Entre las enfermedades crónicas no transmisibles, la diabetes mellitus es considerada un problema de salud pública a nivel mundial. Esto se debe, no solamente al diagnóstico y consecuente inicio tardío del tratamiento, sino también al complejo manejo del paciente diabético, la calidad de vida y las graves complicaciones asociadas a esta patología^1,2.

Debido a su asociación con múltiples complicaciones, constituye la cuarta causa de muerte por enfermedad, con una mortalidad que supera el millón de casos anuales, principalmente en los países en desarrollo³.

El tratamiento de las complicaciones y la invalidez ocasionada representan una carga económica creciente en los sistemas de salud de todo el mundo⁴. El cumplimiento adecuado e intensivo del tratamiento se relaciona con el retardo en la aparición y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad^5,6.

En España, la falta de adherencia se sitúa entre el 30 y el 51% en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que utilizan antidiabéticos orales, y en el 25% de los pacientes insulinizados⁷. En Paraguay, la falta de adherencia encontrada en estudios se presentó entre el 37% y 44%^8,9.

La OMS define la adherencia al tratamiento como “el grado en que el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. Esta definición reconoce que la adherencia no solo involucra la toma de los medicamentos según la prescripción médica, sino también el cumplimiento de otras recomendaciones tales como: la asistencia a citas, cambios en los estilos de vida, entre otras¹⁰. Por lo mencionado antes, no podemos hablar de adherencia sin involucrar ambos componentes: farmacológico y no farmacológico. El tratamiento, está basado en la dieta alimenticia, el ejercicio físico, el autocontrol de los niveles de azúcar, una educación para la salud en diabetes, y el tratamiento medicamentoso a base de antidiabéticos orales, o insulina¹¹.

Esto nos lleva también a reafirmar que el papel del paciente en el control de la diabetes es fundamental, ya que la precariedad en la capacidad de autocuidado, el estado de ánimo, la inconformidad con el entorno familiar y social, afecta el cumplimiento de lo propuesto en las metas de control^12,13. Las causas de falta de adherencia terapéutica son múltiples, siendo fundamental su conocimiento a la hora de establecer estrategias para mejorar el cumplimiento de los pacientes¹⁴.

El objetivo de la investigación fue determinar los factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden al Hospital Nacional de Itauguá en 2018. Es de fundamental importancia que el médico detecte la falta de adherencia e investigue sus causas, de manera a intervenir de forma eficaz en este aspecto no despreciable. Identificar estos factores y sobre todo, utilizarlo como una herramienta tendrá un importante impacto en la evolución y el manejo de tan prevalente y compleja enfermedad.

Diseño metodológico: estudio observacional, descriptivo, de corte longitudinal, con componente analítico.

Población de estudio: hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que acuden al consultorio externo de diabetes del Hospital Nacional de Itauguá en el período de tiempo enero a setiembre del año 2018.

Criterios de inclusión:

Hombres y mujeres mayores de 18 años de edad.

Con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace mínimamente 6 meses.

Que hayan firmado el consentimiento informado para participar del estudio.

Criterios de exclusión:

Pacientes con demencia o enfermedades con secuelas cognitivas severas, con limitaciones para completar los cuestionarios.

Que se negaron a firmar el consentimiento informado.

Con diabetes mellitus tipo 1, diabetes gestacional y con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.

Variables: independientes: factores sociodemográficos; edad, género, procedencia, estado civil, escolaridad, limitaciones para acceso a salud. Factores clínicos; comorbilidades, nro de fármacos, IMC, tiempo de diagnóstico, complicaciones, tipo de tratamiento, reacciones adversas. Factores psicosociales; ocupación, síntomas depresivos, relación médico-paciente. La variable resultante fue la adherencia al tratamiento.

Gestión de datos: se estudiaron 17 variables independientes agrupadas en sociodemográficas, clínicas y psicosociales. La variable dependiente fue la adherencia farmacológica y no farmacológica al tratamiento; considerándose no adherente si incumple una de ellas. La recolección de datos se realizó mediante un cuestionario dirigido. Todos los datos recabados fueron enviados en planilla electrónica Excel para su posterior análisis; describiendo las características y comportamiento de las variables y luego buscando la asociación de cada uno de los factores de riesgo con la falta de adherencia al tratamiento mediante un análisis estadístico basado en el estadígrafo chi cuadrado de Pearson. Para el nivel de significancia se utilizó una p < 0.05, utilizando para ello el programa EPIINFO^TM 7.

Instrumentos de medición:

-Escala de HADS: aunque no es diagnóstica, sirve para detectar alta probabilidad de depresión y no está contaminada por la sintomatología física del paciente (α de Cronbach: 0,85)¹⁵. Es un cuestionario sencillo que consta de 14 preguntas, siete de ansiedad, y siete de depresión. Se evalúa con la siguiente puntuación: 0-7 ausencia de rasgos de depresión, 8-10 probables rasgos de depresión, mayor o igual a 11 puntos indica alta probabilidad de depresión.

-Imevid: Escala para medir el estilo de vida en diabéticos que refleja el nivel de adherencia no farmacológica. Posee alta consistencia interna (α de Cronbach 0,81)¹⁶. Consta de 25 preguntas con tres opciones de respuesta cada una. Obtener menos de 30 puntos indica un estilo de vida de alto riesgo.

-Test de Morisky-Green: es un método indirecto de valoración del cumplimiento farmacológico, consta de cuatro preguntas, cada una con respuestas dicotómicas (sí/no). La primera y las dos últimas deben ser “no” y la segunda “sí”. Responder de manera errada al menos una de las preguntas indica mala adherencia. Es breve y muy fácil de aplicar, con especificidad del 94%. Subestima al buen cumplidor y sobrestima el no cumplimiento. Posee baja sensibilidad y bajo valor predictivo negativo¹⁷.

Cálculo del tamaño de muestra: se utilizó el software informático EPIDAT, para una población de 3099 pacientes que consultan en el programa nacional de diabetes en un año, frecuencia esperada del 44% de pacientes que no se adhieren al tratamiento¹⁸, precisión de 5% e intervalo de confianza del 95%. Esto dio como resultante un tamaño de la muestra de 338 sujetos.

Aspectos éticos: Toda información que los entrevistados aportaron fue anónima y utilizada de manera confidencial. Los pacientes aceptaron un consentimiento informado por escrito antes de comenzar con la entrevista. Asimismo, aquellos pacientes en quienes se detectó alta probabilidad de trastorno depresivo, fueron presentados al departamento de salud mental del Hospital Nacional. Este protocolo fue evaluado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la UNI. No existe conflicto de interés comercial.

De los 338 pacientes, se encontró una mayoría de mujeres en la población estudiada (224 vs 114 pacientes masculinos). El límite inferior de edad fue de 39 y el límite superior de 80 años, con un rango de 41 años. La media fue de 56 años (DE: 7,39) y el 50% de la población diabética se encontraba entre los 51 y 61 años de edad. Las características sociodemográficas, clínicas y psicosociales se exponen en tabla 1.

No existe mayor diferencia respecto a la percepción de consulta externa, representando el 49,7% (168) los pacientes sin inconvenientes para el acceso a la salud y el 50,3% (170) aquellos con difícil acceso a la misma. Los factores que condicionan dicho acceso se exponen en el gráfico 1.

Las características clínicas de los encuestados se detallan en las tablas 2 y 3.

La principal ocupación de los sujetos encuestados fueron las labores de la casa (gráfico 2).

La mayoría de los pacientes se mostraron conformes respecto a la atención médica en consulta externa (ver gráfico 3).

Más de la mitad de los pacientes presenta alta probabilidad de depresión según los resultados medidos con la escala de HADS. Los resultados se expresan en el gráfico 4.

Sólo 101 de los pacientes estudiados, que equivale al 30% fueron clasificados como adherentes, ya que cumplían simultáneamente las recomendaciones de estilo de vida saludable y las indicaciones farmacológicas (gráfico 5).

Los factores estudiados que resultaron estadísticamente significativos al relacionar con la falta de adherencia al tratamiento, fueron, en nuestro centro, los expresados en el gráfico 6.

La falta de adherencia al tratamiento es una complicación terapéutica habitual en las enfermedades crónicas. En particular, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son especialmente propensos a presentar problemas de adherencia¹⁹. En el presente estudio, se logró demostrar que el 70% de los pacientes (237) no son adherentes al tratamiento, lo que representa un porcentaje mucho mayor a estudios realizados en nuestro país, donde se encontraron resultados de entre 37 y 44% de falta de adherencia^8,9. Según datos de la OMS, la adherencia al tratamiento farmaco lógico de pacientes crónicos es de alrededor de un 50%²⁰, en nuestro estudio se describe un porcentaje menor de adherencia (30%).

Respecto a las características sociodemográficas, el 66% de la muestra fueron mujeres. Re sultado que coincide con los trabajos de Bello y cols. (2014), Vergara (2006), Herrera y cols. (2007), Alcaíno y cols. (2014) y Colunga y cols. (2008), donde también la mayoría de los pacientes estudiados fueron mujeres²¹ lo que se fundamentaría, según los citados autores, en que la mujer se preo cupa más de consultar por su salud que los hombres. El 67% de las mujeres y el 76% de los varones fueron no adherentes al tratamiento, cifras que resultaron no significativas pero que deberían seguir estudiándose individualmente, ya que las conductas de autocuidado varían específicamente. El rango etario comprendido entre 51 y 60 años, fue el prevalente en la consulta de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, de los cuales el 71% resultó no adherente y la asociación tampoco fue estadísticamente significativa. El nivel educacional correspondió en su mayoría al nivel primario (42%), luego el nivel secundario (39%), terciario (16%) y analfabetos (3%). En todas estas series la mayoría es no adherente al tratamiento, excepto en el grupo de analfabetos en el que la distribución fue de 50 y 50%, aunque la asociación no fue significativa, resultado que coincide con Park y cols. (2010) en su estudio “Factores que afectan la adherencia a la me dicación en pacientes ancianos con Diabetes Mellitus” donde concluyó que no se detectó asociación estadísticamente significativa con la adherencia al tratamiento. No obstante, estudios de otros países han informado que mientras más alto es el nivel de educación, mayor es la adherencia al trata miento en los pacientes con diabetes²². La gran mayoría (70%) proviene de zona rural y son casados (161/338), el resto son viudos (67/338), en unión libre (43/338), solteros (41/338) y la minoría separados (26/338). Solo el 30% de los provenientes de área rural y el 33% de los pacientes casados son adherentes al tratamiento, sin embargo no se halló significancia estadística. Estos resultados se contraponen a los estudios de Rosland y cols. (2008) y Ramírez (2006), en los cuales se afirma que el contar con el apoyo de una pareja influye positivamente tanto en el tra tamiento medicamentoso como en el control de la glicemia diaria^23,24. En relación al acceso a salud, la distribución fue similar entre los pacientes sin limitaciones(49,7%) y aquellos con algún tipo de limitación para el acceso a la misma (50,3%) y aunque se encontró que el 33% se encuentra limitado por la distancia, el 26% por la demora en programación de consultas, el 24% por el horario de las consultas y el 17% por limitaciones locativas como sala de espera incómoda y baños insalubres, ninguna de estas percepciones se relacionó estadísticamente con la falta de adherencia al tratamiento, resultado que coincide con un estudio realizado en Colombia²⁵.

Respecto a los factores clínicos y psicosociales, el 57% presentó alguna otra comorbilidad pero no se vio asociación. En contraposición a estudios realizados en nuestro país y en otros países como Colombia, con un sistema de salud similar al nuestro, se halló asociación significativa con la adherencia y la polimedicación^8,9,25. Cuanto menor número de fármacos se indica al paciente, menos adherente es al tratamiento. Esto podría explicarse por la mayor seriedad con que toma el paciente su diagnóstico al verse comprometido con una gran cantidad de tomas de medicamentos al día, ya que los mismos al ser consultados al respecto refirieron que al recibir una indicación larga y compleja que exige mucho tiempo y colaboración de ellos, acuden a la búsqueda de información respecto a su patología. Está demostrado que el conocimiento sobre la enfermedad y la medicación por parte de los pacientes favorece el cumplimiento terapéutico y mejora la calidad de vida y el grado de satisfacción²⁶. Aunque en su mayoría los pacientes que acudían a consulta estaban en sobrepeso (59%), no se consideró el estado nutricional como un factor de riesgo para la falta de adherencia al tratamiento, dato que coincide con estudios regionales⁸ y dista de estudios en países primermundistas, en donde el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la no adherencia al tratamiento²³.

El diagnóstico de la enfermedad hace más de diez años en fue estadísticamente significativo, dato que se correlaciona con lo definido por la OMS, influencia negativa para la adherencia al tratamiento²⁷, observándose menor adherencia cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad, situación que coincide con el análisis de la siguiente variable que fue presencia de complicaciones crónicas de la enfermedad, encontrándose relación significativa entre dicha variable y la falta de adherencia. La mayoría de los pacientes estudiados recibía tratamiento con antidiabéticos orales (63,5%), aunque la mayor cantidad de pacientes que se medicaban con insulina eran no adherentes (68/107), de todos modos esta relación no resultó estadísticamente significativa, sin embargo la presencia de efectos adversos a la medicación instaurada se asoció a la no adherencia. Los efectos adversos reportados en este estudio fueron: hipoglicemia (38%), dolor abdominal (30%), diarrea (15%), náuseas (15%) e irritabilidad (2%), similar a los resultados obtenidos en el estudio realizado por Maidana y colaboradores en el 2016¹⁹.

Respecto a la relación médico-paciente, más de la mitad (60%) de los entrevistados consideró que los médicos siempre dan las recomendaciones adecuadas y las dan en forma clara y se sienten cómodos y escuchados en las consultas, el 23% recibe recomendaciones claras pero no se siente cómodo y escuchado, mientras que el 16% refirió que no se siente escuchado en las consultas y no comprende las indicaciones. Se halló asociación con esta variable en este estudio, demostrando que la mala relación médico-paciente es un factor de riesgo para la falta de adherencia al tratamiento. Esto difiere de un estudio realizado en Colombia donde no se encontró relación significativa entre relación médico-paciente y falta de adherencia al tratamiento²⁵. El 85% de los pacientes posee ocupación, en su mayoría (51%) se dedica a labores de la casa, el 34% posee un trabajo remunerado. Y el resto no ocupa su tiempo libre distribuyéndose entre jubilados (11%) y desempleados (4%). Al contrario de otros estudios donde se vio que la desocupación y el nivel socioeconómico bajo favorece la falta de autocuidado en diabetes²⁸, en este trabajo se encontró mayor falta de adherencia en aquellos con trabajo remunerado. Pero esta relación no resultó estadísticamente significativa.

Aunque el 75% de los pacientes presentaron alta probabilidad de depresión (medidos por la escala de HADS), 17% con probables rasgos depresivos, sólo el 8% ausencia de rasgos depresivos y la mayoría de los no adherentes al tratamiento resultaron pertenecer al primer y segundo grupo, no se halló significancia estadística, esto puede sustentarse en algunos estudios donde se asume que el efecto de la depresión sobre la diabetes podría depender de la presencia de complicaciones u otras enfermedades²⁹. Sin embargo, otros encontraron asociación entre depresión y falta de adherencia al tratamiento en diabetes mellitus midiendo esta última con medidas de autocuidado, adherencia farmacológica y hemoglobina glicada²⁵.

La principal limitación de este estudio fue no haber logrado la representación adecuada de todos los pacientes diabéticos, ya que la población estudiada fue la que acude (por voluntad propia) a consultorio externo para sus controles y aquellos con nula adherencia al tratamiento no fueron incluidos.

La falta de adherencia es un hecho recurrente y un problema global y con este trabajo queda demostrado una vez más que la atención multidisciplinaria e integral en esta patología es la estrategia clave. A partir de esta investigación los pacientes deberían ser sometidos a un tamizaje para identificar y modificar aquellos factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento en nuestro medio y disminuir así la morbimortalidad en estos pacientes.

Existe una elevada frecuencia de falta de adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus en nuestro centro; 70% de la población estudiada. La presencia de complicaciones crónica y la monoterapia farmacológica fueron los factores más frecuentemente asociados. Esta información permitirá la toma de decisiones para ayudar a los pacientes a mejorar su cumplimiento terapéutico.