INTRODUCCIÓN

La sepsis es una enfermedad infecciosa producida como consecuencia de una respuesta negativa del cuerpo a la presencia de bacterias, virus, hongos o parásitos¹. Esta patología afecta a casi 50 millones de personas por año, ocasionando la muerte de 11 millones de ellas. Estas muertes abarcan cerca del 20% del total relevado a nivel mundial².

La sepsis se manifiesta con mayor frecuencia en contextos de medianos y bajos ingresos, particularmente en recién nacidos, embarazadas y personas de escasos recursos³. Asimismo, suele asociarse a infecciones contraídas en entornos hospitalarios, sobre todo en áreas de terapias intensivas⁴.

Esta situación es grave puesto que se trata de muertes potencialmente evitables mediante la provisión de servicios de agua y saneamiento³, la promoción de hábitos de higiene, el suministro de vacunas, la detección y el tratamiento oportunos de los casos, y el acceso a medicación segura y asequible ^3-6. Además, competen a la organización y funcionamiento de los servicios de salud, donde no siempre se practica asiduamente el lavado de manos^6-7 o la adecuada esterilización del equipamiento utilizado⁷. Por todo esto, los países deben ejecutar medidas para reducir la mortalidad atribuida a esta causa.

Cumplir con este propósito requiere, entre otras cuestiones, conocer la magnitud, evolución y composición de las muertes por sexo, edad y distribución geográfica. Además, es necesario identificar qué muertes, sin ser atribuidas directamente a sepsis, se vinculan a diagnósticos que podrían ocultarla, dadas limitaciones del registro estadístico de las defunciones^7-9.

Esta investigación propone aportar información al respecto para Argentina, un país de medianos ingresos¹⁰, cuyas condiciones socio-sanitarias han mejorado paulatinamente en el tiempo^11-13. Para ello se analizó el comportamiento de la mortalidad por sepsis y causas potencialmente asociadas en el período 2005-2019, con base en estadísticas oficiales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio cuantitativo y descriptivo, realizado desde una perspectiva sociodemográfica.

Se emplearon: a) las bases de datos de defunciones de Argentina por edad, sexo, causa básica de muerte (según la Clasificación Internacional de Enfermedades - Décima Revisión, CIE 10)¹⁴, y provincia de residencia (23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), provenientes de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud de la Nación (DEIS), disponibles al momento de la investigación (años 2005 a 2019); b) las bases de datos de nacimientos del país registrados por esta repartición por provincia en 2006, 2009, 2012, 2015 y 2018; c) los censos poblacionales de 2001 y 2010; y d) las estimaciones de población por edad y sexo del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) para 2012, 2015, 2018.

Los datos se organizaron según: a) grupos etarios recomendados para estudiar la mortalidad por causas¹⁵, con adaptaciones según las características de las fuentes de datos utilizadas; b) causas ligadas directamente a sepsis: Sepsis (en adelante, Sepsis propiamente dicha, códigos A40-A41 de la CIE 10), Sepsis puerperal (O85) y Sepsis neonatal (P36); y c) otros agrupamientos de causas de muerte con alta probabilidad de vinculación a sepsis⁸ y las posibilidades de los datos empleados (Tabla 1). Aunque la aplicación de estos últimos agrupamientos a la base de defunciones no determinó la proporción real de muertes que, sin atribuirse a sepsis, se relacionaron con esta causa (debido a limitaciones de la información utilizada), sí posibilitó aproximarse al tema de interés, destacándose en ese sentido su utilidad.

Asimismo, con la intención de incorporar reflexiones adicionales sobre la calidad de los datos, se consideraron las causas de defunción conocidas como Causas mal definidas (R00-R99).

Se calcularon tasas de mortalidad (TM) para los trienios 2005-2007, 2008-2010, 2011-2013, 2014-2016 y 2017-2019, atendiendo a las desagregaciones referidas. Cabe agregar que: a) se optó por TM trienales para suavizar el comportamiento de las defunciones en el período estudiado¹⁶; b) la población de 2006 y 2009 resultó de interpolar la población censada en 2001 y 2010; c) para la TM de menores de 1 año, el denominador fue el total de nacimientos¹⁵; y d) las TM provinciales se estandarizaron con la población nacional como población tipo¹⁷.

Complementariamente, se estimaron Años de Esperanza de Vida Perdidos (AEVP). Estos representan el número de años que, en promedio, una población no vivió por estar expuesta a determinadas causas de mortalidad¹⁸.

Los programas informáticos utilizados fueron Excel v. 2010, IBM SPSS Statistics v. 23 y Population Analysis System (PAS) (versión Noviembre 2014).

RESULTADOS

En Argentina, la TM por Sepsis cayó progresivamente, 18,8% en total. Por el contrario, la TM del grupo Sepsis y causas potencialmente asociadas, notablemente superior, creció el 30,6%, con un ascenso más acelerado desde el trienio 2011-2013 (Figura 1).

La dinámica diferencial de las TM, acorde a la participación relativa de las muertes implicadas (Figura 1), reveló la creciente importancia de la mortalidad no atribuida a sepsis pero vinculada potencialmente a ella. En el trienio 2005-2007, por cada muerte por sepsis propiamente dicha, se registraron casi 2 muertes por causas potencialmente asociadas (razón = 1,9); en el trienio 2017-2019 esta relación se aproximó a 4 (razón = 3,7).

Figura 1 Tasa de mortalidad por sepsis y causas potencialmente asociadas a sepsis^*. Participación relativa de las muertes por sepsis y causas potencialmente asociadas en el total de muertes relevadas. Argentina, trienios seleccionados 

La trayectoria de los AEVP por Sepsis y su participación relativa en el total de AEVP por trienio fue similar a la de sus TM respectivas. En cambio, los AEVP por Sepsis y causas potencialmente asociadas, superiores a los primeros en todo momento (triplicándolos al inicio del período y cuadruplicándolos al final), casi no variaron. Aún así, su participación relativa creció, mostrando otra vez la relevancia cada vez mayor de las causas implicadas (Figura 2).

Figura 2 Años de esperanza de vida perdidos por sepsis y causas potencialmente asociadas a sepsis. 

La TM masculina superó a la femenina y la razón entre ambas aumentó ligeramente en el trienio 2008-2010 (al pasar de 1,03 a 1,04 muertes). Posteriormente, ambas TM aumentaron pero la femenina lo hizo con mayor énfasis (razón trienio 2017-2019 = 0,96 muertes) y la situación se revirtió (Figura 3).

La TM fue elevada en el primer año de vida y luego asumió valores más bajos hasta el grupo de 45-64 años, aunque creció con la edad. En el de 65 años y más superó manifiestamente a las anteriores. Su evolución fue disímil: la TM de menores de 1 año descendió paulatinamente (46% en total) y el resto no tuvo una trayectoria constante. Sin embargo, en los grupos de 1-14 y 25-44 años disminuyó (36,5% y 15,8%, en ese orden); en los de 15-24 y 45-64 años aumentó (29,1% y 14,1%, respectivamente); y en la población de 65 años y más disminuyó al principio y después creció (aumentando en total el 28,3%) (Figura 3). Esta evolución diferencial derivó en un aumento de la razón entre las muertes de personas de 65 años y más y de menores de 1 año, de 3,1 a 7,4 muertes entre los extremos del período estudiado.

Figura 3 Tasa de mortalidad por sepsis y causas potencialmente asociadas a sepsis según sexo y grupo de edad. Argentina, trienios seleccionados. 

En línea con lo anterior, la TM de los subgrupos que integran la categoría Sepsis (Sepsis propiamente dicha, Sepsis puerperal y Sepsis neonatal) se redujo casi siempre aunque a ritmos diferentes. La TM por Sepsis neonatal lo hizo un 40,9% entre los trienios 2005-2007 y 2017-2019 (90,8 a 53,6 por cada 100.000 nacimientos) y la TM por Sepsis propiamente dicha disminuyó el 17% (de 28,7 a 23,8 por 100.000 habitantes). La TM por Sepsis puerperal se mantuvo cercana a 0,2 por 100.000 mujeres de 15 a 49 años en todos los trienios.

Un análisis más detallado de la mortalidad por Sepsis y causas potencialmente asociadas en el trienio 2017-2019 mostró, en general, a la Neumonía como la primera causa con una TM que triplicó a la de la segunda causa (Sepsis propiamente dicha). Ocupó el tercer lugar la Peritonitis, con una TM marcadamente inferior y una distribución por edades que no se tradujo, en ningún caso, en un lugar entre las principales causas de muerte (Tabla 2).

Salvo en menores de 1 año (para quienes la Sepsis neonatal fue la primera causa), la Neumonía fue la causa de muerte más común en todas las edades. Posteriormente, la distribución se diversificó: ciertos grupos continuaron replicando la situación de la población total y en otros fueron más importantes otras enfermedades. Esto se intensificó aún más con la tercera causa del ranking (Tabla 2).

La reproducción de los cálculos a escala provincial para el trienio 2011-2013 indicó que solo diez (10) de veinticuatro (24) jurisdicciones registraron una TM por Sepsis y causas potencialmente asociadas por debajo del promedio nacional. El rango de variación de la TM fue 90,9 por 100.000 habitantes y la razón de muertes entre la provincia de mayor y menor TM (La Rioja y Mendoza, respectivamente) fue de 2,9 (Tabla 3).

Hacia el trienio 2017-2019, la TM del país aumentó el 25,7%. Esta tendencia se replicó en casi todas las jurisdicciones (20 de 24), lo que significó que, en el incremento de la mortalidad a nivel nacional, que se manifestó de forma más acelerada desde 2011-2013, contribuyó prácticamente todo el territorio. En este escenario, fueron trece (13) las jurisdicciones con una TM menor a la TM nacional, el rango de variación de la mortalidad ascendió a 101,4 muertes por 100.000 habitantes y la razón se redujo a 2,5 muertes (siendo Tucumán y Neuquén las jurisdicciones de mayor y menor TM, en ese orden) (Tabla 3).

En la mayoría de las provincias, la composición de las muertes por causas fue similar a la nacional, siendo Neumonía, Sepsis y Peritonitis los subgrupos más frecuentes en gran parte de los casos. Sin embargo, las respectivas TM no variaron siempre en el mismo sentido: la TM por Neumonía aumentó en casi todas las provincias, la TM por Sepsis propiamente dicha disminuyó en sólo ocho (8) y la TM por Peritonitis aumentó en quince (15) (Tabla 3).

Si bien no constituyeron las causas más representativas en la mayor parte de las provincias, llamaron la atención las TM por Enfermedad por VIH y Enfermedad de Chagas decrecientes en el país pero crecientes, respectivamente, en dieciséis (16) y diez (10) provincias. Así también, las TM por Resto de enfermedades infecciosas y parasitarias y Otras enfermedades respiratorias, que aumentaron a nivel nacional y en un número importante de provincias. Finalmente, aunque con excepciones, se destacó el descenso generalizado de la TM de menores de 1 año por Sepsis Neonatal (Tabla 3).

Cabe tener en cuenta la posible influencia de la TM por Causas mal definidas en las lecturas realizadas. Si bien la misma descendió en el país, fue mayor al promedio nacional en una proporción considerable de provincias a la vez que aumentó en la mayoría de casos (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Aunque el 20% de las muertes anuales en el mundo se atribuyen a sepsis⁴, en Argentina, al menos desde 2005, esta proporción fue inferior al 4%, y se asoció a una TM decreciente con impacto cada vez menor en la esperanza de vida¹⁹. En cambio, al considerar, además, las causas potencialmente ligadas a la enfermedad, la TM aumentó y las muertes rondaron el 15% del total registrado en el trienio 2017-2019, acercándose al valor global^2,4.

Esta situación, en apariencia contradictoria, sugiere reflexionar sobre la calidad de la información registrada. Vale agregar que los códigos de la CIE 10 asignados a la sepsis propiamente dicha (A40-A41) son considerados poco útiles para dar cuenta de la/s causa/s efectiva/s de una muerte y se utilizan mayormente cuando no se posee información suficiente al respecto^20-21. En Argentina, entre 2000 y 2011, el porcentaje de las causas poco útiles fue cercano al 21%²⁰. Por ende, el comportamiento de la mortalidad podría vincularse a intentos desde el sistema de información argentino por mejorar la calidad de los datos recolectados, reasignando muertes inicialmente atribuidas a sepsis a otras causas más afines a la causa básica. Ello también se asociaría a la caída del porcentaje de causas mal definidas a nivel nacional para el período investigado (de 7,5% a 6,4%) y a resultados de trabajos precedentes²².

En consonancia con la situación global, se encontraron diferencias en la mortalidad según edad y sexo^2,4. Estas diferencias estarían explicadas por el mayor riesgo de contraer infecciones a medida que aumenta la edad²³ y el envejecimiento poblacional de Argentina ^24-25. Así también, por los esfuerzos del Estado Argentino por atender la salud materno-infantil ^(11,26. Estos habrían resultado en grandes avances en el descenso de la mortalidad por sepsis neonatal y puerperal pero en una menor dedicación al cuidado de la salud de las personas mayores.

También habrían intervenido la accesibilidad a servicios de salud y su calidad. Existen evidencias de que una proporción importante de personas mayores no accede oportunamente a servicios de salud²⁷, lo que propicia la automedicación y aumenta el riesgo de contraer sepsis.

Una enfermedad a destacar entre las potencialmente asociadas a sepsis fue la Neumonía, con riesgo en todas las edades, pero sobre todo en poblaciones adultas. Su tendencia ascendente se corrobora, incluso, a nivel oficial^28-29.

Otra enfermedad de participación creciente fue la peritonitis. Si bien también se corresponde con un código “poco útil” de la CIE 10²⁰, su trayectoria podría ligarse, nuevamente, a esfuerzos por mejorar el registro de las causas de muerte.

La distribución provincial de las muertes mostró otras desigualdades, no siempre visibles a nivel nacional. En ocasiones, la mortalidad por sepsis propiamente dicha creció y la mortalidad por neumonía disminuyó²⁸. Además, otras causas figuraron entre las principales causas de muerte, como el VIH, con TM creciente en algunos casos³⁰; y la enfermedad de Chagas, considerada desatendida en la actualidad³¹. Aún así, debe reconocerse que estas lecturas podrían estar sesgadas, en función de desigualdades en el registro de defunciones al interior del país²².

Las diferencias provinciales estarían igualmente dadas por las condiciones de vida de ciertas poblaciones, con problemas de acceso a agua potable y saneamiento³², hacinamiento³² y menores coberturas de vacunación³³.

Finalmente, se hace referencia a los hábitos de higiene. Aunque la información al respecto es escasa en Argentina³⁴, se destaca la importancia de reforzar su promoción en la población en general y la vigilancia del cumplimiento de normas higiénico-sanitarias en los centros de salud.

CONCLUSIONES

La mortalidad por sepsis disminuyó. Sin embargo, al incorporar al análisis de esta mortalidad la atribuida a causas potencialmente asociadas, la misma manifestó un incremento. Este incremento afectó sobre todo a las poblaciones en edades más avanzadas, destacándose la Neumonía y la Peritonitis como causas más frecuentes entre las causas potencialmente asociadas a sepsis. Complementariamente, el desglose de la información por provincias reveló disparidades en relación con la distribución de la mortalidad. Estas disparidades se observan en relación con la magnitud de las muertes, su composición según causas y la dinámica de sus TM respectivas.