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INTRODUCCIÓN
Las técnicas de diagnóstico por imágenes han evolucionado, lo que beneficia directamente a los pacientes y usuarios, al hacer mucho más práctica la obtención de diagnósticos precisos que conlleven a un adecuado tratamiento, como es el caso de la medicina nuclear que se basa en la aplicación de sustancias radiactivas al paciente denominados radiofármacos, para posteriormente con técnicas de imagenología médica obtener las radiaciones emitidas por ellos, consiguiendo información funcional sobre un órgano o tejido específico; dentro de estas técnicas se encuentra la gammagrafía tiroidea 1.
La Organización Mundial de la Salud ha definido a la medicina nuclear como la especialidad que se ocupa del diagnóstico, tratamiento e investigación médica mediante el uso de radioisótopos en pacientes, y entre las muchas aplicaciones que tiene esta especialidad médica están las de diagnóstico y terapia de enfermedades óseas, tiroideas, cardiológicas y cancerígenas, entre otras 2,3.
La práctica de medicina nuclear necesariamente requiere de la disponibilidad de equipos para la detección de las radiaciones y su procesamiento para generar las imágenes que da información fisiológica y clínica al médico nuclear; y de radiofármacos con características físicas y químicas apropiadas que puedan ser incorporados en moléculas especialmente diseñadas, las que al ser suministradas al paciente, por sus propiedades químicas y bioquímicas, se localizan en las células o receptores celulares de los órganos y tejidos a ser estudiados. Dicha propiedad del radiofármaco detecta anomalías funcionales muy al comienzo de la progresión de la patología y antes que otras técnicas de imagen. Dependiendo del radiofármaco utilizado, se logra visualizar la vía metabólica a estudiar y se cuenta con la posibilidad de ver los procesos fisiológicos y evaluar su normalidad o patología 4,5.
La gammacámara es el equipo que rastrea y detecta radiofármacos en el cuerpo de un paciente para producir imágenes de diagnóstico, es capaz de detectar las pequeñas cantidades de radiación liberadas por el material radioactivo y transformar esta información en imágenes bidimensionales o tridimensionales del tejido u órgano en cuestión. A diferencia de las imágenes de rayos X tradicionales, que representan detalles anatómicos, las imágenes de medicina nuclear revelan el funcionamiento del organismo, al mostrar las cualidades fisiológicas o bioquímicas dinámicas importantes de la parte de cuerpo que se estudia y, complementa con frecuencia las imágenes estáticas de rayos X, ayudando al médico a determinar el estado y la función de diferentes órganos, lo que puede serle útil para adoptar decisiones fundamentales y ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente 6,7.
La gammagrafía tiroidea estudia el nódulo tiroideo que se presenta como un aumento discreto, palpable y focal de la glándula tiroidea. Generalmente lo nota el paciente o lo descubre el médico durante la palpación del cuello y es el motivo principal de la solicitud de una gammagrafía tiroidea. Se dice que un paciente presenta un nódulo cuando éste es palpable por la exploración clínica y para ello debe tener más de un centímetro de diámetro 8,9.
La gammagrafía tiroidea (TS) es un método de medicina nuclear que genera una representación funcional de una tiroides, basada en el grado de absorción de diferentes radionucleidos. La TS como procedimiento de diagnóstico ayuda al médico a obtener información sobre el estado funcional de la tiroides. Además, determina el tamaño, la forma y la posición de la glándula tiroides. TS puede definir el grado de función en un nódulo tiroideo que es palpable o que se encuentra incidentalmente durante un procedimiento de imagen no nuclear. Los nódulos calientes son más a menudo benignos que las lesiones frías 10.
Los nódulos en la tiroides se encuentran principalmente e incidentalmente durante los exámenes físicos de rutina o durante una modalidad de diagnóstico, como la tomografía computarizada (TC) o la ecografía, por razones completamente no relacionadas. Los nódulos tiroideos pueden causar hipertiroidismo debido al aumento de la producción de hormonas tiroideas. Sin embargo, la mayoría de los nódulos tiroideos en realidad no funcionan. Los nódulos tiroideos son relativamente frecuentes, pero evaluarlos es bastante difícil, se calcula que el 4-7% de la población, sobre todo mujeres, pueden tener algún nódulo. De estos nódulos, el 4-5% son malignos (10,11.
La frecuencia es mayor en mujeres y se incrementa con la edad, asociándose a deficiencia endémica de yodo e historia de exposición a radiaciones ionizantes. Los nódulos tiroideos deben estudiarse por su potencial de malignización, de hipertiroidismo o síntomas compresivos. Debido al importante desarrollo del ultrasonido y de la técnica de punción aspirativa con aguja fina, la gammagrafía tiroidea se complementa muy bien con éstas por su valor funcional 12.
Entre las indicaciones para la gammagrafía de tiroides se citan las más utilizadas como, determinación del tamaño de la glándula tiroides, localización de tejido tiroideo ectópico, determinación de la causa de hipertiroidismo, determinación de la causa de hipotiroidismo, detección y evaluación de nódulos tiroideos, sospecha de tiroiditis sub - aguda, detección de carcinoma de tiroides, evaluación postoperatoria de la glándula tiroides 13.
Actualmente se utiliza para el diagnóstico por medicina nuclear al radionúclido 99mTecnecio, en su forma del radiofármaco pertecnetato, cuyas características físicas son ideales para imágenes con gamacámara y su comportamiento como anión es similar al yoduro, ya que es captado por la célula tiroidea por mecanismo de transporte activo, aun cuando no es organificado. Por consideraciones dosimétricas (dosis de radiación elevada), el uso de 131Iodo se desaconseja. En nuestro medio no contamos con 123Iodo (debido a su elevado costo y su producción únicamente en reactor nuclear), cuyas características físicas y químicas son ideales para imágenes 14.
Los radiofármacos utilizados para la realización de gammagrafías tiroideas se describen en la Tabla 1 15.
Tabla 1: Radiofármacos utilizados para la realización de gammagrafías tiroidesas.
| 131 Iodo | 123 Iodo | 99mPertecnetato |
| Históricamente ha sido el radionúclido más comúnmente usado para obtener imágenes tiroideas. Tiene la ventaja de ser de bajo costo y de fácil disponibilidad. La alta energía de su emisión fotónica (365 KeV), su emisión beta y su vida media física relativamente larga (8 días) limitando su uso por ello. | Es el radioisótopo ideal por varias razones: la baja energía de su emisión fotónica (159KeV), la ausencia de radiación beta y su corta vida media física (13 horas). En nuestro medio tiene el inconveniente de su falta de disponibilidad (se debe importar) y su elevado costo. | Es el radioisótopo más utilizado en la actualidad. Por ser un anión monovalente como el Iodo, atraviesa la membrana basal concentrándose en la glándula tiroidea. A diferencia del Iodo, no se orgánifica. Tiene la ventaja de la baja energía de su emisión fotónica (140 KeV), su corta vida media física (6 horas) y rapidez de la exploración, pudiendo obtenerse imágenes gammagráficas 30 minutos después de su administración endovenosa. |
Fuente: elaboración propia de los autores.
La protección radiológica debe implementarse en prácticas donde se utilizan las radiaciones ionizantes y como es el caso de medicina nuclear, se deben cumplir con las Normas de Protección Radiológica, las cuales tienen como meta contribuir a lograr el nivel adecuado de protección de las personas y del medio ambiente, de los efectos perjudiciales de la exposición a la radiación sin limitar indebidamente las acciones humanas beneficiosas que pueden estar asociadas a la exposición a las radiaciones ionizantes, esto es fácilmente manejable con el pertecnetato debido a su tiempo de vida media corto y su nivel de energía bajo en comparación con otros radionúclidos utilizados en medicina nuclear 16.
En el sector público de la salud, el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Asunción (IICS/UNA) fue el pionero en la implementación de la medicina nuclear en el país en los años 80, con el apoyo del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA). Actualmente el IICS/UNA cuenta con una nueva sede, la cual incluye una moderna infraestructura edilicia para el servicio de diagnóstico por medicina nuclear, siguiendo las normativas nacionales e internacionales de protección radiológica, asesorados por expertos internacionales, quienes realizaron misiones técnicas al país; así también a través de varios proyectos de cooperación técnica nacionales y regionales con el OIEA y el CONACYT se logró la formación de profesionales en el exterior del país y la donación de una gammacámara SPECT/CT (Tomógrafo por emisión de fotón único/Tomógrafo Computarizado) que brinda imágenes en 3D e imágenes híbridas (gammagráficas y tomográficas en una sola imagen realizada al paciente) 17,18.
Con este trabajo de investigación se buscó sentar las bases para la realización de otros estudios de investigación que pudieran arrojar datos estadísticos sobre la prevalencia de enfermedades tiroideas, incluido el diagnóstico del cáncer de tiroides y el seguimiento a las terapias realizadas a pacientes con esta enfermedad, que según estadísticas pueden ser de hasta del 7-9 % en nuestro país según proyecciones estadísticas de organismos internacionales 19.
METODOLOGÍA
Esta investigación se realizó siguiendo una metodología de carácter observacional descriptiva y transversal, realizada a partir de datos recolectados en el período comprendido entre noviembre del 2016 a noviembre del 2019. Los datos fueron obtenidos mediante la implementación de una ficha clínico-técnica, en la cual se ingresaron los datos de los pacientes que acudieron al servicio de medicina nuclear del IICS/UNA con solicitud médica de gammagrafía tiroidea. Las variables de esta investigación incluyeron el sexo del paciente, el grupo etario, la procedencia, el hospital que derivó al paciente, la medicación concomitante y el tipo de nódulo tiroideo determinado con el diagnóstico final.
Se evaluaron 183 fichas clínico-técnicas e informes médicos de cada paciente que haya firmado el consentimiento informado, manejándose los datos codificados en una planilla Microsoft Excel, versión Office 2016 de manera confidencial y anónima. Se les realizó gammagrafía tiroidea con gammacámara de doble cabezal tipo SPECT/CT, siguiendo un protocolo estandarizado, con la administración de 3-5 mCi del radiofármaco pertecnetato de sodio por vía intravenosa.
RESULTADOS
Se observó que la mayoría de los pacientes corresponden al sexo femenino 163/183 (89%), como se muestra en el Figura 1.
Fuente: elaboración propia de los autores.
Figura 1: Distribución de nódulos tiroideos de acuerdo al sexo (n=183)
La edad comprendida entre los 41-70 años de los pacientes presentaron mayor porcentaje de nódulos. Se observa que en edades comprendidas entre 41-50 años, el porcentaje va creciendo significativamente; disminuyendo al llegar al grupo de 70 años, partir de esta edad, la presencia de nódulos tiroideos disminuye gradualmente, como se observa en la Figura 2.
Fuente: elaboración propia de los autores.
Figura 2: Distribución de nódulos tiroideos según el grupo etario (n=183)
Por otro lado, la mayoría del total de pacientes provienen de la capital y del departamento Central 118/183 (64%), y en un menor número de otros de los 17 departamentos con que cuenta el país, como de Caaguazú, Paraguarí, Cordillera, San Pedro, Canindeyú, situados a distancias más cercanas al departamento central en donde se encuentra ubicado el IICS/UNA, como se observa en el Figura 3.
Fuente: elaboración propia de los autores.
Figura 3: Distribución por departamentos de donde provienen los pacientes.
El Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas fué la institución de salud que mayor número de pacientes derivó al IICS/UNA, para la realización de gammagrafías tiroideas 80/183 (44%), otros hospitales que también derivaron pacientes fueron el Hospital Nacional de Itauguá 23/183 (13%), Hospital de Policía Rigoberto Caballero 13/183 (7%), Centro Materno Infantil de Capiatá e instituciones de salud del sector privado, los cuales se describen en el Figura 4.
Fuente: elaboración propia de los autores.
Gráfico 4: Instituciones de salud derivantes de pacientes para realización de gammagrafía tiroidea.
En cuanto a las patologías detectadas en las gammagrafías tiroideas 151/183 (82,5%) corresponden a bocio (34% difuso,60% multinodular, 7% uninodular), 15/183 (8%) a nódulos (33% hipercaptantes, 20% hipocaptantes y 47% autónomos) y casos particulares de tiroiditis 6/183(3%), adenoma tóxico 1/183(0,5%), tiroides ectópica 1/183(0,5%), también se verificaron 7/183 (4%) tiroides bloqueadas iatrogénicamente por consumo de medicación y 3/183 (1,5%) tiroides de características fisiológicas conservadas, los cuales se observan en el Figura 5.
DISCUSIÓN
Según el Consenso de la Sociedad Chilena de Endocrinología sobre el “Estudio y manejo de nódulos tiroideos por médicos no especialistas”, deberá solicitarse gammagrafía de tiroides con 99mTc (tecnecio, en forma de pertecnetato de sodio) cada vez que un paciente portador de nódulo tiroideo > de 1 cm tenga una TSH bajo el rango normal. Si el nódulo es funcionante, el riesgo de malignidad es muy bajo y por lo tanto no requiere de PAAF salvo que ecográficamente sea de alta sospecha de malignidad 10,20, es así que el 8% de los pacientes participantes de este proyecto presentaron necesidad de realización de PAAF.
Concentraciones bajas o muy bajas de TSH pueden sugerir la presencia de nódulos autónomo, por lo que la realización de una gammagrafía tiroidea comparada directamente con las imágenes del ultrasonido es de utilidad para determinar la funcionalidad de cada nódulo21, es así que de los 15 pacientes con nódulos funcionales detectados en este estudio, 7/15 (47%) resultaron con la determinación de un nódulo autónomo.
Los resultados obtenidos coinciden en cierta medida con la bibliografía referente al tema, en cuanto a la mayor proporción de pacientes de sexo femenino con enfermedades nodulares tiroideas que asistieron al IICS/UNA, 163/183 (89%), sin embargo la alta frecuencia de bocio entre los pacientes que participaron de este estudio 151/183 (82%), en comparación a otros estudios realizados en la región como el de Bustillo E. et al en Cuba ha encontrado solo 13,3 % de pacientes con esta enfermedad (12.
En este estudio no se diagnosticaron casos de cáncer diferenciado de tiroides, en relación a un estudio similar en cuanto a tamaño de muestra en donde el diagnóstico final de malignidad se alcanzó en 35 casos (31,2%) y 77 casos (68,8%) tenían lesiones benignas y en donde se demostraron que la edad más joven de los pacientes, el tamaño de nódulo más pequeño, el nódulo hipoecoico y la presencia de calcificaciones son factores de riesgo estadísticamente significativos de malignidad 22.
Los nódulos fríos o hipofuncionales son malignos en 5-35% de los casos. A menudo se correlacionan con las imágenes de ecografía para la realización de la biopsia. La gammagrafía tiroidea es útil para evaluar otros trastornos como disgenesia tiroidea, incluido el tejido tiroideo ectópico, que en este estudio se observó solo en 1/183(0,5%) (23,24.
CONCLUSIÓN
El trabajo de investigación realizado comprobó que un mayoritario porcentaje de participantes de sexo femenino (89%), con enfermedades tiroideas asistieron al IICS/UNA, y con edades comprendidas entre 30 y 70 años.
La frecuencia de bocio entre los pacientes que participaron de este estudio fue de 151/183 (82%). El 8 % de la población estudiada presentaron nódulos tiroideos, en sus diferentes manifestaciones como los autónomos, hipercaptantes e hipocaptantes, y en menor número se observaron casos de tiroiditis sub-aguda, bloqueo iatrogénico de la glándula tiroidea y un caso de adenoma tóxico.
Estos pacientes provenían en su mayoría de hospitales de referencia del departamento Central como lo son el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNA 80/183 (44%), el Hospital Nacional de Itauguá, Hospital de Policía Rigoberto Caballero, Centro Materno Infantil de Capiatá y Hospital San Pablo, cuyas ubicaciones coinciden con la localización geográfica de los domicilios de los pacientes, quienes provenían principalmente del departamento Central118/183 (64%), no obstante también participaron del trabajo de investigación pacientes provenientes de otros departamentos como el de Caaguazú, Paraguarí, Cordillera y San Pedro.
Finalmente, este trabajo buscó utilizar las técnicas de diagnóstico por imágenes de medicina nuclear para la comprensión de la fisiopatología y el manejo de los trastornos de la tiroides, de tal manera a orientar a las políticas de salud pública hacia un fortalecimiento de la lucha contra estas enfermedades. El apoyo recibido en el marco del proyecto PINV 15-473 sirvió para la compra de equipos y dispositivos de protección radiológica, asistencia a pacientes menos favorecidos de la salud pública y difusión de las actividades y resultados parciales de la investigación en eventos científicos nacionales e internacionales.
