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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial sistémica constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalente en el mundo y en nuestro país (1-3. Encontrar un método para estimar el daño a órganos blancos de una manera sencilla y que sea factible de ser usada en la atención en consultorio, constituiría un gran beneficio para la salud del paciente y economizaría recursos para la salud pública (4,5.
El corazón es uno de los principales órganos blancos en el cual la presión arterial elevada y sostenida produce hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) 4. De entre los varios métodos para evaluar la misma se destacan: el electrocardiograma (ECG) 6, la ecocardiografía transtorácica (ETT) 7, la resonancia magnética nuclear 8 y hasta la necropsia 9.
El ECG constituye el método de evaluación cardiológica más utilizado en todos los niveles de atención y es la primera prueba que señala datos para determinar la existencia HVI. Fueron desarrollados numerosos criterios electrocardiográficos para ponderar el daño miocárdico debido a la HTA, comparándolos con métodos diagnósticos más transcendentales, de entre ellos la ETT 4,7.
Los criterios por voltaje, como el de Sokolow-Lyon, fueron los primeros en desarrollarse 10. El de Cornell 9 o Lewis y junto a otros, ofrecen la posibilidad de estimar la HVI y así tomar la decisión de iniciar o ajustar el tratamiento para poder revertir en la medida de lo posible daño al miocardio 11-13.
Teniendo como base los estudios disponibles que han utilizado los criterios por ECG de HVI, se han seleccionado los más fáciles de aplicar en una consulta y los mismos se han relacionado con datos ecocardiográficos 4,14. El objetivo de este estudio fue determinar el valor diagnóstico de los criterios electrocardiográficos de HVI en comparación a la ETT en personas adultas con hipertensión arterial.
MATERIAL Y MÉTODO
Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal, tipo prueba diagnóstica.
La población de estudio estuvo constituida por varones y mujeres, mayores de 18 años, que se internaron en la Tercera Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas (San Lorenzo, Paraguay) desde enero del 2017 a junio del 2018. Los criterios de inclusión fueron pacientes hipertensos conocidos y/o diagnosticados durante la internación, con ECG realizados al ingreso y que han sido sometidos a estudios de ETT en el Servicio de Cardiología del Hospital de Clínicas en el curso de su internación. Las mediciones de la ETT se realizaron siguiendo las normas de la American Society of Echocardiography y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular 15, en modo bidimensional y durante la diástole. Se midieron la pared posterior del ventrículo izquierdo y del septo interventricular. Se consideró HVI cuando el índice de masa del ventrículo izquierdo fue >116 g/m2 en hombres y >104 g/m2 en mujeres. Se excluyeron pacientes con ECG poco nítidos, con enfermedades valvulares, con bloqueo completo e incompleto de rama izquierda y derecha, infarto de miocardio previo, preexitación ventricular y alteraciones del ritmo. También a pacientes con obesidad extrema o enfisema pulmonar, derrame pericárdico, enfermedad renal crónica en hemodiálisis y alteraciones hidroelectrolíticas. Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.
Se midieron variables demográficas (edad, sexo), criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos de HVI que se citan en tabla 1 4,14,16.
Los rangos de normalidad y anormalidad por ETT se detallan en tablas 2 y 3.
Las mediciones de las variables fueron dicotomizadas para su análisis según lo requiere el diseño. Se consideró el espesor de mayor dimensión obtenido por ETT para la clasificación en las categorías de HVI.
Para el reclutamiento de datos se solicitó permiso a las autoridades del Hospital de Clínicas. Se realizó la revisión de todas las fichas clínicas incluidas en el periodo de estudio de manera consecutiva hasta completar el tamaño de muestra necesaria. Se utilizó una ficha de recolección de datos confeccionada para el efecto, donde fueron consignadas las variables a medir de manera dicotómica. Con la ficha de recolección se procedió a llenar una planilla electrónica Excel®. El análisis estadístico se realizó con Epi Dat 3.1®. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de los criterios electrocardiográficos considerando como patrón de oro a la ETT.
Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1®. Para una sensibilidad esperada de 57%, nivel de confianza 95%, precisión 8%, el tamaño mínimo calculado fue de 148 sujetos 17.
Aspectos éticos: se respetó la confidencialidad de los datos personales. Los autores declaran que no reciben financiación externa ni tienen conflictos de interés comercial.
RESULTADOS
Fueron incluidos en el estudio 150 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales 84 (56%) fueron del sexo femenino. La edad media de la muestra fue 60±16 años. Del total de pacientes, 103 (68,6%) tuvieron HVI leve, 45 (30%) moderada y 2 (1,3%) grave por ECG.
Teniendo en cuenta los criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos de HVI se calculó la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN con sus IC 95% (tabla 4 y 5).
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró que el criterio de Lewis fue el que arrojó una sensibilidad adecuada cuando el grado de HVI era leve en el estudio ecocardiográfico. Sin embargo, su aplicación en la práctica clínica no es rápida pues su fórmula de cálculo es compleja 4,14. En segundo término, se encuentra el criterio de Cornell, con una sensibilidad y especificidad aceptables con grado de HVI moderada. Por otra parte, el criterio de Sokolow-Lyon solo tuvo un buen rendimiento en HVI de grado severo, perdiendo fuerza cuando las dimensiones del ventrículo izquierdo eran menores.
En un estudio en adultos hipertensos realizado en Brasil se encontró una sensibilidad mayor y una especificidad similar a este estudio en pacientes con HVI moderada tanto en el criterio de Cornell como Sokolow-Lyon 18. Otro estudio realizado en EEUU por Peguero y col. encontraron también una sensibilidad baja y una especificidad alta utilizando los criterios de Cornell y Sokolow-Lyon en pacientes hipertensos 19.
La obesidad disminuye la sensibilidad y la especificidad del ECG para detectar HVI tanto para el criterio de Cornell y Sokolow-Lyon 20. En este estudio se ha excluido a pacientes con obesidad para evitar el efecto de esta patología en la detección de la HVI, lo que podría ser una limitación de esta investigación.
Analizando cada uno de los resultados, se puede observar una tendencia de que a medida que aumentan las dimensiones del ventrículo izquierdo también aumenta la sensibilidad de los criterios, a excepción del criterio R6:R5. Las diferencias sustanciales entre los criterios y los resultados de otros estudios podrían obedecer a causas multifactoriales no determinadas 18-22.
El ECG sigue siendo el primer método para la detección de HVI en pacientes con hipertensión arterial. Cuando se comparan con los criterios electrocardiográficos tradicionales, el de Cornell y los criterios multifactoriales como el criterio de Perugia permiten la detección de HVI en una proporción alta de sujetos, a la vez predicen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular 21.
Una de las limitaciones de este estudio fue su diseño retrospectivo y la variabilidad encontrada en los estudios de ETT debido a diferentes operadores, que podría ser un sesgo importante en las conclusiones. Sin embargo, los resultados son similares a otros estudios que tomaron como patrón de oro a la ETT, incluso valiéndonos de un parámetro lineal como el grosor del septum y la pared posterior que no fue tenida en cuenta en ningún otro estudio 14,16,23.
Con las determinaciones realizadas en este trabajo y tomando de base a varios estudios que han demostrado la posibilidad de utilizar los criterios electrocardiográficos de HVI con una certeza aceptable. Sabiendo que el ventrículo izquierdo tiene cambios estructurales al momento de la evaluación, se puede sostener y recomendar el uso confiable de estos mismos criterios en la atención primaria de los pacientes hipertensos. Lastimosamente en esta investigación no se evaluó el daño de otros órganos blanco para poder correlacionar la HVI con la gravedad de la retinopatía o nefropatía hipertensiva. Este aspecto queda pendiente de estudiar.
Los resultados expuestos, contribuyen en alguna medida a respaldar más el uso rutinario del ECG para la estratificación de riesgo de todo paciente con sospecha de afectación cardiovascular y limitar el uso inadecuado de estudios más sofisticados y menos accesibles debidos a su limitada disponibilidad 23-24. Todo esto contribuiría a disminuir el costo total del tratamiento de un paciente con cardiopatía y por ende, para la salud pública. Sin embargo, teniendo en cuenta la baja sensibilidad con aceptable especificidad de los criterios estudiados, se podría justificar en alguna medida la solicitud de otros estudios más sensibles como la ETT para detectar la cardiopatía hipertensiva e hipertrófica 23, a fin de no subestimar el daño al miocardio y poder establecer un tratamiento adecuado.
CONCLUSIONES
Se halló una sensibilidad baja para los criterios electrocardiográficos de HVI con una especificidad en promedio elevado, además de VPP intermedio y con VPN bajo, considerando los pacientes con HVI leve. En HVI de grado moderado, se obtuvo una sensibilidad más aceptable, destacándose el criterio de Cornell entre los evaluados.
El criterio electrocardiográfico con mejor rendimiento para determinar la HVI es el de Cornell. El criterio de Sokolow-Lyon y Cornell son eficaces para el grado de hipertrofia grave.
