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INTRODUCCIÓN
Las intoxicaciones accidentales o voluntarias son motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia en diferentes países del mundo. Diversos estudios reportan que las exposiciones más comunes son las medicamentosas y por plaguicidas, aunque también se observan con frecuencia las intoxicaciones provocadas por sustancias vegetales, siendo la vía más frecuente de estas la ingesta oral. Según estudios internacionales, las intoxicaciones por plantas reportadas en los centros toxicológicos nacionales constituyen entre 1 al 2% de todas las intoxicaciones y afectan con mayor frecuencia a niños menores y al sexo masculino (1,2) .
Durante muchos años se han utilizado plantas con fines terapéuticos en diferentes patologías. La medicina tradicional constituye una base terapéutica y tradicional en numerosas culturas indígenas y está demostrado que no siempre el uso preferencial de estas plantas se basa en un efecto placebo, sino que existen numerosas plantas con una gran variedad de usos, desde antinflamatorio hasta empleadas como antipalúdicos entre la que destaca la artemisinina originaria en medicina tradicional china 3,4.
Las plantas medicinales son empleadas de manera descontrolada por muchas poblaciones debido a que consideran que los productos naturales no pueden producir efectos tóxicos adversos. Múltiples estudios toxicológicos muestran que el mal uso y empleo exagerado de las plantas pueden tener efectos dañinos y a dosis elevadas incluso ser mortales. Una misma planta puede contener compuestos medicinales y al mismo tiempo compuestos tóxicos dañinos para humanos y animales 5.
Algunos efectos beneficiosos comprobados, el bajo costo y la compatibilidad con el medio ambiente son los factores más importantes que motivan el uso de plantas. Estudios concluyeron que diferentes plantas pueden tener efecto analgésico, antioxidante o antiinflamatorio, incluso antitumoral. Entre estos destaca el estudio realizado por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos del cual surgió el taxol, fármaco quimioterapico cuyo principio activo es el placitaxel que procede de extractos de la corteza de árboles Taxus brevifolia (aunque actualmente también se extrae de otras especies de Taxus spp). Este fármaco antitumoral fue aprobado en 1994 para su uso en el tratamiento contra el cáncer de mama 3,6,7. Cromolyn es otro excelente ejemplo de un fármaco cuyo ingrediente activo se aisló de una fuente botánica con un historial de efectividad. Aislado de un extracto de la planta khella (Ammi visnaga), el cromolyn ha demostrado una potente actividad estabilizadora de mastocitos in vitro. Cuando se usa profilácticamente antes de la exposición alérgica, la cromolina puede reducir notablemente la tasa y el grado de desgranulación de los mastocitos y, por lo tanto, los síntomas alérgicos 8.
Se estima que en el mundo 80% de las personas en diferentes comunidades consumen plantas para el tratamiento de diversas afecciones. Actualmente, alrededor de 20.000 productos de hierbas medicinales están en el mercado en todo el mundo. En la mayoría de los países, las hierbas son introducidas al mercado sin la evaluación toxicológica y de seguridad correspondiente 9,10.
Las intoxicaciones y los efectos adversos por el uso de plantas se observan con mayor frecuencia en la edad pediátrica, debido a que su aparato digestivo y el sistema inmunológico aún no están completamente desarrollados. Aunque estudios demostraron que la mortalidad no es muy frecuente, el uso indiscriminado de plantas como terapéutica de diversas patologías se asocia a una importante morbimortalidad 9.
Los efectos neurotóxicos de su empleo indiscriminado no se han estudiado lo suficiente. Las plantas sintetizan metabolitos secundarios que no son esenciales en la producción de energía y cuya función puede ser actuar como mecanismo de defensa, a modo de toxinas naturales, para defenderse de otras plantas, herbívoros e insectos. Aunque la mayoría de las plantas consumidas no causan síntomas graves, Ingrid Koch y colegas encontraron que en 7% de los casos de contacto con plantas (mayoritariamente por vía oral) aparecen síntomas de gravedad variable (11) . Si bien esos datos representan el contacto accidental con plantas, son una afirmación del enunciado “no todo lo natural es inocuo”.
La identificación de la planta causante de la intoxicación y la evaluación de la eficacia del tratamiento aplicado son muy difíciles de realizar. Se recomienda usar carbón activado si la vía de aplicación fue oral y si no pasó mucho tiempo de la ingesta. Otras opciones de tratamiento son la hemodiálisis o el uso de antídotos específicos, pero en la práctica médica diaria el tratamiento sintomático suele tener buenos resultados. Por lo tanto, las intoxicaciones provocadas por plantas suelen poseer una orientación diagnóstica complicada, pues en general las personas no refieren el antecedente de ingestión del preparado de la planta. A esto se añade la poca información toxicológica que se posee de muchas especies vegetales, así como el poco conocimiento de botánica de los médicos, que suele dificultar la identificación de la planta, la valoración de su potencial tóxico y, por tanto, la aplicación del tratamiento específico 12.
Las plantas medicinales son un tratamiento muy popular entre los pueblos de Sudamérica, se venden en los mercados de las capitales y ciudades en una cantidad y variedad abrumadora; es de suma importancia la investigación de los efectos de estas sustancias y de las causas de su consumo 3,13.
El objetivo de este estudio fue describir la epidemiología de las intoxicaciones por plantas registradas en el Centro Nacional de Toxicología, Asunción, Paraguay, desde el 2011 al 2017.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño: estudio observacional descriptivo con componente analítico, retrospectivo de corte transversal.
Población de estudio: sujetos masculinos y femeninos de todas las edades que acudieron al Centro Nacional de Toxicología a causa de intoxicación por plantas durante el periodo del 2011 al 2017.
Criterios de inclusión: se consideró intoxicación por plantas a todo caso cuya exposición a vegetales motivara la consulta y tratamiento en el Centro Nacional de Toxicología.
Criterios de exclusión: historias clínicas incompletas o ilegibles.
Muestreo: por conveniencia
Variables:
Demográficas: edad, sexo, procedencia, lugar donde ocurrió la intoxicación, año en que ocurrió la intoxicación
Clínicas: tipo de planta, circunstancia en que ocurrió la intoxicación, vía de administración.
Gestión de datos: se confeccionó una base de datos mediante el software Microsoft Excel 2016©, posteriormente se realizó un procesamiento estadístico a través del software IBM, SPSS (versión 21 libre). Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas. Se emplearon medidas de tendencia central y dispersión. Las comparaciones entre las proporciones fueron realizadas mediante la prueba de chi cuadrado para determinar las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
Calculo del tamaño de muestra: considerando la escasa frecuencia de este tipo de intoxicación, por conveniencia se incluyó a todos los casos en el periodo de estudio.
Cuestiones éticas: esta investigación no requirió consentimiento informado pues se trabajó con expedientes médicos. Aun así, se protegió al máximo la confidencialidad de los datos personales.
RESULTADOS
Durante el periodo del 2011-2017 se observaron 45 intoxicaciones por plantas, cuya frecuencia presentó una tendencia ascendente discontinua. Paraguay cuenta con 18 regiones sanitarias, de las cuales casi la mitad de las intoxicaciones (20; 44,4%) se observaron en la capital y en el Departamento Central. No obstante, la frecuencia a lo largo del periodo estudiado fue disminuyendo en la capital y en el Departamento Central, mientras que en los demás Departamentos se observó un aumento (p < 0,05) (Figura 1).
Figura 1 Frecuencia de intoxicaciones por plantas distribuidas por regiones durante el periodo del 2011 - 2017 (n= 45) (X 2 (6) = 13,2; p < 0,05)
La mediana de la edad fue 6 años (p25-p75 3-21 años), el 44,4% de las intoxicaciones ocurrió en edades menores o iguales a 5 años. Se observó una mayor frecuencia en el sexo masculino (25; 55,6%). La distribución por edad y sexo es resumida en la tabla 1, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) sin embargo, es de destacar que el 65% (13/20) de las intoxicaciones en edades menores o iguales a 5 años se observó en el sexo masculino (tabla 1).
Tabla 1 Distribución por sexo y edad de las intoxicaciones por plantas durante el periodo 2011 - 2017 (n= 45); (X 2 (4) = 3,4; p > 0,05)
La figura 2.A muestra la distribución de las intoxicaciones por las regiones sanitarias. Las intoxicaciones en los mayores de 18 años fueron más frecuentes en el Departamento Central y en la capital, mientras que en los menores de cinco años predominó en los demás Departamentos, p <0,05 (figura 2.B).
Figura 2 (A) Frecuencia de las intoxicaciones por plantas observadas en las regiones sanitarias durante el periodo 2011 - 2017 (n= 45). (B) Distribución por rango etario y Departamentos de las intoxicaciones (n= 45) (X 2 (4) = 21,6; p < 0,05)
La tabla 2 muestra el listado completo de las plantas implicadas en las intoxicaciones. Las intoxicaciones por el Aleurites fordii, Pinus elliottii, Pimpinella anisum y Jatropha curcas fueron más frecuentes en los menores de cinco años, mientras que la Brugmansia arborea, Aleurites moluccanus y Citrus aurantium L mostró un predominio en adolescentes y adultos (p <0,05) (figura 3).
Figura 3 Distribución de las plantas más comunes implicadas en las intoxicaciones agrupadas por edad durante el periodo 2011-2017 (n= 21); (X 2 (18) = 30, p <0,05)
En cuanto a las circunstancias de las intoxicaciones, la ingesta accidental y la relacionada a la medicina folclórica se produjeron con mayor frecuencia en los menores de cinco años (56,7%; 42,9%), mientras que el abuso y la tentativa suicida predominaron en adolescentes y adultos (100%) (p <0,05) (tabla 3).
Tabla 3 Circunstancias de las intoxicaciones por plantas agrupadas por edad durante el periodo de 2011 - 2017 (n= 45); (X 2 (20) = 48,8; p < 0,05)
El hogar corresponde al lugar donde ocurrieron las mayorías de las intoxicaciones (38; 84,4%), seguido por el espacio público e intoxicaciones desconocidas ambos grupos con 2 casos cada uno (4,4%) y en menor medida se produjeron en las instituciones educativas, penal o trabajo cada uno con 1 caso (2,2%).
La ingestión oral fue la vía de intoxicación reportada con mayor frecuencia (43; 95,6%), seguida de la cutánea y desconocida, ambos con 1 caso cada uno (2,2%).
DISCUSIÓN
La intoxicación por plantas es una causa infrecuente de consulta en los servicios de urgencias. Por ello, en este estudio se analizaron las variables disponibles en las fichas de urgencias del Centro Nacional de Toxicología en Asunción, Paraguay (periodo 2011 - 2017).
Apuntamos a encontrar los diferentes factores con relación a las intoxicaciones por plantas, donde se tuvo en cuenta los determinantes tanto demográficos, los agentes causales y sus vías de ingreso al organismo, como también las circunstancias en las que se llevaron a cabo dichas intoxicaciones, de manera que fuera posible identificar y cuantificar si los casos registrados son accidentales, por mal uso o incluso con fines suicidas. Debido a que en nuestro país existe una carencia sobre la epidemiología con respecto a este tema y el uso de plantas, con fines medicinales y/o recreativos, hemos decidido realizar este trabajo con el fin de hallar variables asociadas y a modo comparativo con otros estudios. Es de destacar que la literatura relacionada a la epidemiologia de las intoxicaciones por plantas se encuentra limitada.
En el Departamento Central y en la capital se reportaron la mayoría de las intoxicaciones. Sin embargo, es importante plantearse que la razón podría ser debido a la falta de personal sanitario capacitado (por ejemplo, centros toxicológicos) en otros Departamentos lo que resulta en un aumento de consultas registrados en el centro toxicológico del Departamento Central. La frecuencia de las intoxicaciones presentó una tendencia ascendente discontinua, la cual coincide con dos estudios retrospectivos, uno por parte del Centro Toxicológico de Suiza y el otro por el Centro de Informaciones de Intoxicaciones de Erfurt, Alemania (14,15) .
Encontramos que existe una mayor frecuencia de casos en el sexo masculino (55,6%). Esto concuerda con dos grandes estudios retrospectivos y un artículo de revisión donde se observó que entre 52-58% de las intoxicaciones ocurrió en el sexo masculino (14,16,17) . En nuestro estudio el rango etario más afectado comprendió a edades iguales o menores a cinco años (44,4%) y dentro de este grupo el sexo masculino fue el más afectado (65%). Resultados similares se observaron en varios estudios, incluso hasta registrar que el 81% de las intoxicaciones comprendió a niños varones con edades iguales o menores a cinco años 14,16,18,19). Esto podría deberse a la falta de supervisión de los niños, además de que los mismos son más aventureros y curiosos que las niñas teniendo una mayor propensión a los accidentes 20,21. Un estudio español retrospectivo no encontró diferencia en cuanto al sexo, esto podría deberse a su escaso tamaño de muestra (14 casos), mientras que en otro estudio taiwanés el sexo femenino fue el más afectado 22,23.
Las intoxicaciones por plantas más frecuentes en los menores de cinco años fueron debidas a Aleurites fordii, Pinus elliottii, Pimpinella anisum y Jatropha curcas; mientras que el Brugmansia arborea, Aleurites moluccanus y Citrus aurantium L fueron mayores en adolescentes y adultos. Al igual que en Nueva Zelanda, la población más afectada fueron los niños, en cambio las plantas variaron no solo en incidencia sino en especies, debido a la variación de zona geográfica y del clima 24.
En cuanto a las circunstancias clínicas, la intoxicación accidental y la relacionada a la medicina folclórica se produjeron con mayor frecuencia en los menores de cinco años, por medio de la ingestión y en mayor medida en el hogar. Esto concuerda con un estudio prospectivo multicéntrico llevado a cabo en Sri Lanka, donde se constató que la mayoría de las intoxicaciones accidentales ocurrieron en niños de 2 a 5 años predominando la ingesta oral como la vida de exposición más frecuente (18) . Sin embargo, encontramos que el abuso y la tentativa suicida predominó en adolescentes y adultos, al igual que en poblaciones de Taiwán 23.
Contamos con limitaciones en la recolección de datos debido a la gran cantidad de fichas incompletas, intoxicación por plantas desconocidas, variedad climática y flora muy distinta a las otras regiones geográficas con las que se ha comparado nuestro estudio y el poco manejo de las especies de plantas por parte de personal de blanco como de familiares de los pacientes para identificar exactamente a las plantas.
Otras limitaciones de este estudio fueron: no se registró la evolución clínica de los intoxicados, no se confirmó la planta implicada por un experto en Botánica, no se describió el manejo terapéutico de las intoxicaciones, no se incluyeron datos laboratoriales de afectación de órganos y sistemas. Pero aun así, es una investigación que reporta los efectos tóxicos de las plantas que muchas veces se soslayan por considerarlas inocuas. Se recomienda, con base a este estudio, evaluar los síntomas y la severidad de las intoxicaciones por plantas más frecuentes, además de la clasificación por toxindromes lo que permitiría mayor compresión en el diagnóstico y tratamiento.
CONCLUSIÓN
Las intoxicaciones por plantas predominan en niños de sexo masculino, siendo la causa más frecuente la intoxicación accidental y la relacionada a medicina folclórica. La mayoría de las intoxicaciones ocurrieron en el hogar y la vía más frecuente fue a través de la ingestión. Aleurites fordii, Pinus elliottii, Pimpinella anisum y Jatropha curcas fueron más frecuentes en los menores de cinco años, mientras que Brugmansia arbórea, Aleurites moluccanus y Citrus aurantium predominaron en adolescentes y adultos.
