Clasificación clínica y causas de la HTA

Los límites de normalidad pueden definirse desde dos puntos de vista, el estadístico y el epidemiológico.

Estadístico: La HTA es una variable continua que se ajusta a una distribución normal. En consecuencia, podemos definir la HTA, como aquellas cifras de PA que se encuentran por encima de unos límites prefijados, utilizando para estos límites habitualmente dos veces la desviación estándar o el percentil 95¹.

Epidemiológico: Nivel de presión arterial por encima del cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrales. Se sabe que el riesgo se duplica cuando las cifras de presión arterial diastólica (PAD) se elevan por encima de 90 mmHg en comparación con la población con cifras inferiores a 90 mmHg². Es importante tener en cuenta la clasificación clínica de las crisis hipertensivas tal como la podemos observar en la Tabla 1.

La Tabla 2 proporciona una clasificación de la HTA en adultos mayores de 18 años según criterios básicos. La prehipertensión no es una categoría de enfermedad. Más bien es una designación para identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar HTA, para que tanto pacientes como médicos estén alertas al riesgo y preparados para intervenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad ⁸.

Los individuos prehipertensos no son candidatos de terapia farmacológica basada en sus niveles de PA y deberían ser firmemente advertidos de la conveniencia de llevar estilos de vida saludables para reducir el riesgo de desarrollo de HTA en el futuro^16-18. Además, los prehipertensos diabéticos o con enfermedad renal deberían ser considerados candidatos a una apropiada terapia farmacológica si el intento de modificación de estilos de vida falla en la reducción de su PA hasta 130/80 mmHg o menos⁸. Esta nueva designación de prehipertensión intenta identificar los individuos en los que la intervención temprana adoptando estilos de vida saludables podría reducir la PA, disminuir la progresión de PA a estados hipertensos con la edad, o prevenir toda la hipertensión. Otro cambio en la clasificación del JNC 6 es la combinación de los estadios 3 y 4 de hipertensión en una sola categoría estadio 2⁸. Las causas de la HTA secundaria se pueden observar en la Tabla 3.

Valoración clínica del paciente con HTA

La historia clínica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con información provista por parientes cercanos, o por otros médicos o personal paramédico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La HTA es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales)^19-23. (Tabla 4).

Esta información para la historia clínica es vital para la valoración global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso, e ir observando y considerando ciertos aspectos de la prevención primaria para su posterior implementación (Figura 1). Cada elemento de riesgo o diagnóstico clínico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada síntoma, cada antecedente debería ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudará a planear el tratamiento global sin olvidar puntos importantes ^(24-26. El examen físico completo deberá incluir la información que se observa en la Tabla 5.

Figura 1: Efecto del tratamiento sobre los resultados primarios en prevención primaria. AE, evento adverso; ESPERANZA-3, tercer resultado cardíaco evaluación de prevención. Reimpreso con permiso de Brunstrom M, Carlberg B. Benefits and harms of lower blood pressure treatment targets: systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. BMJ Open 2019;9:e026686. doi:10.1136/bmjopen-2018-026686. 

Algunos procedimientos auxiliares de diagnóstico clínico son útiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnóstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia de lesiones de órgano blanco y de su grado de severidad. Se obtienen datos importantes con el examen laboratorial de sangre.

El electrocardiograma es fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, para la evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia y/o lesión. La radiografía posteroanterior del tórax para evaluar la silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, tórax óseo y el parénquima pulmonar.

La ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo ayuda a valorar el estado funcional cardiaco, la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia, o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio ^27-30.

El monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas, es un recurso a menudo subutilizado.

La ecocardiografía Doppler color es un estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico, no es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco.

Otros procedimientos como el Doppler de arterias renales, el monitoreo electrocardiográfico de 24 hs Holter, los estudios de medicina nuclear, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran mandatarios para los niveles básicos de atención. Se deberá valorar, al indicarlos, la relación costo/beneficio para cada individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles^31-34.

Prevención de la HTA y sus complicaciones

Las enfermedades cardiovasculares suponen aproximadamente el 50% de la mortalidad en el mundo desarrollado. Entre los factores implicados en el desarrollo de la morbimortalidad cardiovascular, la HTA constituye uno de los más importantes. La HTA es definida por algunos como una enfermedad, aunque lo habitual sería englobar como factor de riesgo vascular^29-32. Hoy conocemos cómo las enfermedades cardiovasculares dependen más de la influencia simultánea de varios factores de riesgo que de la acción aislada de uno de ellos. Por ello, toda actividad preventiva en este campo, debe ser multifactorial y dirigida en diversos sentidos^35-37. En las crisis hipertensivas puede ocurrir una lesión renal aguda como daño de órgano diana, y ocasionar serias complicaciones que llevan a que los pacientes presenten una mayor cantidad de re-hospitalizaciones (Figura 2). Además, se ha observado que las crisis hipertensivas conducen a un significativo incremento de la mortalidad (Figura 3).

Figura 2:  Curvas de Kaplan-Meier para la incidencia de rehospitalización cardíaca a 10 años en pacientes que desarrollaron lesión renal aguda durante la hospitalización. AKI = lesión renal aguda. Reimpreso con permiso de Wan SH, Slusser JP, Hodge DO, Chen HH. The vascular-renal connection in patients hospitalized with hypertensive crisis: a population-based study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2018;2(2):148-54. 

Figura 3: Curvas de Kaplan-Meier para la incidencia de mortalidad a 10 años en pacientes que desarrollaron lesión renal aguda durante la hospitalización. AKI = lesión renal aguda. Reimpreso con permiso de Wan SH, Slusser JP, Hodge DO, Chen HH. The vascular-renal connection in patients hospitalized with hypertensive crisis: a population-based study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2018;2(2):148-54. 

La atención primaria es el terreno ideal para la realización de las actividades preventivas necesarias en el campo de la HTA. Debe tenerse en cuenta, que la HTA, es el factor de riesgo cardiovascular, que mayor demanda provoca en la consulta del médico de atención primaria. En este contexto por tanto podemos actuar desde tres niveles sucesivos: la prevención primaria, la prevención secundaria, y la prevención terciaria^35-37.

Prevención primaria: Comprende las actividades dirigidas a evitar la aparición del factor de riesgo (HTA). La PA es una variable continua, de modo que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y en particular el accidente cerebrovascular a medida que aumentan las cifras tensionales. Siendo así, es lógico que la disminución de la PA media de la comunidad, disminuya la morbimortalidad cardiovascular y posiblemente la mortalidad total³².

Las actividades deben ir dirigidas a la totalidad de la comunidad, en concreto a la población sana con la intención de evitar el desarrollo de HTA. Actualmente entre las estrategias más aceptadas como prevención primaria se encuentran la disminución del aporte calórico de la dieta, aumentando la riqueza de la fibra; evitar la ingesta excesiva de grasas en concreto las saturadas; evitar las dietas con alto contenido en sodio y fomentar el consumo de potasio, magnesio y calcio; y favorecer y fomentar el ejercicio físico de carácter aeróbico moderado³².

Prevención secundaria: Reducir el impacto del factor de riesgo (HTA) una vez desarrollado, por medio de la detección precoz y su tratamiento. Múltiples estudios han demostrado la eficacia de las medidas de prevención secundaria en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en concreto en la HTA moderada y severa. Su eficiencia en cambio dentro de la HTA ligera es menor si tenemos en cuenta además que constituye el núcleo principal de hipertensos. Por ello las estrategias de prevención secundaria deben estar dirigidas hacia poblaciones de riesgo, en las cuales la intervención aporte más beneficios^36-39. Las estrategias a emplear en la prevención secundaria se encuentran resumidas en la Tabla 6.

Prevención terciaria: Medidas destinadas a reducir los efectos producidos por la aparición de las complicaciones secundarias a la HTA. En esta fase se debe ser especialmente agresivo para minimizar los efectos de las complicaciones ya establecidas y evitar la aparición de otras nuevas. En este momento, la actuación con medidas farmacológicas adquiere en la mayoría de los casos un papel primordial, sin olvidar la intervención sobre otros factores de riesgo^37-39.

Manejo Terapéutico de la HTA

Las pautas del manejo terapéutico de la HTA han sido publicadas por grupos del Comité Nacional Conjunto de USA en un esfuerzo para mejorar el tratamiento y reducir la hipertensión arterial¹².

Los pacientes con urgencia hipertensiva se pueden tratar con medicamentos orales y ser dados de alta de forma segura con seguimiento cercano. La PA en estos pacientes seguirá siendo elevada por encima de lo normal.

Los pacientes con emergencias hipertensivas sí requieren de un ingreso en UCI y la administración de medicamentos intravenosos para reducir de forma segura los niveles de PA. Dicha reducción debe realizarse durante un período de tiempo para evitar otras crisis médicas; está demostrado que los efectos que la HTA tiene en los órganos vitales del cuerpo conducen a otras complicaciones en la mayoría de los pacientes. Es importante que los médicos tengan un conocimiento práctico de la utilización de los medicamentos orales y endovenosos para tratar las crisis hipertensivas^40-44.

Para los pacientes que presentan urgencia hipertensiva, el objetivo no es reducir la PA a la normalidad. Los pacientes pueden estar bajo observación durante algunas horas con atención médica. La terapia puede consistir en sencillamente reiniciar, o modificar la dosis de los medicamentos que ya estaba utilizando el paciente. Todos los pacientes deben ser monitoreados para detectar alteraciones del estado mental.

Los pacientes con emergencia hipertensiva, ingresados ​​en UCI para recibir tratamiento médico con antihipertensivos parenterales, la vigilancia estrecha es esencial, ya que las líneas arteriales se usan con frecuencia para la infusión de medicamentos. Con respecto a los medicamentos que se deben utilizar y los posibles efectos adversos a tener en cuenta, se debe tener en mente que todos los agentes pueden causar hipotensión arterial ^39-42.

Los fármacos como los betabloqueantes (BB), los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptors de angiotensina (ARA II) y los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) pueden titularse inicialmente en pacientes hospitalizados; posteriormente el paciente puede ser dado de alta con un seguimiento minucioso. Sin embargo, si hay daño agudo en los órganos terminales, el paciente debe ser ingresado en la UCI y tratado con medicamentos intravenosos^42-44.

El objetivo de la terapia es la reducción rápida pero gradual de la PA. El objetivo más razonable es reducir la PA media en aproximadamente un 25% o reducir la PAD a 100 a 110 mm Hg. La elección del agente farmacológico para tratar la crisis hipertensiva debe adaptarse a cada individuo en función de los riesgos, las comorbilidades y el daño del órgano terminal. El límite inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se alcanza cuando la PA se reduce en un 25%, y la isquemia cerebral puede precipitarse con reducciones rápidas de la PA de más del 50%¹⁹. Por lo tanto, el objetivo de la terapia en la encefalopatía hipertensiva es reducir la PA media gradualmente en no más del 25%, o hasta una PAD de 100 mmHg, lo que sea mayor, durante la primera hora. Si la función neurológica empeora, la terapia debe suspenderse y se debe permitir que aumente gradualmente la PA²⁰. En la hemorragia intracerebral o subaracnoidea, la reducción de la PA es necesaria para detener el sangrado y se puede facilitar disminuyendo las presiones en un 25%. Es importante reducir la presión sanguínea lentamente para prevenir la hipoperfusión cerebral en las áreas ya isquémicas.

El tratamiento de la HTA está asociado con una reducción de la incidencia de derrame cerebral de un 35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20- 25% y de insuficiencia cardíaca en más de un 50%. Se indica tratamiento para la HTA a los pacientes con PAD mayores de 90 mmHg, o PAS mayores de 140 mmHg en mediciones repetidas. A los pacientes con una tensión diastólica <89 mmHg que tengan una tensión sistólica mayor de 160 mmHg. A los pacientes con una tensión diastólica entre 85 a 90 mmHg que tengan diabetes mellitus o con aterosclerosis vascular demostrada²⁷.

En pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento específico deben ajustar sus hábitos modificables. Es fundamental la reducción de peso en pacientes obesos, la limitación del consumo de licor y bebidas alcohólicas, la reducción de la ingesta de sal a no más de 2,4 gramos de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio; mantener una ingesta adecuada de potasio, calcio y magnesio en la dieta, y eliminar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína⁸.

Con respecto al tratamiento farmacológico, el séptimo comité (JNC) sugiere como línea inicial medicamentosa para la HTA, las siguientes medidas: en pacientes prehipertensos, es decir, con una PA de 120-139/80-89: no se indican medicamentos. En la HTA Estadio 1 (140-159/90-99): diuréticos tipo tiazida se recomiendan para la mayoría de los pacientes. Los IECA, ARA II, BB, BCC, o una combinación de éstos puede que sea considerada. En la HTA Estadio 2, con una PA mayor de 160/100: combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazida con un IECA, ARA-II, BB o BCC. Además del tratamiento medicamentoso, se procurará ajustar los hábitos modificables^8,44.

En la prevención primaria, el desarrollo de la aterosclerosis es una condición “sine qua non” para la producción de eventos cardiovasculares, y por lo tanto, el efecto de la reducción del tratamiento de la PA en las primeras etapas de la aterosclerosis se vuelve más importante. En personas con coronariopatía establecida, por otro lado, los síntomas de angina e insuficiencia cardíaca están estrechamente relacionados con el equilibrio de oxígeno del miocardio, dependiendo en gran medida de la postcarga cardíaca, que es proporcional a la PAS³¹. Además, la PAS se ha asociado con cambios en el tamaño del ateroma, lo que indica que una presión más alta puede aumentar el riesgo de ruptura de la placa.

Los metaanálisis que utilizan métodos no estandarizados han encontrado consistentemente que los efectos del tratamiento antihipertensivo se atenúan a niveles más bajos de PA. El estudio HOPE-3 (la tercera evaluación de prevención de resultados cardíacos), es el único mega-ensayo que tiene como objetivo evaluar el efecto del tratamiento antihipertensivo contra el doble ciego-placebo en la mayoría de los casos sin tratamiento previo en pacientes preventivos primarios normotensos. El tratamiento no redujo los puntos finales combinados primarios ni los resultados cardiovasculares individuales. Sin embargo, hubo una interacción significativa entre la PAS basal y el efecto del tratamiento en Eventos Cardiovasculares Mayores (MACE), con beneficio del tratamiento en el tercil más alto pero una tendencia al daño en el tercil más bajo⁴⁵.

Las decisiones de tratamiento siempre deben basarse en la consideración tanto del beneficio como del daño. En situaciones donde es poco probable que las intervenciones sean dañinas, uno puede considerar el tratamiento a pesar de la evidencia débil o conflictiva. Desafortunadamente, los ensayos clínicos aleatorios y las revisiones sistemáticas de dichos ensayos muestran signos incriminatorios de daño para el tratamiento antihipertensivo a los niveles de PA que ahora se recomiendan en las guías. Se ha demostrado previamente que el tratamiento de reducción de la PA a niveles de PAS <140 mmHg está asociado con un aumento del 15% en el riesgo de muerte cardiovascular³¹. Los ensayos aleatorizados a doble ciego controlados con placebo no apoyan la prevención primaria, la disminución de la presión arterial sistólica en el rango de 130-140 mmHg. Tal tratamiento no afecta la mortalidad por todas las causas o la enfermedad cardiovascular incidente, pero aumenta el riesgo de eventos adversos. En personas con coronariopatía previa, el tratamiento puede reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas y el MACE, a costa de un aumento de riesgo más pronunciado para eventos adversos. En pacientes con coronariopatía, los beneficios deben equilibrarse con los posibles daños para pacientes individuales.