INTRODUCCIÓN

La CONAREM en Paraguay es la encargada de ofertar los diferentes cursos de formación en especialidades troncales y sub especialidades de la medicina, y como tal su oferta involucra varios centros de formación tanto del área pública como privada (hospitales universitarios, unidades de salud familiar, laboratorios y otros centros sanitarios establecidos para la formación de especialistas) de acuerdo a los distintos programas de especialización. A este se conoce como “Residencias Médicas”. Las virtudes de la residencia médica se podrían ver contrarrestadas por las altas exigencias educativas, las largas jornadas laborales, la falta de autonomía, un alto nivel de injerencia entre el trabajo y el hogar y la falta de reciprocidad en las relaciones profesionales ¹. Estos factores pueden tener efectos perjudiciales sobre la salud mental de los médicos residentes y una proporción sustancial de ellos experimenta síntomas de agotamiento ².

En la actualidad, se considera que el agotamiento de los médicos tiene su origen en cuestiones relacionadas con el entorno laboral y la cultura organizacional, en lugar de ser un problema individual ³. Cuando se trata de médicos residentes, este entorno de trabajo se constituye en un entorno de aprendizaje, que es un constructo que incluye aspectos formales e informales del programa de formación, aspectos organizativos dentro del hospital universitario, así como el ambiente general ⁴.

El ambiente educacional (AE) es un conjunto de condiciones y sentimientos que perciben los estudiantes en un contexto institucional determinado ⁵. El AE está estrechamente vinculado a la calidad de la enseñanza, debiendo ser tenido en cuenta en la educación médica por la influencia que tiene en los procesos de aprendizaje y en los resultados cognitivos y actitudinales que persiguen todos los procesos de formación intencional profesionalizante ⁶.

El AE juega un papel vital en el desarrollo del agotamiento entre los estudiantes de medicina, en un estudio anterior encontramos que un mejor ambiente de aprendizaje se asoció con menos síntomas de agotamiento y una mejor calidad de vida en los médicos residentes ⁷. Sin embargo, se desconoce si la asociación encontrada en los estudiantes de medicina se puede traducir a los residentes y si existe una asociación entre el entorno de aprendizaje y el agotamiento en todas las especialidades ⁸.

Como las condiciones de trabajo entre las especialidades y las personalidades de los residentes pueden diferir, en base a todo lo anterior se propuso como objetivo analizar las propiedades métricas para validación de la Medida de Entorno Educativo Hospitalario de Postgrado (PHEEM) en médicos residentes de Paraguay durante el 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio transversal sobre el AE en médicos residentes de las Unidades Formadoras de Comisión Nacional de Residencias Médicas (CONAREM) durante el año 2019. Fueron incluidos en el estudio a médicos residentes de ambos sexos de las diferentes especialidades quienes estuvieron de acuerdo en completar la encuesta.

Se utilizó el Postgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM) original en inglés, traducido y validado en español ⁹, que consta de 40 ítems (36 afirmaciones positivas y 4 negativas) en una escala Likert de cinco puntos: 0 a 4, oscilando entre "totalmente en desacuerdo" a "totalmente de acuerdo", (después de revertir las negativas), agrupados en tres subescalas para las percepciones de: autonomía de rol, enseñanza y apoyo social. Los ítems 7, 8, 11, 13 presentan enunciados negativos con respecto a la actividad laboral, por lo que, al tabularlos, los datos de la escala fueron invertidos.

Se calcularon las puntuaciones medias para cada ítem y dominio y para el instrumento total.

Se utilizó el alfa de Cronbach para medir la consistencia interna y la unidimensionalidad de cada conjunto de elementos que se refieren a cada uno de los factores (Autonomía, Enseñanza y Apoyo Social). Un α de Cronbach superior a 0,7 muestra una consistencia interna aceptable (0,7-0,8), buena (0,8-0,9) o excelente (> 0,9); un valor < 0,7 muestra una consistencia interna cuestionable (0,6-0,7), deficiente (0,5-0,6) o inaceptable (<0,5). Dada la escala total alfa (escala α), las subescalas alfa esperadas se calcularon con la fórmula de Spearman-Brown, subescala α = escala kα/ (1 + (k − 1) escala α), donde k es el número de ítems de la subescala dividido por el número de ítems de la escala total.

La validez del constructo se probó con análisis factorial confirmatorio (CFA) y exploratorio (EFA), y con el enfoque de variable subyacente (UVA). Se utilizó CFA para probar si el conjunto de dimensiones subyacentes sugeridas por el estudio original es adecuado para explicar todas las interrelaciones entre los 40 elementos ordinales observados en la muestra de médicos residentes. Se realizó EFA para explorar las dimensiones necesarias para explicar la variabilidad de las respuestas; se excluyeron los artículos con cargas <0,4. Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) mide la adecuación muestral, su índice varía de 0 a 1. Se aconseja que la cantidad mínima para el análisis factorial sea superior a 0,6.

Para estos análisis se utilizó el paquete STATA 15.1 (StataCorp, College Station, TX, USA). Se realizó una exploración adicional para probar si algunas de las dimensiones subyacentes están fuertemente correlacionadas y podrían estar representadas por un solo constructo. Con base en la idea de que las variables ordinales observadas son generadas por un conjunto de variables aleatorias continuas subyacentes, se han desarrollado varios métodos para realizar análisis factoriales para datos ordinales, utilizando información univariada (frecuencias) y bivariada (tablas cruzadas).

En todos los casos se aseguró la confidencialidad de los datos mediante la codificación de las encuestas que estuvieron al alcance exclusivo del equipo de investigación.

RESULTADOS

Participaron del estudio 495 médicos residentes del Paraguay de 23 Unidades Formadoras de CONAREM, el 43,43% (215) se encontraba en el primer año de residencia, el 26.67% (132) en el segundo año de residencia. Los demás residentes se encontraban en años superiores de formación.

La encuesta PHEEM en español mostró un alfa de Cronbach de 0,9489 a nivel general, en la subescala de autonomía de 0,8538, en la subescala de enseñanza 0,9351 y en la subescala de apoyo social 0,7460 (Tabla 1).

El 1.82% (9) refiere un ambiente educacional muy pobre y el 22.02% (102) ambiente educacional con muchos problemas. Con la subescala de autonomía de rol, el 22.02% (109) refiere una visión negativa del rol de cada uno, en la subescala de enseñanza el 24.24% (120) refiere la Necesidad de algún re-entrenamiento de sus tutores y en la subescala de apoyo social 29.70% (147) refieren que no es un lugar placentero.

El resultado de examinar la validez del constructo utilizando el método de análisis factorial es el siguiente: KMO=0.9567. Prueba de esfericidad de Bartlett: (p = 0,0001) (la prueba de Bartlett fue significativa a p <0,05).

El análisis factorial exploratorio, seguido de la rotación Varimax de los datos, identificó 7 factores con valores propios mayores que uno (Gráfico 1).

Gráfico 1 Diagrama de secuencia del análisis factorial y los valores propios asociados con los componentes principales. 

El primer factor tenía un valor propio de 15.16 y representó el 76,5% de la varianza en los datos. Los siguientes 6 factores tienen valores propios <2,5 (Gráfico 1). Juntos, estos 8 factores explican el 62,3% de la varianza. Estos factores incluyeron las preguntas 9 y11 de la sección de apoyo social, las preguntas 16,19 y 38 de la sección de autonomía de roles y el ítem 15 de la sección de calidad de la enseñanza (Tabla 2). Aunque el PHEEM consta de 3 subescalas, los resultados sugieren un factor y una escala unidimensional.

Los elementos que se cargan en múltiples factores se asignaron en función del coeficiente más grande (Tabla 3)

Tabla 3 Comparación de factores extraídos en el estudio y el cuestionario original. 

DISCUSIÓN

El instrumento PHEEM es el instrumento más utilizado a nivel internacional para evaluar el ambiente educacional en posgrados de medicina, ya que ha demostrado su utilidad para identificar las fortalezas y debilidades de las instituciones desde la perspectiva de los residentes^1,9) . Al haberse diseñado originalmente en inglés, ha sido necesario realizar adecuaciones en algunos ítems para que sean comprendidos por residentes en otros países.

El análisis estadístico para conocer en qué medida el PHEEM mantiene su fiabilidad, en las cinco subescalas (Enseñanza, Sistema Educativo, Instalaciones de entrenamiento, Satisfacción laboral y Apoyo Social) el alfa de Cronbach resultó aceptable, interpretándose las subescalas originales de percepción de autonomía y enseñanza como muy buenas, mientras que el apoyo social se percibe como buena. Estos resultados son comparables con investigaciones en varias partes del mundo, con reportes del alfa de Cronbach en Europa (Grecia, Suecia, Holanda), América (Chile y Brasil) y Asia (Irán y Pakistán) ^10-17. Lo interesante es que, en los estudios mencionados, incluido el presente, la subescala con menor fiabilidad fue la autopercepción social, por lo cual sería interesante considerar un reajuste y reevaluación de los ítems.

Esto es válido, dado que el coeficiente alfa de Cronbach necesariamente va a cambiar según la población donde se aplique, pues su cálculo se basa en las respuestas introducidas en la fórmula y no refleja las características de la escala en sí misma ¹⁸.

El cálculo del coeficiente de correlación corregida ítem-subescala, identificó en el instrumento siete ítems con un bajo valor. Majbar MA et al ¹⁹ reportó siete ítems con muy bajo coeficiente de correlación y Concepción Gómez ²⁰ tres ítems y Khadija et al ²¹ dos ítems. Estos resultados no pueden explicarse en función de que los ítems fueran incomprensibles o deficiente su adecuación, pues no está documentada la metodología utilizada en la traducción de los reportes mencionados ^18-21. También pueden existir otros factores que están interactuando o tratarse de un problema en la estructura de la escala, lo que ya ha sido planteado por otros autores ^(15,16,22,23.

Al comparar los resultados de este estudio con el cuestionario original muestra que la mayoría de los ítems de “percepción de la autonomía del rol” en el trabajo original se basaron en tres factores de nuestro estudio: “sistema educativo”, “facilidad de formación” y “satisfacción laboral”, sin embargo, en nuestro estudio se puede apreciar en “Enseñanza recibida”, en lo cual difiere de lo encontrado por Shokoohi S et al ²⁴.

Una herramienta de evaluación válida y confiable en el ámbito educativo conduce a una valoración significativa de una institución de enseñanza, por lo que una herramienta adecuada mejora el entorno educativo ²⁵.

Como limitaciones del estudio es posible destacar que este instrumento recopila las opiniones de una parte interesada, las de los médicos residentes, por lo tanto, para la toma de decisiones, faltan las percepciones de los demás actores tales como tutores, enfermeras, administradores, seguros y pacientes.

Se concluye que el instrumento PHEEM demostró una buena consistencia interna y no perdió fiabilidad con la traducción del idioma inglés al español, los cuales no modificaron el campo semántico original. Además, al haberse diseñado especialmente para posgrados de medicina, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo una herramienta válida para evaluar el clima educacional en las residencias médicas en Paraguay.