INTRODUCCIÓN

Las aplicaciones de tecnologías disruptivas en la telemedicina basadas en tecnologías de la información y comunicación (TIC) facilita la reducción de las brechas de servicios especializados en las comunidades remotas. La evidencia de como una plataforma de telemedicina desarrollada con tecnología de la nube podría fortalecer un sistema sanitario basado en datos reales es aun limitada ^1,2.

Con las tecnologías disruptivas en telemedicina ² se pretende reducir la brecha de equidad y accesibilidad a tecnologías diagnósticas aplicadas a la medicina especializada ³, sin descuidar la efectividad y utilidad de las tecnologías involucradas. Con esta premisa puede considerarse a las aplicaciones en telemedicina como muy promisoria para reducir la brecha de la atención sanitaria especializada de poblaciones remotas. En dicho sentido, las disrupciones tecnológicas a través de las TICs ofrecen grandes potencialidades para mejorar la cobertura de los servicios diagnósticos e intercambiar con mayor efectividad informaciones clínicas con los hospitales remotos ⁴.

A fin de investigar la utilidad que ofrece las aplicaciones de tecnologías disruptivas en telemedicina para reducir la brecha de la atención sanitaria de poblaciones remotas del Paraguay, la Unidad de Telemedicina del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) en colaboración con el Dpto. de Ingeniería Biomédica e Imágenes del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Asunción (IICS-UNA) y la Universidad del País Vasco (UPV/EHU) han evaluado los resultados de la red de telemedicina implementado desde el año 2014 hasta el 2019 en los principales hospitales de la salud pública. Esta evidencia servirá para la toma de decisión sobre la utilidad de esta herramienta de la TIC para mitigar la brecha y accesibilidad de diagnósticos y consultas a distancia con especialistas para las poblaciones remotas y dispersas del Paraguay.

METODOLOGÍA

Población: Este estudio de diseño observacional y descriptivo incluyó a 540.397 pacientes, con solicitud médica para estudios de diagnóstico por imágenes (tomografía y ecografía) y señales eléctricas biológicas (ECG y EEG), que concurrieron en el periodo de enero del 2014 a septiembre del 2019 en los 67 hospitales regionales, distritales, especializados y centros de salud de las regiones sanitarias del MSPBS. Los datos de los pacientes fueron consignados en una ficha electrónica. Las imágenes captadas, procesadas y trasmitidas de las áreas de tomografía, ecografía, electrocardiografía y electroencefalografía fueron remitidas al médico especialista vía internet a través de la nube de telemedicina. El muestreo fue no probabilístico de conveniencia. Para asegurar la confidencialidad de la información así como su integridad y consistencia, en la red de telemedicina se han utilizado mecanismos como acceso controlado al sistema (usuario/contraseña), consultas priorizadas por tipo de usuario (secretaría, técnico, médico ó administrador del sistema), bases de datos codificadas, comunicación codificada tipo secure sockets layer SSL y llaves de codificación para la manipulación y modificación de la información, utilizándose un protocolo de encriptación que provee comunicación segura.

Equipamiento y software utilizados: Las imágenes se obtuvieron a través de diversos dispositivos médicos. En el caso del ecógrafo se utilizó una tarjeta de captura para acceder a la señal de video análogo y luego ser transferido a la computadora mediante la conexión de un cable de S-Video. Con el tomógrafo se utilizó una computadora exclusiva donde se descargan las imágenes digitales en formato DICOM para luego procesarla y almacenarla a través de un software propietario. Con el electrocardiógrafo y electroencefalógrafo se dispuso de una conexión RS-232, y a través del puerto COM se interactuó con el ordenador mediante un software de aplicación que facilita la captura de la información con la posterior generación de gráficos en formato jpg. La aplicación Web alojada en la nube de telemedicina fue utilizada por los especialistas en imagenología médica, electrocardiografía y electroencefalografía para simplificar el proceso de incorporación de las imágenes obtenidas por los respectivos equipos periféricos de diagnóstico a la base de datos de la ficha electrónica del paciente. La tecnología digital utilizada para la transmisión de las imágenes en este estudio se denomina “store & forward”, en la que una vez obtenidas las imágenes se ejecutó el módulo de ficha electrónica del paciente (aplicación standalone o Web). El “especialista remoto” (profesional médico especialista en imagenología, ecografía, cardiología y neurología) al ingresar al sistema de diagnóstico visualiza los datos clínicos de los pacientes y las imágenes anexas para su diagnóstico. Inmediatamente luego de ser realizado el diagnóstico por el especialista, el informe está disponible en la nube de telemedicina para su impresión y entrega al paciente y/ó para su remisión por mail al médico tratante según como sea solicitado.

RESULTADOS

Durante el estudio se realizaron 540.397 diagnósticos a distancia distribuidos en 67 hospitales regionales, distritales, especializados y centros de salud a través de la red de telemedicina de la Dirección de Telemedicina del MSPBS, estos representaron el total de casos con diagnóstico remoto e historias clínicas ajustadas al propósito de la investigación. La distribución del tipo y cantidad de estudios realizados puede observarse en la Figura 1.

La mayor cantidad de diagnósticos realizados correspondieron a ECG y se analizaron e informaron en forma remota 350.313 trazados que en su mayor parte fueron chequeos médicos rutinarios. Los pacientes diagnosticados por Tele-ECG en los 61 hospitales del interior del país fueron 82% adultos y 18% a niños/adolescentes. La edad media de los pacientes fue de 49 años.

En cuanto a los estudios en niños/adolescentes, el 50% fueron niñas y el 50% varones. En relación a la distribución etaria, el 56% correspondió al grupo etario de 12-18 años y el 35% al grupo 6-11 años. Los resultados de los diagnósticos de ECG en niños/adolescentes fueron 80% normales y 20% alterados. Entre los estudios alterados, los más frecuentes fueron bradicardia sinusal (11%), taquicardia sinusal (4%), arritmias no especificadas (3,5%), bloqueo de rama derecha (2%), hipertrofia ventricular izquierda (1,5%), bloqueo de rama izquierda (1%), trastorno de repolarización ventricular (TRV) (1%) y fibrilación auricular (0,5%). La distribución del tipo y cantidad de diagnósticos de ECG con resultado alterado realizados en niños/adolescentes puede observarse en la Figura 2.

Con relación a los estudios en adultos, el 67% fueron mujeres y el 33% hombres. En cuanto a la distribución etaria, las principales representaciones corresponden al grupo etario mayor a 60 años (30%) y al grupo 50-59 años (19%). Los resultados de los diagnósticos de ECG en adultos fueron 48% normales y 52% alterados. Entre los estudios alterados, los más frecuentes fueron bradicardia sinusal (12,5%), bloqueo de rama derecha (5,8%), hipertrofia ventricular izquierda (5,0%), trastorno de repolarización ventricular (TRV) (5,0%), taquicardia sinusal (4,0%), isquemia (2%), fibrilación auricular (1%), bloqueo de rama izquierda (1%) y arritmias no especificadas (0,8%). Dentro de los factores de riesgo cardiovascular sobresalen la asociación de hipertensión y obesidad en un 42%, hipertensión y diabetes 21%, hipertensión y dislipidemia 17%, y la hipertensión arterial como factor único en un 30%. La distribución del tipo y cantidad de diagnósticos de ECG con resultado alterado realizados en adultos puede observarse en la Figura 3.

Referente a los estudios de tomografía, se realizaron en total 179.274 diagnósticos remotos en 12 hospitales del interior del país dotados con dicho servicio. Los estudios más frecuentes fueron de cráneo (52,6 %) como consecuencia de accidentes de tránsito (motocicletas) y enfermedades cerebrovasculares, tórax (14,5%), Uro-TAC (5,2%), abdomen (5,0%), columna (3,7%), abdomen-pelvis (3,6%) y SPN (3,3%). La distribución por tipo y cantidad de estudios tomográficos realizados puede observarse en la Figura 4. En cuanto a los estudios de cráneo, se ha determinado que el 44% fueron hallazgos tomográficos normales, mientras que el 56% fueron hallazgos patológicos de diferente etiología y clasificados de la siguiente manera: hallazgos varios relacionados a traumatismos craneanos en un 22% del total, hallazgos relacionados a enfermedad cerebrovascular de causa isquémica un 16%, hallazgos relacionados a enfermedad cerebrovascular hemorrágica de diversa etiología un 9%, hallazgos relacionados a lesiones ocupantes de espacio de diferente etiología un 3% y hallazgos correspondientes a otras causas el 6%. Esto revela que entre los estudios con hallazgos patológicos significativos, la mayor parte corresponden a lesiones relacionadas a traumas craneanos seguidos por patologías cerebrovasculares.

Los 10.791 estudios de electroencefalografía (EEG) fueron realizados en 19 centros de Tele-EEG distribuidos por todo el país. La distribución de los estudios realizados en los 19 hospitales comunitarios del país se observa en la Figura 5.

Los pacientes sometidos al estudio fueron el 50% mujeres y el 50% hombres con diferentes causalidades, siendo los motivos más comunes crisis epiléptica (43,5%), cefalea (22,4%), crisis convulsiva (8,4%), control (5,7%), trastorno de atención en niños (aprendizaje) (4,9%), pérdida de conocimiento (4,2%), traumatismo craneoencefálico (3,3%), muerte cerebral (1,3%) y antecedentes de convulsión (0,9%). Los resultados de los diagnósticos de EEG fueron 61% normales, 22% patológicos y 8% inespecíficos. La distribución por tipo y cantidad de estudios electroencefalográficos realizados puede observarse en la Figura 6.

Por último y como sugerencia de los especialistas neurólogos, sería importante solicitar el estudio de EEG en los pacientes con traumatismo de cráneo, ya que dependiendo por supuesto de la gravedad, podría inducir crisis epilépticas y hasta epilepsia secundaria, además cualquier signo de un hallazgo focal podría ser el desencadenante para profundizar la investigación a través de un estudio neuroradiológico por ejemplo.

Figura 6: Tipo y cantidad de estudios electroencefalográficos realizados de diciembre 2015 a setiembre del 2019 por el sistema de telediagnóstico (n=10.791)  

Los 19 estudios de ecografía correspondieron a controles prenatales del área de ginecoobstetricia.

DISCUSIÓN

Con los resultados de esta investigación se evidencian la factibilidad del fortalecimiento de la cobertura universal con tecnologías diagnósticas en los servicios de salud pública utilizando aplicaciones de tecnologías disruptivas en el ecosistema de telemedicina. Además se pueden combinar a través de un ensayo holístico los datos de salud con las tecnologías disruptivas de telemedicina para lograr un sistema de salud digital (e-Health) efectivo y de impacto. Con esto se lograría consecuentemente un intercambio efectivo de datos y evidencias de la vida real (real world data) entre todos los actores intervinientes en la salud conducentes a una sociedad más sana. En esta investigación se ha analizado la utilidad de aplicaciones de tecnologías disruptivas en telemedicina para la cobertura universal en cuatro áreas de servicios diagnósticos, y que está demostrado ampliamente su beneficio y utilidad como un instrumento para reducir la inequidad y falta de accesibilidad a diagnósticos especializados en todas las regiones sanitarias del país, que es importante para los servicios sanitarios básicos en países en vías de desarrollo como el Paraguay ^5-6. Las aplicaciones de tecnologías disruptivas en telemedicina son además ventajosas para el mapeo o tamizaje de patologías de interés epidemiológico ^2,5-6 para una adecuada toma de decisión en la salud pública y asignación racional de recursos. Sin embargo, la incorporación de nuevas tecnologías como la telemedicina implica un cambio de cultura en los procedimientos rutinarios del servicio médico, debido al cambio en la forma de registro, captación, transmisión y procesamiento de la información (imágenes y datos) desde el punto de vista científico, legal y ético ^5-7.

Por otro lado es importante mencionar que en Paraguay se cuenta con una ley de Telesalud y a nivel internacional existen regulaciones y algunos algoritmos de representación y transferencia de información que utilizan estándares de comunicación tales como el DICOM ⁸. Aunque gran parte de las experiencias realizadas con la telemedicina en países menos desarrollados son muy promisorias ⁹, son limitadas las evidencias que avalen la idoneidad y capacidad de dicha tecnología para solucionar problemas concretos del sistema de salud ¹⁰. En dicho sentido y acorde a una revisión sistemática de la literatura realizada se ha determinado que la evidencia encontrada es aún insuficiente para asegurar que esta herramienta sea más costo-efectiva respecto al diagnóstico “cara a cara”. En la mayoría de los artículos analizados se necesitan metodologías más rigurosas y que incluyan en el análisis los costos totales de la implementación del sistema de telemedicina versus los costos sociales del traslado de los pacientes a lugares donde existe el método de diagnóstico “cara a cara” o de instalar en el punto remoto los recursos necesarios para hacer los estudios presenciales (^11-38). El servicio de telemedicina del MSPBS presenta múltiples ventajas tales como la disminución de los tiempos de atención del paciente, diagnósticos más rápidos, mejora de la calidad del servicio con procedimientos padronizados, atención continuada para el diagnóstico remoto, posibilidad de interconsulta y envío del diagnóstico por internet al médico tratante ^5-6,39.

Finalmente, con los resultados de esta investigación se evidencia que la telemedicina basada en tecnologías disruptivas como la inteligencia artificial o machine learning puede satisfacer la demanda de innovación permanente del ecosistema de salud para hacerlo más saludable y sostenible a la sociedad, además puede mejorar significativamente la cobertura universal de los servicios diagnósticos y programas de salud, maximizando el tiempo del profesional y su productividad, aumentando el acceso y la equidad, y disminuyendo los costos. Sin embargo antes de implementarlo sistemáticamente se deberá realizar una contextualización con el perfil epidemiológico regional y determinar los costos para su implementación y sostenibilidad acorde a las tecnologías y metodologías vigentes.