INTRODUCCIÓN

La situación de la enfermería en el Paraguay según varias publicaciones(¹-⁴) que se resumen en el Cuadro 1 refleja una tendencia a la profesionalización de la enfermería, sin embargo poco se sabe sobre las características de esta fuerza laboral. De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(⁵) en todo el mundo el personal de enfermería suma 27,9 millones de personas, de las que 19,3 millones son enfermeras profesionales. El aumento del déficit de estos profesionales fue de 4,7 millones para el periodo 2013-2018, y confirma que la enfermería es el grupo ocupacional más numeroso del sector de la salud, ya que representa aproximadamente el 59% de las profesiones sanitarias. Los 27,9 millones contabilizados como personal de enfermería incluyen 19,3 millones (69%) de enfermeros y enfermeras profesionales, seis millones (22%) de auxiliares de enfermería y 2,6 millones (9%) que no se clasifican en ninguno de los dos grupos mencionados.

Según Cassiani et al.(⁶) a nivel mundial, la fuerza laboral de enfermería es relativamente joven: el 38% de los profesionales tiene menos de 35 años, en comparación con el 17%, de 55 años o más. Como estrategia para abordar el déficit en los equipos de salud la OPS definió metas en Recursos Humanos en Salud (RHS) de las cuales se destaca:

Meta 1. Todos los países de la Región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos de 25 por 10.000(⁷).

Sobre esta referencia es que se espera alcanzar el mínimo de 25 enfermeras por 10.000 habitantes, mientras que para el estándar de recursos en salud para 10.000 habitantes se hace referencia a la necesidad de 45 profesionales de la salud por 10.000 habitantes, incluyendo en esta cifra a médicos, parteras y enfermeras profesionales(⁸). En la Región de las Américas, el 59% de esta fuerza de trabajo corresponde a profesionales de enfermería y el 37% a profesionales asociados; a nivel mundial, en cambio, hay un 69% de enfermeros profesionales y un 22% de profesionales asociados(⁶).

Marco de regulación de la enfermería en Paraguay

En el caso del Paraguay la Ley de Enfermería N° 3206(⁹) especifica los niveles y la cualificación para desempeñar los niveles auxiliar, técnico y profesional. Según Mujica et al 2018(¹⁰), la reglamentación de esta Ley facilitó la asignación de funciones, considerando todo lo vinculado a nivel de especialización, docencia, competencias del personal de enfermería y explicita derechos del equipo de enfermería (carga horaria y salarios) así como los niveles de ejercicio que según el artículo N°7 son:

“Haber realizado estudios superiores o técnicos, los cuales se comprobarán al: a) poseer título de Licenciado/a en Enfermería expedido por una universidad reconocida de acuerdo con las leyes especiales sobre la materia;

b) poseer título de Técnico Superior en Enfermería expedido por instituto reconocido, de acuerdo con las leyes especiales sobre la materia;

c) Poseer título de Auxiliares en Enfermería expedido por un centro o instituto educativo, de acuerdo con las leyes especiales sobre la materia”.(⁹)

La oferta de formación de Enfermería en el Paraguay tiene dos vertientes determinadas también por la misma ley a saber:

Formación de pregrado: Técnicos de Enfermería (la formación de Auxiliares de Enfermería se ha discontinuado desde el año 2012).

Formación de grado Licenciatura en Enfermería y posgrado Especialidades, Maestrías y Doctorados regulado por la Ley de Educación Superior N° 4995(¹¹) que establece para la formación de carreras de grado 4 años y 2700 horas cursadas.

De acuerdo a la reglamentación de la ley(⁹) en su artículo N°13 se establece que, para ejercer la enfermería, tanto en el nivel profesional, técnico como el auxiliar, es necesario registrar previamente los títulos, diplomas o certificados habilitantes en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS). Es el MSPBS quien autoriza el ejercicio, otorgando matrícula y expide una correspondiente credencial. La oferta de formación de profesionales de Enfermería incluye de un total de 36 Universidades y 7 Institutos de Educación Superior. La reglamentación del ejercicio de la profesión propone directivas para la atención en salud y pautas organizativas para el MSPBS. Así se consolida el Departamento de Enfermería, que de acuerdo al Manual de Organización de Funciones de la Dirección de Enfermería a nivel nacional que fortalece el sistema de organización y funciones de la dirección de enfermería para los prestadores públicos con una estructura propia(¹²).

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño: estudio descriptivo de corte transversal durante el segundo semestre del 2020, encuesta auto administrada, en formato electrónico Google Forms (c) , con participación voluntaria, consentimiento previo y de carácter anónimo. Como criterio de inclusión se definió ser Auxiliar de Enfermería, Técnico de enfermería y/o Licenciado en Enfermería de todo el Paraguay, que quisieran participar de la encuesta y adhirieron mediante consentimiento informado.

Tipo de muestreo: no probabilístico bola de nieve. Este método es utilizado cuando los encuestados son difíciles de encontrar; en este caso la selección del muestreo está vinculado a la dispersión geográfica y a la ausencia de censo previo y/o listado institucional de centros de salud de referencia con nóminas de enfermería actualizadas. Las personas claves o referentes para el inicio del muestreo exponencial fueron: dirigentes de asociaciones de enfermeras departamentales, supervisores, jefes y directores de enfermería de servicios de salud público y privado, líderes sindicales de enfermería, referentes académicos, referentes de enfermería del gobierno. Para el reclutamiento se diseñó una agenda de personas claves para el inicio del muestreo, con datos de contacto (celular, correo electrónico, ubicación departamental - regional y rol desempeñado).

Técnica de recolección de datos: se diseñó un formulario disponible en formato digital, auto administrado, exportable mediante correo electrónico, telefonía móvil y sitios web oficiales. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa Microsoft ® Excel® 2017, tanto para la elaboración de tablas y gráficos, como para el procesamiento de datos de distribución y frecuencia y cálculo de desvíos estándar.

Consideraciones éticas: de acuerdo a lo propuesto por el Comité Ética en Investigación del MSPBS(¹⁶), el equipo responsable del proyecto se compromete a dar utilidad científico -técnica a la información relevada relacionada estrictamente a los objetivos del estudio. La custodia de la información relevada está sujeta estrictamente a los responsables del estudio y no podrá transferirse a otro equipo sin autorización expresa de los encuestados (Cuadro 2).

El análisis de los datos es mediante estadística descriptiva que incluye tablas de distribución de frecuencia absolutas y porcentajes.

Consideraciones metodológicas: La falta de censos previos de enfermería en el Paraguay en los últimos 10 años, dificulta la obtención de una línea de referencia previa. El número de encuestados relevados se sitúa entre el 50 % y del 90 % de los profesionales de enfermería según las fuentes consultadas(²,³).El tipo de muestreo puede haber introducido sesgos de selección (de comunidad). Existe un número importante de encuestados en quienes no pudo ser identificada su categoría laboral Tabla 1 (11,6%).

RESULTADOS

En la Tabla 1 se presenta una síntesis de los principales resultados para los tres niveles de enfermería y a nivel global.

Perfil del equipo de enfermería: Se mantiene el predominio de profesionales de enfermería con las siguientes proporciones:

9.2 Licenciados en Enfermería por cada 1 Auxiliar de Enfermería

7.2 Licenciados en Enfermería por cada 1 Técnico de Enfermería

Perfil de distribución de los encuestados: Sólo 5 departamentos (Tabla 2) se acercan o superan el valor recomendado de densidad enfermero x 10.000 habitantes mayor a 25 (Cordillera III, Paraguarí IX, Central XI, Ñeembucú XII y Alto Paraguay XVII). El total de país está por debajo de la meta esperada por OPS OMS siendo en dato global 20.6 un poco superior al estimado por OPS en 2020 (14,9 por 10000 habitantes). Los departamentos Alto Paraná X y Canindeyú XIV son los que cuentan con la densidad de enfermeros más baja de todo el país (Figura 1).

Figura 1 Densidad de Enfermeras por 10000 habitantes 

Perfil demográfico: Sigue predominando la presencia femenina en la profesión, con un discreto incremento en el sexo masculino en los jóvenes Técnicos de Enfermería. Los Auxiliares de Enfermería tienen una media mayor de edad (44,8); esto está vinculado a ser el recurso enfermero que ha tenido más presencia en el sistema de salud del país. Por lo menos 7 de cada 10 enfermeras tienen un hijo, los Auxiliares de Enfermería son quienes tienen tendencia a tener más número de hijos (Tabla 3).

Perfil económico: El salario de las enfermeras profesionales en promedio está por encima del salario mínimo y de la Canasta Básica Alimenticia y de la Canasta Básica de Consumo. La diferencia entre un salario de una enfermera profesional y otra enfermera no profesional (Técnico y/o Auxiliar) es de 600.000 G (80 USD) para un salario promedio en las enfermeras profesionales de USD 528. Se debe considerar que las enfermeras sin seguro médico deben asumir dentro de sus gastos los denominados gastos de bolsillo de salud que puede representar hasta el 4,1 % de los ingresos(¹⁷).

Perfil de empleo: El multiempleo no es frecuente en los encuestados, 2 de cada 10 de las profesionales acceden a un segundo empleo. En el resto del equipo de enfermería el multiempleo es menos del 1%.Predomina el empleo público en todas las categorías laborales, la mayor concentración de las enfermeras está en los empleos públicos, siendo en el sector privado donde el profesional duplica el resto del equipo. El porcentaje de profesionales refieren tener actividad docente es bajo. Casi la mitad de las enfermeras del Paraguay no tienen cobertura de seguro de salud.

Perfil de Salud: Los Auxiliares de Enfermería del Paraguay tienen más comprometida su salud que el resto del equipo, se destaca que estos el 50 % refiere poseer algún tipo de enfermedad. La patología hipertensiva es la más frecuente en las enfermeras encuestadas (10,3 %).

Perfil de formación post básica: Más del 50 % de las enfermeras profesionales no tienen formación de posgrado. La investigación, educación, gestión y salud pública son las áreas de formación post básica más elegidas.

DISCUSIÓN

El déficit de enfermeras en el Paraguay se mantiene, (menos de 25 enfermeros por 10000 habitantes), a nivel global la relación es 20.6 enfermeros por 10000 habitantes, siendo 16.4 por 10000 habitantes la relación para los profesionales de Enfermería. La tendencia a alcanzar la relación de profesionales de enfermería por 10.000 habitantes se mantiene en crecimiento positivo en relación datos previos(2,4), pero con grandes inequidades distributivas dentro del país. La relación de proporción profesional vs no profesional dentro del equipo de enfermería, consolida un modelo centrado en el profesional enfermero, con predominio en 4 departamentos.

La profesión enfermera sigue siendo una disciplina femenina, con un componente de adultos jóvenes fundamentalmente en los profesionales como el perfil(6) de América Latina.

El estado de salud del equipo de enfermería refleja la situación epidemiológica del país, en donde el 50 % del equipo no cuenta con seguro médico. Esta situación de acceso a la atención en salud para el equipo de enfermería se vuelve más crítica en contexto de pandemia por COVID 19 por el alto riesgo laboral que esta enfermedad implica para el equipo de salud.

Este contexto también refleja la situación laboral del país con dificultades crónicas para la regularización del mercado de trabajo y seguridad laboral que también afecta a las enfermeras.

Acciones que promuevan y direccionen la oferta de posgrados ajustados a las necesidades del país, pueden ser una propuesta para la promoción del desarrollo profesional de enfermería adecuada al contexto local.

La necesidad de actualizar de forma planificada y periódica el estado de situación de la fuerza laboral de las enfermeras es clave para definir estrategias focalizadas de fortalecimiento de los RHS y acercar estos recursos de forma eficiente a la población.