INTRODUCCIÓN

Los brotes recurrentes de dengue subrayan la necesidad de abordajes más efectivos en la prevención y control de vectores^1,2. A menudo, las intervenciones se centran en un enfoque biomédico y de promoción de la salud desde un enfoque individual, sin integrar factores socioambientales ni ser evaluados científicamente. En un metaanálisis realizado sobre las intervenciones de control del dengue en América Latina y el Caribe³ no se pudo identificar ninguna intervención respaldada por evidencia de alta certeza.

La Estrategia de Manejo Integrado (EGI Dengue) ha sido promovida como alternativa de abordaje interdisciplinario⁴, aunque su implementación ha tenido variaciones en distintos contextos, como en Costa Rica y Paraguay^5,6. En este último, la gestión municipal ha mostrado discrepancias entre los planes de contingencia y su ejecución efectiva⁶. Las estrategias actuales de control del dengue se centran en visitas domiciliarias para eliminar criaderos, con poca participación de otros sectores y resultados poco efectivos^7-10. Aunque la población tiene conocimiento del riesgo del dengue, esto no se traduce en medidas preventivas^11-13. La mayoría de las estrategias para la eliminación de criaderos se limitan a mensajes de recomendación de actuaciones, pero no evalúan las condiciones materiales de las viviendas para que se cumpla esta acción preventiva ni la adecuación de la gestión municipal para dar respuesta a estas necesidades. Al no ahondar en los factores estructurales materiales, muchos de los mensajes y soluciones sugeridas transfieren la responsabilidad principal de la eliminación de los criaderos a las familias, incluso cuando existen realidades materiales que exceden la capacidad de gestión de cada hogar.

La ciudad de Asunción, Paraguay, fue escenario de esta estrategia entre 2017 y 2019, debido a su propicia condición epidemiológica y deficiencias en la gestión de residuos de gran tamaño¹⁴. Entre 2011 y 2014, los residuos sólidos voluminosos, baldes desechables y llantas en desuso, constituyeron entre el 58% y el 72% del total de criaderos de mosquitos identificados en la ciudad¹⁵. Entre 2014 y 2016, del total de criaderos, 76.1% fueron objetos obsoletos, incluyendo residuos de gran tamaño¹⁶.

El modelo de metabolismo social ayuda a comprender los desafíos actuales en la gestión de residuos sólidos urbanos^17,18. Basados en la hipótesis de que una mejora en la recolección de residuos voluminosos reduciría los criaderos de mosquitos, se implementó una estrategia de recolección diferenciada en Asunción, con enfoque participativo, cuya evaluación de resultados se presenta en este estudio.

El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de la recolección de residuos domésticos de gran tamaño sobre potenciales criaderos de mosquitos transmisores del dengue en Asunción, Paraguay durante los años 2017 a 2021.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio cuasiexperimental, longitudinal para evaluar los resultados de la intervención "Mingas Ambientales ASU Protege" en la reducción de criaderos de mosquitos en Asunción, Paraguay, durante el período comprendido entre 2017 y 2019.

La población de interés fueron los 132.037 hogares en Asunción¹⁴. Se realizó una encuesta de línea de base para conocer la situación previa a la intervención. El tamaño de la muestra se estimó con el software Stat Cal de Epi InfoTM con un nivel de confianza del 95%, una frecuencia esperada de posibles criaderos en desuso del 3,5%, que correspondía a la frecuencia conocida de neumáticos en desuso¹⁶ y un margen de error de 2%, resultando en un total de 350 hogares.

Como instrumento para la recolección de datos se desarrolló un cuestionario dirigido al responsable del aseo del hogar para recopilar datos socioeconómicos y socioculturales, mientras que una planilla de observación se utilizó para registrar la presencia de criaderos de mosquitos. La validación del instrumento incluyó la evaluación de expertos y un estudio piloto en 20 barrios de la ciudad para garantizar su comprensión y confiabilidad. El trabajo de campo fue realizado por un equipo de 10 entrevistadores con experiencia en control de vectores, asegurando la calidad de los datos recopilados. La confiabilidad externa se respaldó mediante el cálculo del tamaño muestral y el método de muestreo, respaldado por mapas detallados de los barrios.

La intervención denominada "Mingas Ambientales ASU Protege" contempló cuatro componentes: a) territorialización: consistió en la delimitación precisa del territorio a ser intervenido en cada oportunidad, considerando criterios de riesgo ambiental, incidencia de casos de dengue, existencia de organización comunitaria, presión ciudadana de actores locales y disponibilidad de camiones para su recolección; b) activación comunitaria: articulación con referentes locales a través del centro municipal y acciones de sensibilización casa por casa avisando a los vecinos de las fechas de recogida especial, invitando a sacar de sus domicilios y disponer en la acera los objetos voluminosos que deseaban desechar; c) desarrollo de capacidades: de manera transversal se entrenó a los funcionarios municipales en herramientas de territorialización, monitoreo y sistematización; d) recolección diferenciada: se dispusieron camiones especiales y maquinaria para la recolección y disposición final de los residuos voluminosos (Anexo, Fotos 1-4). Un factor importante que se tuvo en cuenta fue que todos los residuos que los vecinos llevaban a las aceras se recogieran de manera efectiva, para lo cual se implementaron cuadrillas de monitoreo en los días siguientes y existía la posibilidad de reforzar el servicio de recolección en caso de ser necesario. En la figura 1 se observan las áreas que se incluyeron en las mingas en los años 2017, 2018, 2019, y los hogares que fueron encuestados en la línea de base.

Figura 1 Zonas de intervención de las Mingas ASU Protege 2017-2019, y hogares encuestados. Elaboración propia. 

Se realizó una encuesta post-intervención para medir el impacto de la intervención, usando los datos recogidos en la línea de base y conformando dos grupos: hogares en territorios intervenidos y no intervenidos. De los 350 hogares encuestados en la línea base de 2017, de 189 hogares con suficientes datos de dirección, se seleccionaron aleatoriamente 120 hogares, de los cuales el 60% no había sido intervenido (hogares control) y el 40% sí había recibido la intervención. Para garantizar el emparejamiento, se excluyeron 12 hogares sobre los que no se disponía de información suficiente para garantizar que se trataba de los mismos hogares encuestados previamente. La encuesta que estaba programada para realizarse en junio de 2020 se pospuso debido a la pandemia de COVID-19, y se realizó entre el 5 y el 12 de abril de 2021. Se utilizó el mismo cuestionario y la misma herramienta de observación, con entrevistadores capacitados que habían participado en la encuesta de 2017.

Los datos se cargaron en una planilla electrónica. Se realizó un análisis descriptivo y relacional utilizando QGis y R. Para estimar el resultado se utilizó el método de Diferencia en Diferencia (DID), sugerido en la evaluación de programas, comparando datos de hogares intervenidos y no intervenidos. Como línea de base, se utilizaron los datos de la muestra tomada en la fase anterior, asumiendo que, en el momento de la recogida de datos, la intervención no se había aplicado en ningún barrio. Se asume el supuesto de tendencia paralela, que establece que los cambios a lo largo del tiempo experimentados por los no participantes son indicativos de los cambios que los participantes habrían experimentado si no hubieran sido intervenidos por la estrategia¹⁹.

El protocolo y los métodos fueron aprobados por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Moisés Bertoni. Se ofreció información sobre la eliminación de criaderos a los hogares donde se encontraron. Se respetaron los principios éticos de las investigaciones científicas.

RESULTADOS

Los resultados del análisis descriptivo de las dimensiones material y sociocultural de la muestra de 350 hogares de Asunción, Paraguay, se presentan en la Tabla 1. Los hallazgos indican que la frecuencia del servicio de recolección domiciliaria fue mayoritariamente de tres veces a la semana o más (79,1%), y la mayoría de los encuestados se mostraron satisfechos con este servicio (79,7%). En cuanto a la composición de los hogares, se observó que la mayoría tenía entre 3 y 5 miembros (48,6%). Además, se identificaron condiciones vulnerables, como viviendas precarias y hacinamiento, en un porcentaje significativo de hogares (7,4% y 10,6%, respectivamente).

En la encuesta de línea de base del 2017, el 79,7% de los entrevistados mencionó estar satisfecho con el servicio de cobranza, mientras que la realizada en 2021 identificó un 87% de satisfacción.

En 2017, antes de la implementación de la intervención, más de la mitad (51,4%) de los hogares que no contaban con estos residuos indicaron que recurrían a recolectores informales conocidos como carriteros, por el tipo de vehículo que utilizan para su servicio. El impacto que este tipo de gestión no regulada puede estar teniendo en la ciudad es alto. En 2021, la mención de carriteros para la retirada de residuos de gran tamaño llegó incluso a un 74,0%.

El análisis multivariante reveló que la creencia de que estos objetos podrían ser útiles en el futuro fue el factor que más explicó estadísticamente la acumulación de objetos obsoletos en los hogares (OR=27,2; p<0,001). Es decir, aquellos que percibían algún beneficio en el almacenamiento de objetos obsoletos tenían un mayor riesgo de acumularlos.

El 55,5% de los encuestados que tenían criaderos de gran volumen afirmaron que percibían algún beneficio en el almacenamiento de estos objetos. En nuestro estudio, la percepción de utilidad de los potenciales criaderos generó un riesgo hasta 27 veces mayor de acumularlo. En el análisis multivariante, el factor que más explicó estadísticamente la existencia de objetos obsoletos en los hogares fue la creencia de que podrían ser útiles en el futuro (OR=27,2; p<0,001).

Durante el período de estudio, entre enero de 2017 y diciembre de 2019, las "Mingas Ambientales ASU Protege", con los cuatro componentes descritos, se aplicaron un total de 42 veces en 11 meses, cubriendo un total de 2.139 manzanas. Se estima que se alcanzó una cobertura de 179.676 habitantes y 42.780 hogares, considerando los datos georreferenciados de hogares del censo 2012, y el número promedio de habitantes por hogar estimado para ese año para la ciudad de Asunción¹⁵. El alcance de la intervención se midió por la cantidad de kilos de residuos sólidos de gran tamaño recolectados en los días, con base en los datos reportados por el Departamento de Residuos Sólidos, según la hoja de informe de pesaje en el relleno sanitario municipal. Se colectó un total de 2.517.329 kg, lo que equivale a un promedio estimado de 14 kg por habitante en las zonas intervenidas, y un desvío estándar de 6.1 kg (Tabla 2).

Los resultados comparativos se analizaron en 108 hogares, de los que se disponía de información en 2017 y 2021. Del total, 43 eran viviendas intervenidas por la estrategia y 65 eran control. En el grupo de hogares control se encontraron en 2017 un total de 40 criaderos formados por residuos de gran tamaño y en 2021 se identificaron 66. En el grupo intervenido se contabilizaron 95 en 2017 y 69 en 2021. Utilizando el estimador DID, se estimó una diferencia de 52 criaderos de gran tamaño menos, lo que corresponde a una reducción del 52% en relación con la línea de base identificada en el conjunto de hogares de intervención (χ²=10,4993, p=0,001) (Figura 2).

Figura 2 Número total de criaderos constituidos por residuos sólidos voluminosos, Asunción, 2017-2021 

Por lo tanto, se encontró un número mucho mayor de residuos sólidos de gran tamaño en las viviendas que no fueron intervenidas, en comparación con las que recibieron la intervención, donde el número total disminuyó.

Sin embargo, aunque el total de criaderos había disminuido en el grupo con intervención, no encontramos diferencia en el número total de hogares con criaderos de mosquitos en ninguno de los grupos, ni en la intervención ni en el control. En ambos grupos, el número total de hogares con criaderos de mosquitos aumentó ligeramente (Figura 3). El modelo DID no encontró diferencias atribuidas a la intervención, ya que se identificaron un 1% más de hogares con residuos voluminosos en el grupo intervenido, pero esta diferencia no puede considerarse significativa. Según la prueba de chi-cuadrado χ2 = 0,0567, p = 0,81.

Figura 3 Número de hogares con grandes residuos sólidos, Asunción 2017-2021 

DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio, que evaluó el impacto de la intervención "Mingas Ambientales ASU Protege" en la reducción de criaderos de mosquitos en hogares de Asunción, deben interpretarse a la luz de la evidencia científica disponible en el campo de la gestión de residuos y la prevención de enfermedades transmitidas por mosquitos.

Son relativamente escasos los estudios que han establecido una asociación entre la ineficiencia en la recolección de residuos sólidos y la proliferación de criaderos de mosquitos transmisores de enfermedades como el dengue. Por ejemplo, Mol et al.²⁰ encontraron una correlación significativa entre la gestión de residuos sólidos urbanos y la incidencia del dengue, destacando la importancia de abordar adecuadamente esta faceta del saneamiento ambiental. Esta asociación ha sido respaldada por otros estudios, como la revisión sistemática de Buhler et al.²¹, que encontró que las intervenciones de gestión ambiental pueden ser efectivas para reducir las tasas de vectores del dengue cuando se combinan con estrategias comunitarias.

La experiencia internacional, como la de Singapur, ha demostrado el impacto positivo de medidas coordinadas de control y prevención del dengue que incluyen la gestión adecuada de residuos sólidos²². Además, estudios realizados en otros países, como El Salvador, Brasil y el sudeste asiático, han encontrado una asociación entre el aumento del riesgo de dengue y la recolección inadecuada de residuos urbanos^23-26, lo que justifica la necesidad de identificar mejores estrategias de gestión.

En el contexto específico de Asunción, Paraguay, investigaciones previas han revelado una correlación entre la recolección ineficiente de residuos urbanos y el incremento de la incidencia del dengue²⁷. La experiencia de vigilancia comunitaria implementada en Asunción también ha mostrado efectos positivos en la reducción de criaderos de mosquitos en áreas intervenidas²⁸.

Nuestro estudio, sin embargo, reveló resultados mixtos. Si bien la intervención logró reducir el número total de potenciales criaderos de mosquitos en hogares intervenidos en comparación con no intervenidos, no se observaron diferencias significativas en el número total de hogares con criaderos entre los grupos intervenidos y de control. Esto sugiere que, si bien la intervención tuvo un impacto localizado, persisten desafíos estructurales que deben abordarse para lograr una reducción más amplia y sostenida de los criaderos de mosquitos.

La persistencia de prácticas informales de gestión de residuos, como el uso de recolectores informales, y el factor subjetivo-emocional podría explicar la permanencia de los objetos en el espacio doméstico, a pesar de la oferta de retirarlos. La práctica de guardar y valorar objetos materiales descompuestos u obsoletos se asocia a valores tradicionales, y contrasta con el modelo global de producción y consumo masivo, que tiende a acelerarse, a costa de introducir en el mercado objetos domésticos de bajo costo y con una corta vida útil. Las intervenciones futuras deberían profundizar en estos factores subjetivos y los estructurales. Es necesario llevar las acciones de comunicación a un nivel más territorial, invirtiendo en estrategias interpersonales y comunitarias considerando los contextos locales²⁹.

Una debilidad que asumimos en esta investigación ha sido la asignación no aleatoria de los grupos de intervención. Surgieron múltiples criterios para la selección de barrios: en algunos casos, se priorizaron las zonas periféricas, con mayor demanda de servicios de recolección, en otros casos se seleccionaron por la mayor capacidad organizativa del barrio, por el contrario, en otras ocasiones por criterios políticos, los decisores municipales prefirieron seleccionar barrios con mayor poder adquisitivo, para ganar la adhesión de la clase media-alta. Como esta asignación no es aleatoria, podría estar violando la suposición de que los grupos de intervención y control eran los mismos. Sin un diseño de asignación aleatoria, es más difícil garantizar que los grupos intervenidos y de control sean comparables en términos de características demográficas, socioeconómicas u otras variables relevantes que podrían influir en los resultados. Otra limitación es que el número de hogares tomados en la medición de evaluación podría haber sido insuficiente para detectar diferencias significativas entre los grupos intervenidos y de control, en cuanto a la presencia de criaderos de mosquitos y sus determinantes. Esto podría haber afectado nuestra capacidad para generalizar los resultados a toda la población de Asunción y para identificar con precisión el impacto de la intervención. En futuras investigaciones, sería necesario considerar un tamaño de muestra más amplio para aumentar el poder estadístico y mejorar la robustez de los análisis.

A pesar de las limitaciones mencionadas, esta investigación representa una experiencia de medición de resultados en el marco de una intervención real a nivel municipal que implicó el desarrollo de competencias de monitoreo y gestión en el equipo de trabajo municipal, lo cual es poco común tanto a nivel operativo como en la literatura científica. La realización de estudios en entornos reales proporciona una visión práctica y contextualizada de los desafíos y oportunidades asociados con las estrategias de intervención en la comunidad. Aunque la asignación no aleatoria de los grupos de intervención puede introducir sesgos, los hallazgos obtenidos aún pueden ofrecer información útil para mejorar las prácticas de gestión de residuos y control de enfermedades transmitidas por vectores en contextos urbanos. Esta investigación sirve como punto de partida para futuros estudios que aborden estas cuestiones con enfoques metodológicos más robustos y rigurosos.

CONCLUSIÓN

El estudio no logró demostrar una reducción significativa en el número de hogares con criaderos de gran tamaño en las zonas de intervención y control mediante las "Mingas Ambientales ASU Protege". Sin embargo, sí se observó una disminución en el número total de estos criaderos en las zonas intervenidas.

La investigación resalta la necesidad de implementar estrategias que consideren tanto los aspectos técnicos de la gestión de residuos como los factores socioeconómicos y socioculturales que influyen en las prácticas de manejo de residuos en los hogares. La percepción de utilidad de los potenciales criaderos y la tendencia a guardar objetos obsoletos en los hogares evidencian la necesidad de abordar estos aspectos subjetivos y emocionales en futuras intervenciones.

Además, el estudio reveló la magnitud de la acumulación de residuos de gran tamaño en los hogares debido a la falta de mecanismos sistemáticos de recolección. Es importante tener en cuenta que el tipo de residuo de gran tamaño no se repone de manera inmediata, lo que sugiere que los resultados de la intervención pueden ser sostenibles durante un período de tiempo significativo después de su implementación. A largo plazo, se observó una reducción en el número total de grandes criaderos en la ciudad, aunque los hogares continuaron manteniendo estos residuos en menor cantidad.