INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una de las principales causas de muerte prevenible en el mundo¹. En Paraguay, se estima que alrededor del 5-7% de las mujeres y 20-26% de los hombres son fumadores, y que el tabaquismo explica aproximadamente el 12% de todas las muertes en personas mayores de 35 años de edad en el país². El gasto público que Paraguay destina a enfermedades relacionadas al tabaquismo alcanza un promedio anual del 12% de todo el presupuesto general en salud². El tabaquismo, entonces, trae consigo un alto costo para el país, tanto en términos de salud pública como en términos financieros.

En reconocimiento del tabaquismo como un problema global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha hecho un llamado a intensificar políticas destinadas a proteger a la población de la exposición al humo del tabaco³. Estas medidas se encuentran delineadas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT OMS)⁴. Paraguay, país firmante desde junio del 2003⁵, ha adoptado algunas de las medidas expuestas en el CMCT OMS, pero aún queda trabajo por hacer⁶. Es más, Paraguay ha sido categorizado entre los países latinoamericanos con legislaciones muy poco elaboradas, junto a Guatemala, Honduras, Nicaragua, y otros países de la región⁷.

Se ha sugerido que la implementación de una medida para el control del tabaco podría llevar a un posterior incremento de su aprobación y respaldo ciudadano. Por ejemplo, se ha reportado que la adopción de políticas para la generación de espacios libres de humo en Nueva Zelanda y Escocia llevó luego a un aumento en el apoyo de la sociedad civil a estas mismas políticas^8,9. Sin embargo, la presencia o ausencia de este apoyo ciudadano podría potencialmente facilitar o dificultar la aplicación de estas medidas en un país^10,11. Por ello, el presente trabajo se planteó como objetivo determinar la presencia de apoyo ciudadano en Paraguay a una serie de políticas para el control del tabaco recomendadas por el CMCT OMS.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, con muestreo probabilístico aleatorio simple, dirigido a individuos de 18 años de edad o más que se encontraban residiendo en el Paraguay durante más de 5 años al tiempo de completar la encuesta. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción.

Durante el transcurso de un mes (del 9 de junio al 9 de julio de 2020), se compartió en redes sociales una invitación a participar de una breve encuesta anónima, así como un enlace que dirigía a potenciales participantes a dicha encuesta. Las redes sociales incluidas fueron Instagram®, Twitter®, WhatsApp®, y Facebook®; en esta última se utilizó la publicidad dirigida mediante la página oficial de Facebook® de la Coalición Paraguay sin Tabaquismo¹². La encuesta fue confeccionada por el equipo de investigación, basada en el “Smoking Policy Inventory”¹³ y en las medidas MPOWER⁵. Se recolectaron datos sociodemográficos que incluyeron edad, sexo, escolaridad, situación laboral, y años de residencia en Paraguay. También se obtuvieron datos relacionados al consumo de tabaco, preguntando a los participantes si se describirían como no fumadores, ex-fumadores, o fumadores diarios u ocasionales. Por último, la encuesta evaluó la opinión de los participantes con respecto a una serie de 13 políticas para el control del tabaco recomendadas por el CMCT OMS, opinión que podía ser expresada en una escala tipo Likert de 1 al 5 (muy en desacuerdo, en desacuerdo, neutral, de acuerdo, muy de acuerdo).

A los datos obtenidos, se aplicaron estadísticas descriptivas utilizando frecuencia absolutas y porcentaje. Para el análisis de datos se utilizó el programa IMB SPSS 25 ® (IBM Corporation, 2017).

RESULTADOS

Iniciaron la encuesta 597 participantes, 522 respondieron a todas las preguntas relacionadas a las políticas para el control del tabaco. Fueron incluidos aquellos participantes que reportaron residir en Paraguay por más de 5 años, quedando la muestra conformada por 502 sujetos.

La mayoría de los participantes reportaron haber residido en el país por toda o la mayor parte de su vida, más de la mitad pertenecen al sexo femenino, y la mayoría de ellos reportaron nivel universitarios de estudios (Tabla 1).

El 17,73% se describieron como fumadores diarios u ocasionales, mientras que el 63,75% como no fumadores (Tabla 2).

En la Tabla 3 se presenta la opinión de los participantes con respecto a la lista de 13 políticas para el control del tabaco presentadas en la encuesta. De las 13 medidas, siete recibieron el apoyo de aproximadamente el 90% o más de los participantes en la encuesta. Estas son: (i) prohibir la venta de tabaco a menores de 18 años, (ii) aquellos que vendan tabaco a menores de 18 años deberían pagar una multa, (iii) fumar debería ser prohibido en todos los edificios públicos, (iv) fumar debería ser prohibido en el transporte público, (v) fumar debería ser prohibido en lugares de trabajo, (vi) los impuestos al tabaco deberían ser aumentados para disminuir la prevalencia de tabaquismo, y (vii) los impuestos al tabaco deberían ser aumentados para pagar por los costos a la salud debidos al tabaquismo. Las demás medidas recibieron el apoyo de aproximadamente el 75% o más de los participantes en la encuesta, con excepción de dos, prohibir la publicidad de tabaco en los lugares de venta y prohibir exhibir tabaco en los lugares de venta.

La Tabla 4 muestra las mismas respuestas clasificándolas con relación al estatus tabáquico de estos participantes. En esta tabla sólo se incluyen las respuestas de acuerdo y muy de acuerdo, y en desacuerdo y muy en desacuerdo. En ella se puede apreciar que la medida: prohibir exhibir tabaco en los lugares de venta, fue la única no apoyada por la mayoría de fumadores diarios u ocasionales.

DISCUSIÓN

La presencia o ausencia de apoyo ciudadano podría potencialmente facilitar o dificultar la implementación de políticas para el control del tabaco en Paraguay^10,11. El presente trabajo tenía como objetivo determinar la presencia o no de dicho apoyo, y los resultados muestran que todas las políticas para el control del tabaco presentadas en la encuesta recibieron el apoyo de la mayoría de los participantes.

Entre estas medidas se encuentran el prohibir la venta de tabaco a menores de 18 años y prohibir la publicidad de tabaco en los medios de comunicación, eventos deportivos, artísticos, y culturales. Estas son políticas ya implementadas en el país¹⁴. Aun así, la encuesta mundial sobre tabaco en jóvenes¹⁵, encontró que aproximadamente el 52% de estudiantes entre 13 a 15 años de edad en Paraguay que participaron en la encuesta reportaron haber sido expuestos a publicidad promoviendo el consumo del tabaco. Así también, para cerca del 80% de aquellos que al momento de la encuesta fumaban cigarrillos su edad no había representado una barrera al momento de adquirirlos. Es más, en Paraguay, la edad promedio en la que los hombres empiezan a fumar es de 15 años, y en la que las mujeres empiezan a fumar es de 14 años¹⁶. Todo esto a pesar de que los lugares de venta de productos de tabaco que vendan dichos productos a menores de 18 años de edad se exponen a una multa según la legislación del país¹⁴, medida, por cierto, apoyada casi universalmente por los participantes en el presente estudio.

También se exploraron la prohibición de fumar en recintos cerrados destinados a actividades públicas, como edificios públicos, transportes públicos, y lugares de trabajo. Estas son medidas que buscan la creación de espacios libres de humo¹⁷. Fichtenberg et al.¹⁸ y Bauer et al.¹⁹ han reportado que los lugares de trabajo declarados libres de humo de tabaco contribuyen a reducir la prevalencia de tabaquismo entre los empleados del lugar, y esta es una medida apoyada aproximadamente por el 90% de los participantes en la encuesta. De acuerdo a Scollo et al.²⁰, el declarar restaurantes como libres de humo, una medida apoyada por aproximadamente el 87% de los que participaron en el presente estudio, favorece la salud de la población en general sin tener un impacto negativo en dichos locales. Es más, Siegel et al.²¹ han descrito que mantener los restaurantes libres de humo favorece la disminución en la iniciación al tabaquismo por parte de los jóvenes, y la progresión de los mismos a fumadores habituales. Vale también destacar que la prohibición de fumar en el transporte público fue una medida apoyada de manera prácticamente universal por las personas que participaron en el presente estudio.

Otra medida explorada en el presente estudio fue la necesidad de una licencia para vender tabaco. Esta es una medida apoyada por aproximadamente el 80% de los participantes. Esta medida permitiría evaluar la densidad de lugares que venden tabaco en los lugares donde vive y trabaja la población, y la potencial intervención para disminuir dicha densidad, y con ello, contribuir a disminuir la prevalencia de tabaquismo en estos lugares²². Además, se ha reportado que disminuir la densidad de lugares de venta de productos de tabaco cerca de las escuelas podría reducir la iniciación al tabaquismo en la juventud^23-25.

La encuesta también incluyó políticas aún no adoptadas en el país. Entre ellas, la prohibición de la publicidad de tabaco en los lugares de venta, medida que recibió un mayor apoyo de ex-fumadores y no fumadores que de fumadores diarios u ocasionales. Con respecto a esta medida, una revisión sistemática de la evidencia conducida por Robertson et al²⁶ encontró una asociación positiva entre estar expuesto a publicidad de productos de tabaco en el punto de venta y fumar. Robertson et al.²⁷ han también reportado que niños y adolescentes expuestos a promoción de productos de tabaco en los puestos de venta tienen más posibilidades de haber probado fumar y de fumar en el futuro. De igual manera, Edwards et al.²⁸ han reportado que prohibir dicha promoción contribuye a disminuir la iniciación al tabaquismo en jóvenes. Por cierto, la encuesta mundial sobre tabaco en jóvenes encontró que más de la mitad de los estudiantes entre 13 y 15 años de edad que participaron de la encuesta en Paraguay notaron publicidad o promoción de tabaco en los puntos de venta¹⁵. La prohibición de exhibir tabaco en los lugares de venta es una medida con la que más ex-fumadores y no fumadores estuvieron de acuerdo que fumadores diarios u ocasionales. La evidencia sugiere que el exhibir productos de tabaco en los lugares de venta está relacionada con la compra impulsiva de cigarrillos, el dificultar intentos de dejar de fumar, y una mayor prevalencia de tabaquismo^29-31.

En Paraguay, los impuestos a productos de tabaco han sido motivo de discusión en los últimos años. Varios autores, como por ejemplo Bardach et al.², Chaloupka et al.³², y Wilson et al.³³, sugieren que aumentar los impuestos al tabaco contribuye a disminuir la prevalencia de tabaquismo, incluso cuando exista acceso a productos de menor precio³⁴. Aquí cabe mencionar que Paraguay es, en toda América, el país con la oferta más barata y accesible a cigarrillos³⁵. La gran mayoría de las personas que participaron del presente estudio apoyaron el aumentar los impuestos al tabaco para disminuir la prevalencia de tabaquismo. Esta medida en particular recibió el apoyo de aproximadamente el 79% de los fumadores diarios u ocasionales. Además de contribuir a disminuir la prevalencia de tabaquismo, el aumentar los impuestos al tabaco podría contribuir a cubrir los gastos ocasionados por el mismo². Actualmente, la recaudación impositiva por la venta de cigarrillos cubre aproximadamente sólo el 20% de los gastos directos ocasionados por los mismos². En el presente estudio, la gran mayoría de los participantes también apoyó el aumentar los impuestos al tabaco para pagar por los costos a la salud debidos al tabaquismo. Por cierto, esta medida recibió el apoyo de aproximadamente el 91% de los fumadores diarios u ocasionales.

Cabe mencionar que el presente trabajo no está exento de limitaciones. El formato digital de la encuesta pudo potencialmente prevenir la participación de varias personas, lo que pudo haber llevado a la participación de una población bastante homogénea con acceso y uso habitual de las tecnologías de comunicación. A pesar de esta limitación, el presente trabajo ofrece datos relevantes con respecto a la opinión pública sobre políticas claves de control tabaco.

CONCLUSIONES

Es imperativo abordar el impacto negativo del tabaquismo en Paraguay con todas las medidas disponibles. El CMCT OMS ofrece una guía clara sobre dichas medidas, medidas que cuentan con el apoyo de la evidencia científica. Aun así, la presencia o ausencia de apoyo ciudadano a estas medidas podría potencialmente influenciar su implementación. El presente trabajo evaluó la presencia o no de apoyo ciudadano a 13 políticas para el control del tabaco recomendadas por el CMCT OMS. Los resultados muestran que la mayoría de los participantes en la encuesta apoyaron todas las políticas que les fueron presentadas. Apoyados en estos datos, se sugiere implementar y hacer cumplir estas medidas.