 a 70 años en un 5% y en personas mayores de los 80 años aumentaría entre 10 a 20% ¹.

En Latinoamérica las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte siendo Brasil uno de los principales países con mas decesos, aumentando en 250% para el año 2040, por delante de China con 200% y con India con 174%, posicionándolos en el 5° lugar con decesos de todas las edades provocados por enfermedades cardiovasculares en países de bajo y mediano ingreso,por la mala calidad del sector salud y la pobreza marcada en la población².

En Estados Unidos de America,se obtuvieron datos de 650 mil nuevos casos de personas con IC, de los cuales hubo 274.601 fallecimientos durante el transcurso del año del 2010. También hubo 276 millones de visitas entre urgencias y ambulatorias, con altas hospitalarias de 1.023.000 de pacientes con IC ¹.

Aunque, actualmente la incidencia de mortalidad ha disminuido de manera importante en países desarrollados, la calidad de vida de estos pacientes aun sigue teniendo una repercucion importante generando alteraciones a nivel funcional, aspectos emocionales y familiares. La calidad de vida resulta una variable muy importante para el tratamiento adecuado de la IC³.

Asi mismo, la evidencia científica ademostrado que la aplicación de ejercicio de fuerza arroja datos positivos sobre la capacidad funcional en la IC, mejorando la función cardiaca en reposo y en el ejercicio, también generando cambios hemodinámicos centrales que contribuyen en mantener o detener el desarrollo de la IC con un nivel de evidencia A⁴. Estos pacientes tienden a tener una mejor adaptación al ejercicio aeróbico y fuerza, generando una mejor calidad de vida, disminuyendo la sintomatología, modificando varios factores tanto periféricos como centrales del propio organismo, aumentando de 4% a 8% el gasto cardiaco máximo⁵.

También se ha encontrado que la aparición de sarcopenia es más acelerada en pacientes con IC y disminución del área transversal del músculo esquelético. El ejercicio aeróbico ha demostrado un retraso significativo en la evolución de este estadio clínico en pacientes geriátricos los cuales tienen mayor incidencia de padecer IC y sarcopenia⁴.

Dicho lo anterior, surge como pregunta de investigación ¿cuáles la relación entre la capacidad funcional y fuerza con la calidad de vida de los pacentes con IC? Por ende,los objetivos principalesde la presente investigación son:determinar la capacidad funcional, fuerza y calidad de vida de los pacientes con IC e identificar los cambios en la capacidad funcional, fuerza y calidad de vida después de un programa de entrenamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se realizó con una muestra obtenida por un muestreo de conveniencia de 920 pacientes de rehabilitación cardíaca en Colombia, quedando según los criterios de exclusión 764 individuos que se organizaron en 3 grupos (figura 1). Luego esta investigación aplicó un ensayo controlado aleatorizado con un muestreo probabilístico básico por medio de una tabla de números aleatorios, cuyo orden se aleatorizó a través del programa Microsoft Excel 16.0^©. El grupo control, al final, fue con 253 participantes seleccionados através de los registros médicos del año 1980 (ejercicio aeróbico sin entrenamiento de fuerza), 256 participantes en el grupo experimental 1 (ejercicio aeróbico + entrenamiento de fuerza en las extremidades superiores) y grupo experimental 2 con 255 (ejercicio aeróbico + entrenamiento de fuerza para las extremidades inferiores). El presente artículo se da como resultado del macroproyecto STRONG HEARTS TRIAL registrado en ClinicalTrials.gov de la National Library of Medicine (NLM), the National Institutes of Health (NIH) y Food and Drug Administration (FDA): NCT03913780. La presente investigación se llevó a cabo en un período de 3 años (abril 2016-2019).

Figura 1.  Diagrama de flujo de distribución de pacientes. 

Características de los participantes

Los participantes contenían características similares desde el punto de vista de: fracción de eyección, clase funcional, glucosa, perfil lipídico, porcentaje muscular, grasa e índice de masa corporal, circunferencia abdominal, sobrepeso, obesidad, prevalencia de diabetes, hipertensión, enfermedad renal, factores de riesgo y procedimiento quirúrgico cardiovascular.

Criterios de inclusión

Los candidatos para ser parte de la investigación deberían tener ciertas características específicas como: ser postoperatorios de cirugía cardiovascular, estar comprometidos al acudir a un programa de rehabilitación cardiaca de fase II, tener que firmar un consentimiento informado otorgado por los investigadores y validado por el Comité de ética e investigación de la institución. También fue necesario que los participantes estuvieran detectados con IC, estuvieran dispuestos a colaborar con cuestionarios, pruebas y todas las medidas requeridas por la investigación, y un compromiso de ir 3 veces a la semana a rehabilitación cardiaca.

Criterio de exclusión

Se excluyeron a los participantes que tuvieran ciertas características como dolor intenso en miembros inferiores, angina inestable, una frecuencia cardiaca >120 latidos por minuto en reposo, presión arterial sistólica >190mmHg, diastólica >120mmHg. Así mismo, contraindicaciones para la rehabilitación cardiaca (tabla 1) no fueron tomados en cuenta. Igualmente, los pacientes tenían la libertad de abandonar la investigación cuando ellos quisieran.

Medidas antropométricas

A todos los participantes se les evaluóel historial familiar y personal utilizando un cuestionario propio. También se obtuvieron medidas antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia abdominal, porcentaje de grasa y músculo) utilizando técnicas estandarizadas en la población colombiana.

El procentaje de grasa, músculo y el peso total se adquirieron usando la balanza digital Tezzio TB-30037 anticipadamente calibrada y ubicada en una superficie plana y estable. Asi mismo, la talla se consiguió con un Kramer 2104 Adult Acrylic, con todo lo anterior mencionado se logro obtener el IMC en kg/m².

Despues, con una cinta métrica, se recogió la medida de la circunferencia abdominal tomando los referentes anatómicos descritos por Frisancho⁶. La interpretación se realizó mediante los “Puntos de corte de perímetro de cintura para el diagnóstico de obesidad abdominal en población colombiana usando bioimpedanciometría como estándar de referencia” siendo para los hombres de 91 cm y 89 cm en mujeres según Buendía R. et al⁷.

Parámetros clínicos y hemodinámicos

Al final de la realización de todos los procedimientos, los niveles de glucosa en sangre se evaluaron en el primer y último dia de la sesión de entrenamiento. La muestra de sangre se tomó entre las 7:00 y 8:00 a.m. después de ayunar durante 8 a 10 horas. Cada participante se sometió a una ecocardiografía 2-D (bidimensional)antes y después del programa de entrenamiento, para evaluar las estructuras y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). En esta misma prueba, la clase funcional de cada uno de los pacientes se organizó de acuerdo con la clasificación de la NYHA(New York Heart Assosiation) que desglosa 4 clases(I, II, III y IV) basadas en las limitaciones de la actividad física de los participantes y síntomas cardiacos. De igual manera, la disnea y la fatiga se evaluaron utilizando la escala de Borg modificada⁸. La frecuencia cardíaca fue detectada por elPolar Multisport RS800CX systemy la respiratoria, al igual que la presión arterial sistólica y diastólica, se obtuvieron manualmente, mientras que la saturación de Oxígeno se obtuvó con un oxímetro portátil (Nellcor Puritan Bennett).

Pruebas y cuestionarios

Desde el inicio de la investigación, todos los participantes se sometieron a una evaluación médica en el área de Cardiología para analizar el estado de salud actual de los pacientes, las características sociodemográficas, antropométricas y fisiológicas.El día de la evalución, el equipo de Fisiatría y fisioterapia estimó la capacidad aeróbica mediante la prueba de caminata de los 6 minutos de acuerdo con laATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test of the American Thoracic Society^9,10. Después del día de la evaluación, el participante tuvo que regresar para ejecutar una prueba de esfuerzo de acuerdo con el protocolo Naughton, que se recomienda para pacientes de alto riesgo. Para esta prueba todos los participantes debían evitar ingerir bebidas alcohólicas, fumar o ingerir cualquier tipo de fármaco o sustancia que pudiera alterar sus signos vitales y rendimiento durante la prueba.

Calidad de vida

Para determinar la calidad de vida de los participantes pre y pos entrenamiento se utilizó la escala “Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire”.

Depresión y ansiedad

El cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale¹¹fue realizado para detectar la ansiedad y depresión. El cuestionario fue aplicado por dos sujetos independientes (P. P-R y D. P-F) que entregaron los resultados a otros dos (R. P-R y J. D-S) para su verificación y análisis.

Fuerza

La fuerza fue valorada mediante dinamometría con el Hand Grip CAMRY Electronic hand dynamometer model EH101. Se midió la fuerza prensilen la mano hábil y se registraron tres intentos consecutivos, respetando el tiempo de recuperación muscular, que es de aproximadamente un minuto, y para conocer el peso inicial del entrenamiento de fuerza para los miembros superiores (MMSS) e inferiores (MMII). Se consideró apropiado el test de una repetición máxima (1RM) con una extensión completa del grupo muscular utilizado, sin sustituciones musculares.

Asignación de la muestra

Esta investigación se refirió a una población de 764 participantes (433 varones y 331 mujeres) que se dividieron en 3 grupos de una manera eventual con un modelo probabilístico simple mediante una tabla de números aleatorios, cuya aleatorización se llevó a cabo en Microsoft Excel 16.0^©.

Metodología ciega

Se efectuó un estudio clínico a ciegas, para lo cual los participantes fueron examinados por un profesional ajeno a la investigación (Fisiatra del servicio de rehabilitación cardíaca) así como los análisis de sangre en el laboratorio. El paso siguiente consistió en ingresar a los pacientes en una base de datos de Microsoft Excel 16.0^©, asignándoles únicamente un número de identificación, logrando así cegar a los autores. La distribución aleatoria fue realizada por un profesional en ingeniería de sistemas de la institución y externo al grupo de autores e investigadores del macroproyecto STRONG HEARTS TRIAL.

Referente al grupo control, estos fueron seleccionados de manera aleatorizada de igual manera a los GE1 Y GE2 de todos los pacientes intervenidos en el año de 1980. Posterior a la selección el autor principal (J. P-R) revisó que los registro médicos seleccionados poseían la información requerida para poder determinar los cambios post entrenamiento y las variables que se evaluarían en el grupo experimental 1 y 2.

Al inicio y una vez concluidas las 24 sesiones del entrenamiento según el grupo asignado, se realizaron pruebas y cuestionarios para posterior a ello, mostrar un informe minucioso de los cambios fisiológicos pos entrenamiento, así como del comportamiento a lo largo de cada una de las sesiones del programa. Cabe recalcar que, desde el inicio de las pruebas, así como al final de la capacitación, no se estableció conversación, fuera de contexto, entre pacientes e investigadores. Únicamente el autor J. P-R. fue quien se reunió de manera periódica con los terapeutas cardiopulmonares, con la intención de verificar y armonizar la intervención en cada uno de los grupos, todo ello sin intimar con los participantes, sin intervención o registro.

Teniendo en cuenta la información recopilada antes y después, los análisis estadísticos para el grupo experimental 1 se llevaron a cabo por J. P-R y X. V-B; grupo experimental 2 para P. P-R y D. P-F y para el grupo de control por los autores S. D-S y R. P-R. Finalmente, una vez que las diferentes variables se estudiaron de manera cegada, todos los autores fueron informados sobre los grupos con sus participantes correspondientes y los resultados para producir las conclusiones.

Intervención por grupo

El programa de rehabilitación cardíaca consistió en 24 sesiones de 70 minutos al día (10 minutos de calentamiento, 50 minutos de entrenamiento y 10 minutos de enfriamiento), 3 veces a la semana, durante dos meses. Con respecto al calentamiento, se basó en ejercicios de movilización por grupos musculares. El enfriamiento se realizó con ejercicios de propiocepción, coordinación, estiramientos y ejercicios de respiración.

En relación con los 50 minutos de entrenamiento, se modificó de acuerdo con el grupo asignado. Para el grupo control (registros médicos), solo se realizó ejercicio aeróbico en una banda sin fin, recumber, remo y bicicleta elíptica. En el grupo experimental 1, se realizaron ejercicio aeróbico como el grupo control más ejercicios de fuerza para las extremidades superiores con mancuernas, equipos de multifuerza y Theraband. Por otro lado, el entrenamiento del grupo experimental 2 consistió en el mismo orden que el grupo control más el entrenamiento de fuerza para las extremidades inferiores con equipos y ejercicios en multifuerza para la activación de la bomba de soleo gemelar.Respecto a la prescripción del ejercicio aeróbico fue del 50 a 80% de su frecuencia cardíaca máxima (FCM) alcanzada en la prueba de esfuerzo según el protocolo de Naughton. Para la fuerza, se determinó entre el 30% y el 50% de 1RM. Para los grupos 1 y 2, el entrenamiento de fuerza se basó en un aumento progresivo de la carga según Kraemer and Ratamess (2005).

Consideraciones éticas

Se resalta que la relizacion de esta investigacion se desarrollo bajo lasconsideraciones éticas de la Declaracion de Helsinki y la Resolucion No. 008430 del Ministerio de Salud de Colombia y con la aprobación de los directores y el comité de ética e investigación de la institución donde se realizó la investigación.

Análisis estadístico

Se realizó una base de datos en Microsoft Excel 16.0^© con todos los individuos y sus resultados de las pruebas, test y cuestionarios pre y post entrenamiento. Luego, se efectuaron las estadísticas descriptivas para evaluar y señalar los datos por promedios con su desviación estándar correspondiente. La normalidad de los datos se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la indicación de especificidad fue evidente para todos los análisis. Asimismo, a través de la prueba de Tukey, se utilizó el análisis de varianza ANOVA (Análisis de varianza de una vía) y, posteriormente, las pruebas post hoc para evaluar las características de los diferentes grupos de edad, género y antropometría. En todos los casos, se estableció un nivel de significación del 5% (p<0,05) y todo lo realizado se llevó a cabo en el programa Stata^©.

RESULTADOS

En el programa inicial de rehabilitación cardíaca para pacientes con IC ingresaron 920 pacientes, pasando por dos filtros: en el primer filtro ingresaron 898 participantes, los 22 restantes no desearon participar. Una vez aplicando los criterios de exclusión antes mencionados, 134 pacientes fueron eliminados, quedando 764 como candidatos para recibir el tratamiento (figura 1).

Referente a las características iniciales de la población, fueron divididos en 3 grupos, grupo control (GC), grupo experimental 1(GE1) y grupo experimental 2 (GE2). Entre ellos, resaltamos que poseían características similares como:obesidad (GC: 74% vs GE1 78% vs GE2 81%), obesidad abdominal (GC 83% vs GE1 88% vs GE2 89%), dislipidemia (GC 63% vs GE1 57% vs GE2 49%), hipertensión arterial ( GC 79% vs GE1 78% GE2 82%), diabetes mellitus (GC 54% vs GE1 60% vs GE2 57%), enfermedad renal (GC 13% vs GE1 9% vs GE2 11%), sedentarismo (GC 93% vs GE1 91% vs GE2 95%),entre muchas características más (tabla 2).

Tabla 2.  Características iniciales de la población de estudio (n= 764) 

Los procedimientos quirúrgicos fueron expresados con un porcentaje de prevalencia, en este caso, siendo la revascularización miocárdica en primer lugar con 44,10%, seguido de la angioplastia con 32,72%, reemplazo valvular con 12,17%, cirugía de Bentall 4,97%, cierre de comunicación interauricular con 4,71% y transplante cardiaco con 1,3% de todos los participantes de la investigación. Además, se resalta que capacidad funcional de los participantes se encontró con mayor frecuencia en las clases II y III según la NYHA (tabla 3).

Tabla 3.  Procedimientos quirúrgicos cardiovasculares y capacidad funcional según la NYHA (n= 764). 

Respecto a los niveles de ansiedad y depresión, se observó una mejoría considerable en todos los grupos de intervención, siendo mayor en el grupo experimental 2. Depresion: (GC 18% vs GE1 11%, p= 0,002) (GC 18% vs GE2 7%, p= 0,000) (G1 11% vs GE2 7%, p= 0,000), mientras que en la ansiedad tuvieron resultados similares: Ansiedad (GC 13% vs GE1 7%, p= 0,001) (GC 13% vs GE2 4%, p= 0,002) (G1 7% vs GE2 4%, p= 0,001). En relación con la capacidad funcional valorada mediante la clase funcional de la NYHA, ésta también mostró cambios significativos pos entrenamiento (figura 2).

Figura 2 Capacidad funcional pos-entrenamiento según la clase funcional de la NYHA. 

Por otra parte, en la función cardiovascular, se encontraron valores mayores post entrenamiento en el GE2 teniendo mejores resultados en FCM (GC:159±14 vs GE1:150±11, p= 0,012; GC:159±14 vs GE2:161±8, p= 0,0001; G1:150±11 vs GE2:161±8, p= 0,001), porcentaje graso (GC:24±6,8 vs GE1:21±5,5, p= 0,001; GC:24±6,8 vs GE2:23±4,9, p= 0,002; G1:21±5,5 vs GE2:23±4,9, p= 0,001), indice de masa corporal (GC:27±8,8 vs GE1:28±5,3, p= 0,001; GC:27±8,8 vs GE2:25±3,5, p= 0,002; G1:28±5,3 vs GE2:25±3,5, p= 0,001) peso y porcentaje muscular respectivamente (GC:73±7,2 vs GE1:75±4,5, p= 0,001; GC:73±7,2 vs GE2:72±4,7, p= 0,000; G1:75±4,5 vs GE2:72±4,7, p= 0,000), (GC:30±11,4 vs GE1:36±5,7, p= 0,000; GC:30±11,4 vs GE2:38±6,3, p= 0,001; G1:36±5,7 vs GE2:38±6,3, p= 0,001) (Tabla 4).

En otros aspectos, la calidad de vida tuvo una gran mejoría en los grupos experimentales (GC:49,1±8,8 vs GE1:40,5±4,5, p= 0,000) (GC:49,1±8,8 vs GE2:34,5±6,9, p= 0,0001) (G1:40,5±4,5 vs GE2:34,5±6,9, p= 0,0001), en la capacidad aeróbica hubo una disminución considerable (GC:10,12±4,5 vs GE1:12,41±3,3, p= 0,002; GC:10,12±4,5 vs GE2:17,45±3,3, p= 0,001; G1:12,41±3,3 vs GE2:17,45±3,3, p= 0,001), pero en fuerza prensil el GE1 tuvo una gran mejoría en comparación del GE2 y GC, (GC:24±9,2 vs GE1:31±6,4, p= 0,001; GC:24±9,2 vs GE2:28±5,0, p= 0,002; G1:31±6,4 vs GE2:28±5,0, p= 0,001) (tabla 4).

Tabla 4.  Análisis de cambios post-entrenamiento (n= 764). 

DISCUSIÓN

El propósito de este estudio fue analizar y comparar las variables de capacidad funcional y fuerza, las cuales se estima que generarían una mejor calidad de vida en pacientes con IC, dentro de los grupos de intervención. Dicha investigacion arrojó datos significativos y favorables respecto a la fuerza. Diferentes estudios^4,5 han demostrado que los ejercicios de fuerza son un complemento adecuado para el tratamiento y adaptación en enfermedades cardiacas, mejorando la capacidad funcional, función cardiaca en reposo y en el ejercicio, generando cambios hemodinámicos y efectos sobre la calidad de vida mejorándola en un 4%, teniendo una evidencia categoría A.Esto fue corroborado por nuestros resultados en donde los pacientes mejoraron en capacidad funcional, frecuencia cardíaca, variables hemodinámicas, fuerza prensil y calidad de vida en 41% para el grupo experimental 2 y 19% y 10% para el grupo experimental 1 y grupo control, respectivamente.

Mencionado lo anterior, el estudio desarrollado por McKelvie RS et al.¹²a manifestado tener diferencias en nuestro estudio.Este autor mostró que el consumo pico de oxígeno aumentó en el grupo de ejercicio en comparación con el grupo de control a los 3 meses, pero, no se observaron cambios significativos en la función cardíaca o la calidad de vida. La adherencia al ejercicio fue buena durante el entrenamiento supervisado, pero se redujo durante el entrenamiento en el hogar, teniendo como conclusión que el ejercicio de fuerza mejora la capacidad funcional, pero no arroja mejoría en la calidad de vida. Datos muy diferentes a los nuestros donde la calidad de vida mejoró más del 40% pos entrenamiento.

Asi mismo, se encontraron resultados similares en múltiples estudios. En el realizado por Lugo L. et al¹³se desarrolló un ensayo clínico aleatorizado en el cual arrojaron datos tomando en cuenta el GC y el GE con un tratamiento de ejercicio protocolarizado de entrenamiento de fuerza, demostrando que no generaron cambios considerables a nivel cardiovascular como en la capacidad funcional. Sin embargo, los pacientes tuvieron una mejoría en la calidad de vida, tanto físicas como mentales, después de las 8 semanas de haber terminado el entrenamiento de corta duración. Por otro lado, en otro estudio relizado por Kitzman DW et al¹⁴, en un programa de 16 semanas con un total de 77 sujetos, se arrojaron datos positivos en la capacidad funcional, resistencia y calidad de vida de los pacientes sometidos al programa en comparación con el grupo control, siendo igual estos resultados al de nuestro estudio.

Tambien, Fletcher B. et al¹⁵ encontró similitudes al de nuestra investigación, teniendo una relación considerable en el VO2 con el trabajo de fuerza en MMSS como en MMII en un grupo inicial de 100 participantes con IC. Sus resultados arrojaron datos de una mejoría considerable en el aumento de VO2 con relación al aumento de fuerza, disminuyendo las incidencias mortales y visitas al hospital, reflejándose esto como una mejora en la calidad de vida. En otro estudio relizado en 2015 por Gutierrez Velasco L. et al.¹⁶ relacionado con la calidad de vida en pacientes geriatricos con IC,se obtuvieron datos importantes sobre el ejercicio de fuerza periódicamente, obtuviendo un mayor aumento en VO2, generando una mejor calidad de vida con menor índice de consumo de fármacos y menos asistencias al hospital por sintomatología relacionada a la IC y teniendo menos fatiga al ejercicio.

Además, en un estudio publicado en 2019 por Cantón Blanco A.¹⁷informa que el aumento de fuerza prensil debe ser acompañado por un tratamiento nutricional que genere una mejoría notable en la calidad de vida y capacidad funcional del paciente con IC. Dicho esto, se resalta que una de las limitaciones de la presente investigación, fue que las variables nutricionales de cada paciente, así como su tratamiento farmacológico, no fueron tenidos en cuenta para evaluación y seguimiento, pero se reconoce la importancia e impacto de estas variables sobre la calidad de vida y capacidad funcional en los pacientes con IC. Es por ello, que se sugiere para futuras investigaciones o réplicas de esta, se considere estas 2 variables como parte importante de la investigación.

CONCLUSIONES

La presente investigación demuestra que un protocolo de fuerza y en gran medida enfocado a los miembros inferiores, bajo una prescripción del ejercicio adecuada e individualizada, arroja resultados positivos en varios factores importantes para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, como lo son la calidad de vida, capacidad funcional, Vo2, fuerza prensil, fracción de eyección, niveles glucémicos, depresión y ansiedad.