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INTRODUCCIÓN
La prevalencia del Síndrome Metabólico (SM) ha ido elevándose en los últimos años, actualmente se observa a edades cada vez más tempranas, constituyéndose en un reto para la salud pública, debido a que aumenta hasta seis veces el riesgo de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), y la mortalidad por estas causas 1-7. El SM es un trastorno complejo representado por un conjunto de factores de riesgo cardiovasculares relacionados al depósito central de grasa y a la resistencia a la acción de la insulina7. Entre los marcadores de riesgo o componentes que desencadenan el SM, se incluyen la obesidad, la resistencia a la insulina, la hipertensión arterial, la alteración en la homeostasis glucémica y la dislipidemia, los cuales se caracterizan por su aparición simultánea o secuencial (5,6). Así también, se establece que el SM se debe a la combinación de factores genéticos y epigenéticos, estilos de vida y factores ambientales tales como la inactividad física y la inadecuada alimentación6.
Se estima que entre el 20 y el 25 % de la población adulta del mundo, padecen este SM5,7. En nuestro medio, el estudio AsuRiesgo, Paraguay, en el cual se incluyeron 18.287 pacientes de ambos sexos, se encontró una prevalencia de SM del 34,7 % (8). Los resultados variables acerca de su prevalencia mundial, podría deberse a que son utilizados distintos criterios diagnósticos. Ramírez-López y cols.9 encontraron que todas las definiciones de SM incluyen circunferencia de cintura, triglicéridos y presión arterial. La principal discrepancia entre los distintos criterios para el diagnóstico de SM es el perímetro abdominal, debido a que existe un punto de corte para cada población9. Por otra parte, hay estudios que demuestran que la grasa corporal podría considerarse como indicador del SM10-13. Por lo tanto, es oportuno investigar sobre la cambiante prevalencia debido a las modificaciones de los criterios diagnósticos, así como los aspectos etiológicos, epidemiológicos y fisiopatológicos del síndrome metabólico en la literatura mundial publicada recientemente para dilucidar nuevos conceptos relacionados a alternativas diagnósticas, preventivas y terapéuticas en el Síndrome Metabólico que se encuentra en progresivo aumento en forma global.
METODOLOGÍA
Revisión narrativa de la literatura llevado a cabo desde agosto 2023 hasta diciembre 2024 en base a revisión de las bases de datos virtuales, NCBI, LILACS, PubMed, Biomed Central y Science direct, entre otras. Se utilizaron los descriptores MeSH: “Síndrome metabólico” y “adultos” y sus equivalentes en inglés (“metabolic síndrome”, “adults”). La búsqueda incluyó ensayos clínicos, estudios descriptivos, revisiones sistemáticas y revisiones narrativas en español e inglés, publicados entre 2019 y 2025. Se identificaron inicialmente 187 artículos en todas las bases de datos consultadas, Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión predefinidos, se excluyeron los estudios que no abordaban específicamente el síndrome metabólico, los que no disponían de texto completo y aquellos que presentaban poblaciones no comparables con el objetivo de esta revisión.
La selección de los estudios se realizó examinando títulos y resúmenes. Los artículos potencialmente elegibles fueron evaluados en texto completo. Las discrepancias se resolvieron por consenso. La extracción de datos (tipo de estudio, país, población, criterios diagnósticos utilizados, prevalencia reportada y principales hallazgos fisiopatológicos) fue realizada utilizando una planilla estandarizada. Finalmente, se incluyeron 71 artículos que fueron sometidos a lectura crítica para la síntesis narrativa de los resultados.
RESULTADOS
Reseña histórica, criterios diagnósticos, etiología, y definición de Síndrome Metabólico
Con relación a los aspectos históricos de este síndrome, la primera vez que se estableció una relación entre la obesidad visceral, hipertensión y aterosclerosis fue en 1765 por Joannes Baptista Morgani). En 1920, se documentó la relación entre las anormalidades metabólicas relacionadas con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (DM). En 1923, Kylin y cols. describieron la asociación entre hiperglucemia, HTA y gota. En 1956, Vague y cols, relacionaron la obesidad androide, la hiperuricemia y el riesgo cardiovascular6,14,15. En 1988, Reaven y cols. reportaron esta entidad como la alteración de la tolerancia a la glucosa, hipertensión e hipertrigliceridemia junto con el déficit de HDL, que ocasiona mayor morbilidad y mortalidad, a lo que se denominó “síndrome X”, y también ha recibido nombres como síndrome de resistencia a la insulina, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muerte y síndrome dismetabólico cardiovascular9,16-18. Posteriormente se agregó el calificativo de “metabólico” para diferenciarlo del síndrome X que ya existía en cardiología y se estableció que este síndrome es un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluso sin la preexistencia de DM26,14,15. A partir de 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo denomina síndrome metabólico. Dentro del alcance de la directriz de la OMS, además, de diabetes o resistencia a la insulina, dos de los siguientes criterios deben cubrirse: la obesidad, las anomalías lipídicas, la microalbuminuria y la hipertensión19. Posteriormente, en el 2001, el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol-Panel de Tratamiento de Adultos III (NCEPATP III) aceptó como criterios para el SM la adiposidad visceral, la hipertrigliceridemia, el colesterol HDL, la hipertensión y más de 110 mg/dL de nivel de glucosa en plasma sanguíneo en ayunas. Un año después, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) propuso una definición alternativa sólo para sujetos no diabéticos con hiperinsulinemia. Aunque esta definición se refiere al mismo síndrome, además de la RI pueden existir dos o más de los otros componentes; hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia y obesidad central20.
En abril de 2005, la Federación Internacional de Diabetes (FID) propuso una nueva definición del síndrome metabólico. Este último concepto representa una modificación de la OMS y el NCEP-ATP III, sin embargo, el enfoque principal es la adiposidad central. La FID enumera los distintos umbrales específicos de cada grupo étnico para que la cintura defina la adiposidad central. Esencialmente, para tener SM, un individuo debe tener dos o más de los siguientes cuatro criterios, además de la adiposidad central; concentraciones elevadas de triglicéridos, concentraciones reducidas de colesterol HDL, presión arterial elevada y disglicemia21.
Según los criterios del American Heart Association, y el National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI), el SM se diagnostica cuando están presentes tres o más de los siguientes factores de riesgo: obesidad abdominal (>102 cm en hombres y >88cm en mujeres), hipertensión arterial ≥130/≥85 mmHg o medicación específica, nivel de triglicéridos ≥150 mg/dL (1,7 mmol/L) o medicación específica, colesterol HDL bajo: en hombres <40 mg/dL (1,03 mmol/L) y en mujeres <50 mg/dL (1,29 mmol/L) o medicación específica, y glucosa plasmática en ayunas ≥100 mg/dL o antecedentes de diabetes mellitus o tomar medicamentos antidiabéticos22. Según los criterios de SM de la FID del 2005 la obesidad abdominal se identifica como una CC > 94 cm en hombres y >80 cm en mujeres21.
El SM es responsable del desarrollo de resistencia a la insulina, que disminuye los niveles de la fracción de colesterol HDL, aumenta los niveles de triglicéridos y conduce al desarrollo de hipertensión arterial. La obesidad abdominal más dos de los mismos factores de riesgo que en los criterios NHLBI/AHA citados más arriba: hipertensión, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, e hiperglicemia plasmática en ayunas. La diabetes se definió como niveles de glucosa en sangre en ayunas de ≥7 mmol/L y/o tratamiento con medicamentos antidiabéticos23.
Ramírez y cols.9, realizaron una revisión bibliográfica, acerca de los criterios diagnósticos para el SM y en la misma exponen que se ha intentado diagnosticar según diferentes consensos, organizaciones o grupos científicos internacionales quienes han propuesto diversos criterios para el diagnóstico, entre los que se destacan el Programa Nacional de Educación en Colesterol - Adult Treatment Panel III (NCEP- ATP III), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Diabetes y el Grupo Europeo de Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR), entre otros. Estos criterios diagnósticos varían según los autores y los comités de expertos, que intentan agrupar varios factores de riesgo basados en evidencia aplicable. La principal discrepancia entre los distintos criterios para diagnóstico de síndrome metabólico es el perímetro abdominal, ya que hay un punto de corte para cada población, en el que se resalta que la definición de la Federación Internacional de Diabetes es la más usada para Latinoamérica, donde un criterio obligatorio a tener en cuenta es la obesidad abdominal. Todas las definiciones revisadas incluyen circunferencia de cintura, triglicéridos y presión arterial, de lo cual se deduce que estos tres parámetros son los principales factores para la aparición del SM. En tabla 1, se puede observar los criterios diagnósticos según los diferentes grupos científico.
Existe evidencia científica acerca de otros indicadores o criterios para el SM que se podrían ir considerando con el tiempo de acuerdo a la consistencia de los resultados. En una publicación denominada “Grasa corporal total como posible indicador de síndrome metabólico en adultos”, se midió perímetro de cintura, IMC y grasa corporal por bioimpedancia y plicometría. Se realizó el diagnóstico de SM según criterios de NHLBI/AHA, ATP III, e IDF, además se midió coeficiente de correlación entre los valores de grasa corporal por bioimpedancia y las ecuaciones de Siri y Deurenberg, se compararon los sujetos con y sin SM, de acuerdo con promedios de grasa corporal total obtenidos. Se dedujo que los sujetos con SM presentan mayores promedios de grasa corporal total, de manera significativa, frente a los que no, por lo que podrían considerarse los valores de grasa corporal total obtenidos por bioimpedancia como futuros indicadores de SM, tanto a manera de tamizaje, como de control10. Actualmente, existen varias definiciones diferentes del SM, lo que genera una confusión sustancial en cuanto a si identifican a los mismos individuos o representan un sustituto de factores de riesgo, por lo tanto, se sugiere seguir investigando sobre el tema, de tal forma a que en un futuro se pueda unificar y actualizar los criterios según las evidencias científicas consistentes.
Definición, e impacto económico del Síndrome Metabólico
Fragozo-Ramos y cols.24, define al SM como una condición clínica que incluye un conjunto de anomalías cardiometabólicas como HTA, obesidad central, resistencia a la insulina y dislipidemia aterogénica24. También, se define al SM como un trastorno complejo representado por un conjunto de f si el viernes a más tardaractores de riesgo cardiovasculares relacionados al depósito central de grasa y a la resistencia a la acción de la insulina1. Como se puede observar, se han realizado diferentes modificaciones en las definiciones de este síndrome en pocos años. No existe un acuerdo claro en los criterios diagnósticos del SM. Las diferentes definiciones del SM pueden causar confusión con respecto a si son identificados los mismos pacientes. En este contexto, resulta ser muy necesaria la realización de más investigaciones y análisis epidemiológicos que iluminen el progreso fisiopatológico del SM.
La creciente prevalencia de la obesidad y de las tasas paralelas de prevalencia del SM constituyen un problema de salud pública mundial porque el aumento excesivo de peso provoca un mayor riesgo de varias enfermedades, a saber, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, y diferentes tipos de cáncer25. La interacción del sistema alimentario global con factores ambientales y genéticos locales crea una amplia variación en la prevalencia de la obesidad entre poblaciones. Epidemiológicamente, la obesidad afecta principalmente a adultos de mediana edad en países de bajos ingresos, mientras que en los países de altos ingresos afecta a ambos sexos y a todas las edades26.
Sin lugar a duda, el aumento de las tasas de obesidad genera una gran carga sanitaria y económica a nivel mundial27. Keaver y cols.28 informaron en el 2013 que el sobrepeso y la obesidad alcanzan niveles del 89% y el 85% en hombres y mujeres, respectivamente, para el año 2030. Esta predicción dará como resultado un aumento en la prevalencia de enfermedades coronarias relacionadas con la obesidad en un 97%, cánceres en un 61% y la diabetes tipo 2 en un 21%, aumentando significativamente los costes sanitarios directos28.
Se estima que una reducción del 5% en los niveles del índice de masa corporal de la población para 2030 daría como resultado una disminución de 495 millones de euros en los gastos en atención sanitaria directa relacionada con la obesidad en 20 años28.
Tabla 1 Criterios diagnósticos según diferentes grupos científicos
| CRITERIO | IDF3 | ATP III13/ (NCEP)5 | OMS6 | EGIR14 | AHA/NHLBI15 | ALAD9 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| CC* | Perímetro de cintura: >90 cm en hombres y >80 cm en mujeres (para Asia y Latinoamérica) | Circunferencia de cintura: 102 cm en hombres, 88 cm en mujeres | Relación cintura/ cadera (RCC) >0,90 en hombres; >0,85 en mujeres o índice de masa corporal >30 kg/m2 | Circunferencia de cintura ≥94 cm hombres y ≥80 cm mujeres | Circunferencia de cintura: ≥102 cm en hombres ≥88 cm en mujeres | Perímetro de cintura: >94 cm en hombres y >88 cm en mujeres. |
| TGC* | >150 mg/dl (o en tratamiento con hipolipemiante específico) | =150 mg/dl | Aumento de los triglicéridos plasmáticos (>150 mg/dl) o HDL colesterol bajo (<35 mg/dl en hombres y <40 mg/dl en mujeres) | Triglicéridos >150 mg/dl | ≥150 mg/dl | >150 mg/dl (o en tratamiento hipolipemiante) |
| C-HDL* | <40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre cHDL) | <40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en mujeres. | No aplica | HDL-C <39 mg/dl en ambos sexos | <40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres | <40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre cHDL) |
| PA* | PAS>130 mm Hg y/o PAD>85 mm Hg o en tratamiento hipertensivo. | PAS>130 mm Hg y/o PAD >85 mm Hg | Aumento de la tensión arterial (>140/90 mm Hg) o medicación antihipertensiva | PA ≥140/90 mm Hg o con tratamiento antihipertensivo | PAS >130 mm Hg y/o PAD >85 mm Hg | PAS>130 mm Hg y/o PAD >85 mm Hg o en tratamiento hipertensivo. |
| GA* | Glicemia en ayunas >100 mg/dl o DM2 diagnosticada previamente | Glicemia en ayunas >110 mg/dl | Dos horas poscarga de glucosa >140 mg/dl. † Glucemia plasmática en ayunas >110 mg/dl o 2 horas poscarga de glucosa >200 mg/dl | glucosa en ayunas ≥110 mg/dl | Glicemia en ayunas >100 mg/dl o | Glicemia anormal en ayunas intolerancias a la glucosa, o diabetes |
| Diagnóstico | Obesidad abdominal más 2 de los 4 restantes | 3 o más de cualquiera de los criterios | 3 o más de cualquiera de los criterios | No aplica | 3 o más criterios | Obesidad abdominal más 2 de los 4 restantes |
| MAL | No aplica | No aplica | Excreción urinaria de albúmina > 20 µg/min o relación albúmina: creatinina > 30 mg/g | No aplica | No aplica | No aplica |
ALAD: Asociación Latinoamericana de Diabetes; CC: circunferencia de cintura; C-HDL: colesterol de alta densidad; Dx: diagnóstico; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistance; GA: glucosa en ayuno; IDF: Federación internacional de diabetes; MAL: microalbuminuria; NCEP: National Cholesterol Education Program; NHLBI: National Heart, Lung and Blood Institute; OMS: Organización Mundial de la Salud; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica,; Panel III (ATP III): National Cholesterol Education Program Adult Treatment; TGC: triglicéridos.
Fuente: Ramírez-López L y cols. Síndrome metabólico: una revisión de criterios internacionales (Año 2021) (9).
Etiología y epidemiologia del Síndrome Metabólico
Las causas del SM no se conocen con exactitud, pero es determinante conocer los factores/marcadores de riesgo asociados o componentes que lo desencadenan y lo definen, entre los que se incluyen la obesidad, la resistencia a la insulina, la HTA, la alteración en la homeostasis glucémica y la dislipidemia, los cuales se caracterizan por su aparición simultánea o secuencial29-32. Así también, se establece que el SM se debe a la combinación de factores genéticos y epigenéticos, estilos de vida y factores ambientales (inactividad física e inadecuada alimentación)29. En pacientes con susceptibilidad genética, la exposición a ciertos factores de riesgo confluye generando resistencia a la insulina, inflamación crónica sistémica de bajo grado, protrombosis, estrés del retículo sarcoplásmico, y eventos fisiopatológicos que subyacen al desarrollo clínico y manifiesto de la enfermedad33.
Desde que apareció el SM como problema de salud, la situación a nivel mundial ha sido alarmante con un aumento progresivo y constante, a consecuencia de esto se iniciaron múltiples estudios para tratar de determinar su prevalencia en la población. Por consiguiente, se evidenció que la edad de los individuos propensos a padecer de SM ha ido bajando de forma dramática1-3,34. Si antes se hablaba de pacientes que bordeaban los 50 años, ahora el grupo de riesgo está situado en torno a los 35 años y con cifras menores. Inclusive, entre los niños y adolescentes también se ha venido observando un aumento en su prevalencia. Este incremento se supone que sea consecuencia de los malos hábitos de alimentación (los alimentos comúnmente llamados comida chatarra, alimentos rápidos, exceso de consumo de harinas refinadas y bebidas azucaradas) y escasa actividad física desde etapas muy tempranas de la vida. La prevalencia del SM se ha acrecentado en los últimos años, constituyendo un reto para la salud pública, no solo por su alta frecuencia, sino porque aumenta hasta seis veces el riesgo de enfermedad cardíaca isquémica, ACV, DM2, y la mortalidad por estas causas1-3.
La prevalencia del SM varía dependiendo de las diferentes características como la edad, el sexo, el origen étnico y el estilo de vida. Su prevalencia alterna entre el 1,6 al 15% y depende de la población, pero en términos generales se estima que entre el 20 y el 25% de la población adulta del mundo padece del SM1-3.
En estudios epidemiológicos, la incidencia del SM varía entre el 20% y el 45% de la población general. La obesidad abdominal es el componente observado con más frecuencia del SM. Gierach et al.23 informaron que se esperaba que la incidencia del SM aumenta a aproximadamente el 53% para el año 2035 23.
Romero y Aguilar.35, habían realizado un estudio en la Ciudad de Asunción, denominado “Relación entre el estado nutricional y el Síndrome Metabólico”. En este estudio, participaron 98 adultos de ambos sexos, y encontraron un 25,5 % de prevalencia de SM, siendo en su mayoría hombres35. En otro estudio de nuestro medio publicado en el año 2015 “Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población adulta ambulatoria urbana: estudio AsuRiesgo, Paraguay”8, se incluyeron 18.287 pacientes de 51±16 años, de los cuales 67,5% fueron mujeres. La prevalencia global de obesidad y sobrepeso fue 79,6%, las de prehipertensión e hipertensión arterial sistémica, 39 y 25%, respectivamente, y del SM 34,7% siendo significativamente mayor en las mujeres8. En otro estudio36 realizado en Paraguay, se observó que el 54% de niños y adolescentes presentan sobrepeso y obesidad, y que la frecuencia de SM fue de un 5,26% (36).
En el estudio de Gómez y cols.37, “Frecuencia de Síndrome Metabólico en pacientes adultos del consultorio nutricional de una Universidad de Paraguay”, el cual tuvo el objetivo de determinar la frecuencia de SM en pacientes adultos de un consultorio nutricional universitario del Departamento Central de Paraguay utilizando distintas definiciones. Como resultado determinaron una frecuencia de SM de 9,7% utilizando la definición del NCEP-ATPIII, 14,5% con el Grupo Europeo de Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR), y 16,1% con las de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y Armonizada entre otros. Concluyeron que a pesar de ser la definición NCEP- ATPIII la más empleada a nivel mundial para el diagnóstico de SM en el adulto, la mayor frecuencia de SM obtenida con las definiciones de IDF y Armonizada, indicando su posible utilidad de aplicación diagnóstica para SM en la población adulta paraguaya37. Estos hallazgos se enmarcan en los resultados de la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles del Paraguay, que evidencian una elevada prevalencia de obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia y alteraciones de la glucemia en la población adulta, todos ellos componentes clave del síndrome metabólico (ENFR2022)38.
Fisiopatología del Síndrome Metabólico
La fisiopatología del SM engloba una serie de mecanismos complejos que aún no se han logrado dilucidar por completo y existe un debate en cuanto a si los distintos componentes o factores de riesgo del SM constituyen patologías distintas o si estas caen dentro de un proceso etiopatogénico común más amplio. La adiposidad visceral ha demostrado ser un importante desencadenante en la mayoría de las vías que explican el SM, siendo necesario señalar que existen factores innatos en la progresión del SM y su posterior transición a ECV y DM2 que son la resistencia a la insulina, la inflamación sistémica crónica y la activación neurohormonal39,40 (Figura 1). Por lo tanto, cuando se hace referencia a un proceso etiopatogénico común o de la existencia de un factor desencadenante en el SM, se refiere al tejido adiposo (adiposidad visceral), quien es el autor vital de dicho proceso40. Es por ello por lo que al mismo se le ha estudiado desde hace años y durante dos décadas se han aceptado como clásicas hipótesis al “límite de la expansibilidad del tejido adiposo” y de “los ácidos grasos libres”, estas dos hipótesis explican la etiopatogenia común en el SM.
En la obesidad (principalmente abdominal), se produce una acumulación excesiva de grasa en los adipocitos que sobrepasa su capacidad de almacenamiento, desencadenando un cambio fenotípico que lleva a inflamación de bajo grado y resistencia a la insulina en los adipocitos41-45. Esto hace que liberen una cantidad excesiva de ácidos grasos libres a la circulación sanguínea, que pueden redirigir del tejido adiposo y promover la acumulación de depósitos ectópicos de grasa visceral a órganos como el hígado, páncreas y musculoesquelético, a los cuales se extiende la resistencia a la insulina. Como consecuencia, hay lipotoxicidad y resulta en las perturbaciones metabólicas características del SM, como la hiperglucemia y la dislipidemia40. A continuación, se explicará con más detalles la fisiopatología de los 5 componentes o factores de riesgo desencadenantes del SM46-52.
Obesidad: Es un factor crucial para el desarrollo de SM, DM2 y resultados adversos en ECV. No solo el grado de obesidad, sino la distribución de la grasa y el porcentaje de grasa corporal parece ser importante, existen trabajos de investigación que refieren que la grasa visceral y el porcentaje de grasa corporal se han relacionado fuertemente al SM y a desenlaces metabólicos adversos independientes del Índice de Masa Corporal (IMC)53,54. Actualmente se sigue utilizando el IMC para la clasificación de la obesidad. Sin embargo, el IMC no da una idea precisa sobre la composición corporal que afecta los riesgos para la salud del exceso de peso, como la proporción del peso corporal que consiste en grasa o la distribución de la grasa. No obstante, el IMC es ahora el método estándar aceptado internacionalmente y utilizado por los investigadores. Según el IMC, los individuos se clasifican en diferentes categorías
La fisiopatología clásica de la obesidad se caracteriza por la repleción de depósitos grasos, incremento en el plasma de ácidos grasos libres y la acumulación ectópica de lípidos. Este es el resultado de una condición clínica multifactorial originada por la interacción de variantes genéticas, mecanismos epigenéticos y factores ambientales, como la inactividad física o una abundante e inadecuada alimentación que llevan a obesidad55-58. Con relación a los factores genéticos y epigenéticos, existen nuevas evidencias científicas acerca de ciertos biomarcadores presentes en el desarrollo de la obesidad, pudiendo ser potenciales herramientas terapéuticas para la prevención y tratamiento de la obesidad. Sobre este punto, cabe mencionar que en una revisión bibliográfica, refieren que se ha demostrado que el biomarcador miRNA está envuelto en varios procesos metabólicos y juega un rol fundamental en el desarrollo de varias enfermedades metabólicas, entre ellas el SM, y que sus niveles elevados se encuentran asociados a niveles altos de tejido adiposo abdominal en obesos y en DM55, abriendo de esta forma un abanico de futuras investigaciones que busquen alternativas de tratamiento para la Obesidad (Figuras 2 y 3).
Dislipidemia: Definida como un aumento de triglicéridos y la disminución del colesterol HDL (HDLc), es un criterio importante para el diagnóstico de SM. El patrón clásico de dislipidemia asociada al SM se ha atribuido a la incapacidad de la insulina para inhibir la lipólisis a nivel del tejido adiposo, lo cual produce un aumento en la liberación de ácidos grasos libres y un mayor aporte de estos al hígado, induciendo el aumento de la secreción de apolipoproteína B (ApoB). La dislipidemia aterogénica del SM se caracteriza por valores elevados de triglicéridos, disminución del HDLc y aumento de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de (ApoB)57,58.
Resistencia a la insulina: En la obesidad (principalmente abdominal), se produce una acumulación excesiva de grasa en los adipocitos que sobrepasa su capacidad de almacenamiento, desencadenando un cambio fenotípico que lleva a inflamación de bajo grado y resistencia a la insulina en los adipocitos, en consecuencia, en los tejidos grasos se inhibe la lipólisis mediada por la insulina, provocando primeramente un aumento de los ácidos grasos libres y empeorando la resistencia a la insulina59,60. Luego a nivel muscular afecta al sustrato del receptor de la insulina, lo cual disminuye la traslocación del GLUT-4a la superficie y, por lo tanto, una menor captación de glucosa; estos mismos ácidos promueven en el hígado la glucogénesisy la lipogénesis. Finalmente, toda esta cascada de resistencia a la insulina culmina con la DM255.
Alteración de la homeostasis de la glucosa: En el SM, básicamente lo que ocurre, es que el páncreas pierde progresivamente su capacidad de compensar la resistencia a la insulina con mayor secreción de insulina, lo que incrementa paulatinamente los niveles de la glucemia, y permite la transición de estadios prediabéticos a la DM2 manifiesta55.
Hipertensión arterial: Es un componente importante del SM y uno de los principales factores de riesgo modificables de ECV. Parece haber un efecto directo de la hiperinsulinemia sobre la presión arterial. El aumento de la adiposidad visceral produce a nivel cardiovascular un aumento de los niveles de angiotensina 2 y por ende un aumento de la presión arterial. Existe evidencia válida para apoyar que la HTA y el SM tienen una relación bidireccional, además, su coexistencia parece facilitar la progresión de la lesión a órgano blanco, por ejemplo, podría ser un factor de riesgo para enfermedad renal crónica y otras entidades nosológicas61-64. Se estima que una reducción del 5% en los niveles del índice de masa corporal de la población para 2030 daría como resultado una disminución de 495 millones de euros en los gastos en atención sanitaria directa relacionada con la obesidad en 20 años28. Además, los costes sanitarios de los niños con obesidad son 1,62 veces superiores a los de los niños con un peso saludable63. Las estrategias rentables destinadas a reducir la prevalencia de la obesidad durante los primeros años de vida pueden reducir significativamente los costos sanitarios y no sanitarios a lo largo de la vida64.
Los ácidos grasos libres (AGL) se liberan en abundancia a partir de una masa de tejido adiposo expandido. En el hígado, los AGL conducen a una mayor producción de glucosa, triglicéridos y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), además, reducen la sensibilidad a la insulina en el musculo al inhibir la absorción de glucosa. Los adipocitos hipertrofiados son infiltrados por células inmunes proinflamatorias y sufren cambios en el perfil de secreción de adoquinas (mayor secreción de TNF-α, IL-6 y leptina). Estos eventos conducen a dislipidemia aterogénico, inflamación sistémica de bajo grado y resistencia a la insulina. AT2: angiotensina 2; ROS: especies reactivas de oxígeno; RBP4: proteína transportadora de retinol tipo 4; MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos-1. Adaptado de Fragozo-Ramos MC. Síndrome metabólico: revisión de la literatura. Med Lab. 2022;26(1):47-62. doi:10.36384/01232576.55924).
Figura 1 Fisiopatología del síndrome metabólico
Se detectaron niveles de expresión de miR-24-3p en diferentes grupos por RT-qPCR. Los niveles de expresión de miR-24-3p estaban significativamente aumentados obesos con síndrome metabólico en comparación con sanos y obesos sin síndrome metabólico. En comparación con controles sanos: ***p<0,001; comparado con obesos sin síndrome metabólico: &&&p<0,001. RT-qPCR: PCR cuantitativa con transcripción inversa. Extraído de: Zhang B, Xing L,Wang B. Dysregulation of Circulating miR-24-3p in Children with Obesity and Its PredictiveValue for Metabolic Syndrome. Obes Facts. 2021;14:456-462. DOI: 10.1159/00051572056).
Figura 2 Niveles de expresión de miR-24-3p según estado metabólico.
Se establecieron curvas ROC para evaluar la capacidad de miR-24-3p para diferenciar entre individuos sanos y obesos sin síndrome metabólico. A) El área bajo la curva fue 0,951, la sensibilidad fue 91,0%, la especificidad fue 90,0% y el valor de corte fue 1,256. B) La capacidad de diferenciación de miR-24-3p para obesos con o sin síndrome metabólico, el área bajo la curva fue 0,890, la sensibilidad fue del 95,6%, la especificidad fue del 71,2% y el valor de corte fue 1,832. AUC, área bajo la curva. Extraído de: Zhang B, Xing L, Wang B. Dysregulation of Circulating miR-24-3p in Children with Obesity and Its PredictiveValue for Metabolic Syndrome. Obes Facts. 2021;14:456-462. DOI: 10.1159/00051572056.
Figura 3 Curvas ROC de miR-24-3p para discriminación de síndrome metabólico
DISCUSIÓN
A pesar del aumento continuo de la incidencia de obesidad y de las tasas paralelas de prevalencia del SM, todavía no se han definido criterios de diagnóstico ideales para el SM65-68. Es necesario que se sigan realizando investigaciones acerca de posibles marcadores de riesgo tales como la grasa corporal, la cual consta de algunas evidencias donde se observa mayor grasa corporal en pacientes con SM10. En otra evidencia científica, expresan que las puntuaciones de la evaluación del modelo de homeostasis (HOMA)-IR son más altas en pacientes con SM que en sujetos sin SM69, por lo cual podría llegar a considerarse como otro indicador o criterio diagnóstico de SM. Teniendo en cuenta que actualmente existen varios y posibles criterios diagnósticos del SM y que no existe un acuerdo, lo cual genera una confusión sustancial en cuanto a si identifican a los mismos individuos o representan un sustituto de factores de riesgo, se recomienda que el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del SM, se centre en los factores de riesgo establecidos y no en el diagnóstico del SM. No obstante, es oportuno seguir realizando investigaciones científicas que constituyan las bases para la redacción de consensos que conlleven a unificar los criterios diagnósticos para el SM. En la prevención del SM es fundamental conseguir un estilo de vida saludable, el cual se basa en una alimentación adecuada, actividad física regular y evitar el sobrepeso24. A la luz de los resultados alarmantes acerca de la prevalencia de SM, y de sus factores/marcadores de riesgo asociados, principalmente la alta tasa de obesidad, consumo de comidas rápidas, acompañado del bajo nivel de actividad física y alto nivel de sedentarismo, se torna imperioso insistir a nivel nacional, sobre principalmente la prevención del SM y sus marcadores de riesgo, a través de la promoción de actividad física y de una alimentación saludable sostenible.
Es de suma importancia mencionar ciertos conceptos relacionados a la salud pública en general. En relación a la promoción de la actividad física, los gobiernos también pueden garantizar la creación de más parques y paseos peatonales durante el plan de desarrollo urbano. Una ciudad latinoamericana prohibió a sus ciudadanos usar cualquier automóvil un domingo al mes. El resultado fue asombroso. De repente, había multitudes de niños y adultos en la calle jugando al fútbol u otros juegos, y nadie conducía70. Referente a estrategias relacionadas a la alimentación, también se puede proponer impartir clases de cocina y conocimientos básicos de nutrición en las escuelas secundarias, debido a que hoy en día tenemos generaciones de jóvenes que llegan a la edad adulta sin saber cocinar y, por lo tanto, dependen de la comida rápida para sobrevivir. Si estos jóvenes descubren el placer de cocinar, será más fácil promover una alimentación saludable entre ellos70.
Adicionalmente, cabe mencionar también al respecto que al igual que en el control de otras epidemias, será muy importante como estrategia, la educación de la población sobre el peligro del SM para la salud. Los gobiernos pueden liderar la educación del personal sanitario sobre el enorme coste económico de la epidemia de síndrome metabólico y exigir incentivos para la atención preventiva. Los profesionales de la salud deben asumir el liderazgo para guiar a la sociedad hacia una comunidad saludable, libre de enfermedades infecciosas y físicamente apta, que disfrute de una larga vida sin enfermedades. La mayoría de los profesionales clínicos deberían hablar con los pacientes sobre buenos hábitos alimenticios y la necesidad de una actividad física adecuada. Tan solo unas pocas palabras de este tipo, como recordatorios y estímulos durante las visitas de rutina, pueden contribuir significativamente a cambiar los hábitos de las personas y los costos de salud pública70-72. Según Ng et al.73 la proporción de adultos con un IMC de 25 kg/m2 o más aumentó entre 1980 y 2013 del 28,8% (intervalos de incertidumbre del 95%) al 36,9% en los hombres, y de 29,8% a 38,0% en mujeres73. Además, estudios poblacionales realizados en diferentes países demostraron que la obesidad seguirá siendo un riesgo grave para la salud en el futuro. Entre 1985 y 2011, la prevalencia de obesidad en adultos en Canadá aumentó del 6,1% al 18,3%. Para 2030, en USA hasta el 86 % de los adultos tendrán sobrepeso o serán obesos74.
Por otro lado, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad entre niños y adolescentes también ha aumentado en todo el mundo75. En 16 de los 23 países con datos representativos nacionales utilizando el límite del Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad (IOTF), se encontró que la prevalencia de sobrepeso y obesidad era superior al 20%, cinco países mostraron una prevalencia superior al 30%, y sólo en dos La prevalencia en estos países fue inferior al 10%. Los datos de la Encuesta Nacional China de Examen de Salud y Nutrición 2009-2010 (NHANES) indicaron una prevalencia de sobrepeso y obesidad entre 4111 adolescentes de 12 a 19 años del 15,2% y el 18,4%, respectivamente76. La prevalencia ha aumentado sustancialmente en niños y adolescentes de los países desarrollados; El 23,8% de los niños y el 22,6% de las niñas tenían sobrepeso o eran obesos en 201376. La prevalencia del sobrepeso y la obesidad también ha aumentado en niños y adolescentes en los países en desarrollo, del 8,1% al 12,9% para los niños y del 8,4% al 13,4% para las niñas durante el mismo período73.
En estudios epidemiológicos, la incidencia del SM varía entre el 20% y el 45% de la población general. La obesidad abdominal es el componente observado con más frecuencia del SM. Gierach et al.23 informaron que se esperaba que la incidencia del SM aumenta a aproximadamente el 53% para el año 203523. Los principales componentes del SM son la obesidad abdominal, la modulación activada por el proliferador de peroxisomas nucleares (PPAR), la resistencia a la insulina (RI) con o sin intolerancia a la glucosa, la dislipidemia aterogénica, la presión arterial elevada y los estados proinflamatorios75. En un estudio bien diseñado con 4.315 sujetos se han comparado cinco marcadores clínicos relacionados con la obesidad en el SM. El producto de acumulación de lípidos y el índice triglicérido/glucosa demostraron poseer la habilidad diagnóstica más fuerte correlacionada con el SM tanto en el hombre como en la mujer. Con respecto a los otros tres marcadores, la relación altura/cintura y el índice de conicidad demostraron una mayor habilidad de identificación del SM que el índice de forma del cuerpo76 (Figuras 4 y 5).
Curvas ROC para la detección del Síndrome Metabólico en diferentes géneros. A) Hombre. B) Mujer. WHtR: Relación cintura-altura. ABSI: Índice de forma del cuerpo. CI: Índice de conicidad. LAP: Producto de acumulación de lípidos. Índice TyG: Índice triglicéridos-glucosa. Modelo de nomograma: Incluye edad, CI, LAP e índice TyG. Extraído de: Jian LY, Guo SX, Ma RL, Dong JH, Rui DS, Ding YS, et al. Comparison of obesity‑related indicators for identifying metabolic syndrome among normal‑weight adults in rural Xinjiang, China. BMC Public Health (2022) 22:1730. https://doi.org/10.1186/s12889-022-14122-876
Figura 4 Curvas ROC para la detección del síndrome metabólico según sexo
Datos del OR ajustado con IC del 95% del Síndrome metabólico según los niveles de cada índice para Masculino y Femenino. Modelo: Datos ajustados por edad, educación, ocupación, estado civil, hábito de fumar y beber. WHtR: Relación cintura-altura. ABSI: Índice de forma del cuerpo. CI: Índice de conicidad. LAP: Producto de acumulación de lípidos. Índice TyG: Índice triglicéridos-glucosa. Extraído de: Jian LY, Guo SX, Ma RL, Dong JH, Rui DS, Ding YS, et al. Comparison of obesity‑related indicators for identifying metabolic syndrome among normal‑weight adults in rural Xinjiang, China. BMC Public Health (2022) 22:1730. https://doi.org/10.1186/s12889-022-14122-876.
Figura 5 Odds ratio ajustados del síndrome metabólico según índice antropométrico y sexo
Fernández-Bergés et al.77 realizaron un análisis de datos independiente de 24.670 personas de 35 a 74 años y observaron que la prevalencia promedio de EM era del 31% (en mujeres del 29% y en hombres del 32%). Estos autores han demostrado que mientras los niveles elevados de glucosa y triglicéridos en sangre eran más frecuentes en hombres con EM, la obesidad abdominal y el colesterol HDL bajo predominaban en las mujeres. Además, el aumento del riesgo coronario fue mayor en mujeres que en hombres77.
A pesar del aumento continuo de la incidencia de obesidad y de las tasas paralelas de prevalencia del SM, todavía no se han definido criterios de diagnóstico ideales para el SM68. Las puntuaciones de la Evaluación del modelo de homeostasis (HOMA)-IR son más altas en pacientes con SM que en sujetos sin SM68. No existe acuerdo entre los criterios para el diagnóstico del SM. Actualmente, existen varias definiciones diferentes del SM, lo que genera una confusión sustancial en cuanto a si identifican a los mismos individuos o representan un sustituto de factores de riesgo. Por lo tanto, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento deberían centrarse mejor en los factores de riesgo establecidos que en el diagnóstico del SM.
Todas las estrategias ya mencionadas, pueden contribuir a disminuir la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, principalmente el SM, disminuyendo de esta forma el impacto económico que representan estas enfermedades para el sistema de salud. Cuando hablamos de impacto económico podemos resaltar que los costes sanitarios de los niños con obesidad son 1,62 veces superiores a los de los niños con un peso saludable70, así también se estima que una reducción del 5% en los niveles del índice de masa corporal de la población para 2030 daría como resultado una disminución de 495 millones de euros en los gastos en atención sanitaria directa relacionada con la obesidad en 20 años28, y que las estrategias rentables destinadas a reducir la prevalencia de la obesidad durante los primeros años de vida pueden reducir significativamente los costos sanitarios y no sanitarios a lo largo de la vida72. En base a lo recientemente expuesto, se menciona la importancia de trasmitir conocimientos a toda población en general, acerca de una alimentación saludable y de la práctica de actividad física como parte de la estrategia preventiva y de tratamiento del SM, resaltando el rol protagonista del profesional de blanco como educador, principalmente los médicos y licenciados en nutrición, que forman parte de las diferentes áreas del sistema de salud de nuestro país.
La piedra angular del manejo del síndrome metabólico continúa siendo la modificación intensiva del estilo de vida, con énfasis en la reducción ponderal, la adopción de un patrón alimentario saludable y el aumento de la actividad física. No obstante, en muchos pacientes estas medidas resultan insuficientes para alcanzar un adecuado control cardiometabólico, por lo que se requieren intervenciones farmacológicas adicionales. La metformina sigue siendo el fármaco de primera línea en sujetos con alteraciones de la glucemia, mientras que los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) han demostrado reducir peso corporal, mejorar el control glucémico y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en poblaciones de alto riesgo. En pacientes con obesidad severa y síndrome metabólico, especialmente aquellos con riesgo cardiovascular muy elevado, la cirugía bariátrica constituye una alternativa terapéutica eficaz, asociada con remisión parcial o completa de varios componentes del síndrome y con una reducción significativa de la morbimortalidad a largo plazo.
CONCLUSIÓN
Tanto la prevención y el manejo diagnóstico y terapéutico deberían centrarse mejor en los factores de riesgo establecidos que en el diagnóstico del SM. Estudios poblacionales realizados en diferentes países demostraron que la obesidad y el SM seguirán siendo un riesgo grave para la salud en el futuro. Por lo tanto, se deben implementar estrategias rentables dirigidas a reducir la prevalencia de la obesidad durante los primeros años de vida que puedan reducir significativamente los costos sanitarios y no sanitarios a lo largo de la vida.
